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Table des matières

Item 66 - Trouble du comportement de l'adolescent

Points clefs

  • TDAH, TC et TOP ont comme points communs en général l’hyperactivité et les troubles du comportement.
  • Etiologies et évolutions différentes.
  • Attention aux diagnostics différentiels.
  • Bilan pré-thérapeutique et suivi indispensables.
  • Prise en charge multimodale.

1 Replacer les choses dans le contexte, pour mieux comprendre…

1.1 Quid de l’adolescence “normale” ? Caractéristiques comportementales et psychosociales

L’adolescence normale est définie en premier lieu sur des critères endocriniens : l’apparition de la puberté et des caractères sexuels secondaires. A savoir, pour rappel : 10-11 ans chez les filles, et 12-13 ans pour les garçons. Mais c’est aussi une période de changement dans la vie psychique et sociale des enfants, changements cognitifs et affectifs pour un processus d’ « adultification » :

  • processus d’autonomisation : exploration, expérimentations ;
  • processus d’intégration des changements corporels, des pulsions sexuelles ;
  • processus de séparation d’avec les repères identitaires de l’enfance pour une individuation propre : mise à distance de ses parents, intérêt grandissant pour ses pairs et création de nouveaux liens amicaux forts, intégration dans un groupe et partage des valeurs groupales communes, importance de l’influence du groupe et recherche d’identification sur d’autres personnes de son âge ou adultes autre que ses parents.
Pour en savoir plus : la « crise » de l’adolescence …

Certaines « crises adolescentes » ne sont pas bruyantes, les problèmes de comportement des adolescents découlent de l’immaturité et la maturation adolescente. Cette crise représente un danger potentiel (première cause de mortalité à l’adolescence : les accidents de la route) mais n’est pas pathologique en soi : aux parents de bien poser leurs limites et leur cadre éducatif tout en permettant ces explorations parfois dangereuses nécessaires au processus de développement. Les conduites « problématiques » à l’adolescence s’inscrivent donc pour la plupart dans le processus de développement normal, et se résument à des passages à l’acte dans un continuum entre normal et pathologique ; leur évolution va dépendre surtout du processus de socialisation, de l’influence du groupe dans lequel se trouve l’adolescent. Isolément ou intermittentes la plupart du temps, elles n’ont de valeur pathologique que si elles sont répétées et graves. Ainsi, certaines conduites problématiques, et passages à l’actes graves et répétés vont rentrer dans le cadre des « troubles du comportement », et être des symptômes de troubles dits « externalisés » : TOP, TC, TDA/H … ou la dépression externalisée (fréquente à l’adolescence).

1.2 Qu’entendre par “trouble du comportement”

La notion de trouble en médecine psychiatrique renvoie à l’idée d’un écart d’avec une norme de santé de la population, écart qui n’est plus un retard mais une anomalie constituée responsable d’un handicap et de conséquences négatives dans le fonctionnement social, scolaire, familial de l’enfant/ l’adolescent. Souvent la maladie survient à l’extrême d’un continuum normal-pathologique, il peut donc être compliqué de distinguer les limites et de faire un diagnostic. Le TDA/H est considéré comme un trouble neurodéveloppemental, tandis que le TOP et le TC sont considérés comme des troubles du contrôle de soi et de la régulation de ses impulsions et de ses conduites dans une société organisée autours de règles et de lois qui régissent le respect à porter aux autres.

1.3 Petit détour par les classifications des troubles du comportement

Il existe au moins 3 classifications des maladies auxquelles se réfèrent les psychiatres et pédopsychiatres : la classification de l’OMS (Classification Internationale des Maladies, CIM), celle des USA (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, DSM), et la française (Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant et de l’Adolescent, CFTMEA). La CIM et le DSM sont les plus utilisées.

La CIM-10, version la plus récente de la classification de l’OMS, regroupe en une seule et même catégorie intitulée « trouble du comportement et trouble émotionnels apparaissant durant enfance et adolescence » les troubles hyperkinétiques, les troubles des conduites et notamment le TOP, mais aussi les troubles émotionnels –troubles anxieux-, la rivalité pathologique dans la fratire, le mutisme, les troubles de l’attachement, les TICs, l’énurésie etc…. Le DSM-5, propose 2 catégories distinctes : une première « Troubles neuro-développementaux » qui comprend les troubles d’attention et d’hyperactivité, et une seconde « Trouble de l’impulsion et des conduites » qui comprend le trouble oppositionnel avec provocation, le trouble des conduites, le trouble explosif intermittent, la personnalité antisociale, la pyromanie, la kleptomanie.

2 Contexte épidémiologique des troubles du comportement

Pour plus de simplicité, nous n’allons volontairement pas développer ici la pyromanie, la kleptomanie, l’addiction aux jeux, le mutisme, les troubles de l’attachement, les Tics avec le syndrome de Gilles de la Tourette, ou encore les troubles de l’humeur à l’adolescence. Nous aborderons uniquement 3 troubles : le Trouble Déficit d’Attention avec/sans Hyperactivité (TDA/H), le Trouble Opposition et Provocation (TOP) et le Trouble des Conduites (TC). Ces 3 troubles comportent différentes dimensions cliniques, certaines se retrouvent d’un trouble à l’autre : hyperactivité, impulsivité, problèmes d’attention et de fonctions exécutives, opposition, agressivité physique, comportement anti-social, anxiété, mauvaise régulation émotionnelle, dépression, mésestime de soi, traits de personnalité narcissique, système d’attachement désorganisé ou insécure, manque d’empathie, absence de sens moral, manque d’affectivité, impassibilité, manque de sentiment de culpabilité, manque de théorie de l’esprit… Après ce premier chapitre sur l’épidémiologie de ces troubles, nous verrons de plus près la sémiologie de chacun.

2.1 Le trouble oppositionnel avec provocation TOP

Prévalence de 1 à 11% chez les adolescents, avec là encore une nette prédominence masculine ( 1,4 garçons > 1 fille). Le trouble apparaît en général pendant l' enfance, au moment de l’entrée à l’école.

Les adolescents présentant ce trouble ont souvent en co-morbidité un TDAH, ou un abus de substance toxiques. Le TOP précède l’apparition du Trouble des Conduites pour ceux qui vont le développer.

Facteurs de risques :

  • histoire de vie marquée par la succession de figures parentales et de ruptures;
  • famille où il est constatée de la négligence, ou des règles éducatives inconsistantes et ambivalentes, ou au contraire trop rigoureuses et rigides;
  • tempérament très réactif, intolérant à la frustration

2.2 Le trouble hyperkynétique ou TDA/H

Prévalence de 3 à 7% (moyenne de 5%) des enfants et adolescents d’âge scolaire, avec une prédominance masculine ( 2 à 4 garçons pour 1 fille). Le trouble débute parfois à l’âge de la marche mais doit être diagnostiqué plus tard car l’agitation psychomotrice est très fréquente à cet âge. Le trouble peut être diagnostiqué tardivement selon son environnement, selon les autres troubles comorbides qui motivent la demande, et selon ses propres capacités de compensation. Les filles sont plus sujettes à la forme clinique sans hyperactivité, avec l’inattention prédominante.

Comorbidités : sont souvent retrouvées, chez à peut-près 80 % des patients atteint de TDA/H :

  • troubles des apprentissages (50 à 80%),
  • trouble anxieux (33%),
  • trouble thymique –épisode dépressif, dysrégulation émotionnelle-,
  • trouble oppositionnel avec provocation (50% des formes mixtes de TDAH) ou trouble des conduites (25% des formes mixtes),
  • Tics, syndrôme de Gilles de la Tourette,
  • addictions chez les ados et adultes TDAH,
  • TOC

Les facteurs de risques : - la naissance prématurée avec un petit poids de naissance (<1,5 kg) multiplie le risque par 2 à 3 ; - fumer pendant la grossesse ; - consommation d’alcool pendant la grossesse ; - trajectoires de vie difficiles pendant la petite enfance : abus, négligence éducative et affective, maltraitance, placement en foyer, …

2.3 Le trouble des conduites TC

Prévalence de 1 à 10 %, avec une nette prédominance masculine (3-4 garçons pour 1 fille). Le trouble apparaît pendant l’enfance, possible dès l’entrée en maternelle il se révelle progressivement entre la moyenne enfance mais surtout au milieu de l’adolescence, avant l’âge de 16 ans. Les enfants débutent un TC très souvent en présentant les symptômes d’un TOP.

Comorbidités possibles : TDAH et TOP sont souvent retrouvées comme co-morbidités et sont prédictifs d’un mauvais pronostic, mais on peut également retrouver comme comorbidités un trouble des apprentissages (de la lecture par exemple), un trouble anxieux, un trouble de l’humeur bipolaire, un épisode dépressif, un abus ou une dépendance à des substances. Lorsque le TC est associé à un épisode dépressif il est appelé “Trouble mixte des conduites et des émotions”.

Facteurs de risque :

  • enfant au tempérament difficile, peu contrôlable, peu docile, distractible, pas persévérant, impatient, aux réactions émotionnelles fortes, pessimiste, solitaire ;
  • capacités intellectuelles verbales plus faibles que la moyenne (mauvaise compréhension, faible niveau lexical, faible fluence verbale, difficultés dans le langage écrit) ;
  • famille rejettante, négligeante, aux règles éducatives trop changeantes et inconsistantes, ou alors à l’inverse trop rigides et sévères, parents isolés ;
  • histoire de vie marquée par des placements répétitifs dans des institutions ou famille d’accueil ;
  • parents ayant des difficultés dans leurs relations avec leurs pairs; antécédents de personnalité anti-sociale, addiction, criminalité etc…
  • environnementaux : rejet des autres, voisinage violent, copinage avec d’autres adolescents délinquants.

3 Sémiologie des troubles du comportement

3.1 L’hyperactivité

Parole de parents : « il est bougeon, comme une pile électrique, monté sur ressort, il ne s’arrête jamais, même assis, c’est épuisant ». L’activité est excessive, désordonnée, mal contrôlée, peu productive ni efficace, ne correspondant pas à ce qui est normalement attendu pour son âge, ni à ce qui est demandé la plupart du temps. L’adolescent ne parvient que très mal à aller au bout de ses activités. Il ne parvient pas à rester assis, se lève souvent, sans que cela lui ai été demandé ou que cela soit approprié, court beaucoup, partout, ou grimpe souvent. Il se sent agité intérieurement, et cette agitation est rapportée toutes les personnes qui le côtoient. Il a également le sommeil agité très souvent.

Chez l’adolescent hyperactif on retrouve (critères CIM 10 et DSM) :

  • agitation motrice permanente : bouge mains, pieds, jambes, tête, se tortille sur sa chaise ;
  • incapacité à rester en place ;
  • bruyant dans ses activités, maladroit, brutal ;
  • prise de risques sans notion du danger.

3.2 L’impulsivité

Parole de parents : « il ne tourne jamais sept fois sa langue dans sa bouche, même pas une fois ! ». L’impulsivité se rapporte à faire ou dire directement quelque chose de façon impérieuse, sans pouvoir différer, et sans anticiper au préalable les conséquences négatives ou positives. L’impulsivité comprend le manque de planification mentale, la prise de décision trop rapide, et la prise de risque en conséquence : l’enfant n’est pas capable de préméditation, ni d’inhiber sa réponse automatique, il est dans l’urgence, il a un besoin impérieux qu’il ne peut pas ou très peu contrôler.

Chez l’adolescent impulsif on retrouve (critères CIM 10 et DSM) :

  • précipitation pour répondre sans attendre la fin de la question ;
  • incapacité en groupe à attendre son tour, à rester dans la file ;
  • coupe la parole, interrompt souvent les autres, impose sa présence ;
  • logorrhée, ne tenant pas compte du contexte ou des gens, s’adapte mal à ses interlocuteurs ;
  • prise de risques.

3.3 L’inattention

Parole de parents : « il est tellement lent que je fais à sa place pour l’aider et aller plus vite, sinon il ne termine jamais, il est trop tête en l’air, il se laisse distraire, il ne sait absolument pas s’organiser ». L’adolescent inattentif est incapable de persévérance car il ne parvient pas à soutenir son attention, il est trop souvent distrait par d’autres stimuli sensoriels extérieurs qu’il n’arrive pas à inhiber (visuel, auditif…). Il est victime de cette incapacité.

Chez l’adolescent inattentif, en dehors de toute opposition ni incompréhension de ce qui lui est demandé (critères CIM 10 et DSM) :

  • Incapacité à faire attention aux détails, fait des fautes d’étourderie dans ses devoirs ou ses activités de loisirs (oubli un mot, une lettre …) ;
  • Incapacité à soutenir son attention et s’arrête vite dans ses activités pour passer à une autre, pas de persévération ;
  • difficultés à écouter, retenir, et faire ce qu’on lui dit, d’autant plus s’il reçoit plusieurs informations / consignes / demandes d’un coup ;
  • refus de se conformer aux consignes qui lui sont demandées, et aux directives telles que finir ses devoirs, participer aux corvées, remplir ses obligations ;
  • difficultés d’organisation ;
  • évitement des tâches/jeux demandant un effort mental soutenu ;
  • oubli ou perte de ses jouets, habits, objets nécessaires à son travail ;
  • distractibilité par des stimuli externes, rêverie, « dans la lune » ;
  • oublis fréquents même pendant ses activités quotidiennes.

3.4 L'opposition - provocation

Parole de parents : « il passe son temps à refuser, c’est incessant, il n’est jamais content, jamais d’accord ». Il s’agit là d’un trouble apparenté au trouble des conduites. De façon similaire et générale, l’adolescent va également bafouer les règles et normes sociales, et/ou les droits fondamentaux des autres. Il ne va pas, ou très peu, présenter de comportements relatifs à l’agression d’autrui, tels que bagarres, cruauté, attaque physique ou psychologique de l’autre ou de ses biens, délibérément. S’il présente ces symptômes, alors il ne s’agit plus d’un TOP mais d’un authentique trouble des conduites.

Chez l’adolescent opposant et provocateur on retrouve (critères CIM 10 et DSM) :

  • émotions colériques, irritabilité de l’humeur : perte du contrôle de soi, accès de colère, susceptibilité, facilement contrarié ;
  • caractère vindicatif, rapports hostiles avec les autres et envie de vengeance : souvent fâché, rancunier, méchant, vindicatif envers autrui ;
  • opposition, défiance systématique de l’autorité : discute souvent l’autorité de l’adulte, s’oppose souvent et volontairement aux consignes, fait exactement le contraire pour contrarier la demande de l’autre, accuse les autres au lieu de se responsabiliser.

3.5 Conduites anti-sociales

Parole de parents : «Il nous épuise mais lui on dirait que rien ne l’atteint. Je crois qu’il se rend compte de ce que ça nous fait, il a cassé cet objet pour me faire du mal, vraiment ! Il le savait. Et alors quand la police nous a appelé pour nous dire qu’il est en garde à vue, là vraiment c’était le pompon ». C’est l’idée que les normes et règles sociales sont bafouées, et/ou les droits fondamentaux des autres (avec agression physique). Les enfants et adolescents présentant ce trouble ont un manque d’empathie envers l’autre ; ils ne sont pas victime de ces troubles, ils les provoquent sciemment. Ces personnes peuvent présenter une hyperactivité et une perturbation émotionnelle, qui est à explorer et évaluer.

Chez l’adolescent qui présente un trouble des conduites on retrouve (critères CIM 10 et DSM) :

  • agression des gens/des animaux : fait souffrir psychologiquement ou physiquement, intimide, malmène, menace, brutalise, tyrannise, fait du chantage, blesse, moleste, violente, se bagarre, agresse, a participé à des passages à tabac, a déjà utilisé une arme sur d’autre, a pu être cruel physiquement sur des personnes ou des animaux, a pu forcer une personne à avoir une relation sexuelle avec lui, a pu voler à la tire ou commettre des vols à main armée ou braqué des gens ;
  • destruction des biens des autres : a déjà mis le feu ou détruit/cassé/déchiré des affaires d’autres personnes, provoque sciemment des dégâts matériels ;
  • attitude fourbe, sournoise, essaie de charmer, vole et ment : ne tient pas ses promesses, ment pour obtenir les faveurs des autres ou esquiver des obligations, a déjà fait des cambriolages ou est déjà rentré par effraction dans une maison/une voiture/immeuble, a déjà fait des contres - façons ou volé à l’étalage sans se confronter à sa/ses victime(s), ou monté des escroqueries ;
  • violation de la loi, non respecte de l’autorité ni les règles : de façon délibérée il va agir à l’opposé des autres pour les contrarier, discute souvent l’autorité de l’adulte, les consignes, ce qui lui est demandé, il va souvent s’opposer et/ou désobéir, dès avant 13 ans il veille tard le soir, dehors, volontairement contre l’interdiction de ses parents, fugue du foyer familial ou de son foyer de placement, fait souvent l’école buissonnière malgré l’obligation scolaire ;
  • accès de colère très intenses et fréquent, qu’il soit en situation de frustration ou pas, susceptible ou souvent contrarié, fâché, rancunier ; souvent méchant ou vindicatif ;
  • irresponsabilité, accuse les autres d’être responsable de ses propres fautes et mésactions ;
  • manque de remords, de culpabilité et d’empathie ; il a une mauvaise reconnaissance des émotions chez les autres (comme la colère ou la tristesse) ; il présente une certaine froideur ; il a tendance à tout ramener à soi et présente des traits de personnalité narcissique ;

4 Faire le diagnostic d’un trouble du comportement

Attention, le diagnostic se fait sur des critères cliniques, les tests psychométriques et la passation d’échelles ne sont que des apports complémentaires, mais ne font pas le diagnostic. L'élément de durée des troubles prolongés (> 6 mois) est aussi déterminant. Il ne s'agit pas de problèmes adaptatifs qui sont plus brefs.

4.1 A propos du TDA/H ou Trouble Hyperkinétique

Pour poser le diagnostic de perturbation de l’activité et de l’attention, TDA/H (Trouble Déficit de l’Attention avec ou sans Hyperactivité) ou Trouble Hyperkinétique, il faut (critères CIM 10 et DSM) :

  1. Une sémiologie telle que décrite précédemment, regroupant les 3 syndromes : inattention + impulsivité + hyperactivité. A savoir que l’adolescent atteint de TDA/H présente également souvent une certaine excitabilité en groupe, une tendance à l’irritabilité et à la labilité émotionnelle, du fait d’une difficulté à contrôler ses émotions, une intolérance à la frustration, une difficulté à respecter les règles et les consignes familiales/professorales/amicales. Les difficultés d’interaction sociale et les conflits sont très fréquents de fait.
  2. Un début précoce : le trouble commence en général assez précocement, dès l’âge de la marche et des premiers apprentissages, même s’il se dépiste parfois tardivement. La CIM 10 impose pour le diagnostic que le trouble ai commencé avant l’âge de 7 ans, tandis que le DSM 5 avant l’âge de 12 ans.
  3. Les symptômes ne correspondent pas au développement normal, ils sont persistant dans le temps (durée d’au moins 6 mois), envahissant (présent dans au moins 2 domaines de la vie de l’enfant -il faut donc explorer le comportement à la maison, à l’école, avec la famille élargie, pendant les activités extra scolaires etc…-), et ils altèrent le fonctionnement social, scolaire et familial de l’enfant et engendrent une souffrance.
Pour en savoir plus : il y a différentes formes cliniques de TDA/H
  1. Forme où le trouble attentionnel prédomine : inattention + impulsivité > hyperactivité.
  2. Forme où l’hyperactivité et l’impulsivité prédominent : hyperactivité + impulsivité > inattention.
  3. Forme mixte, où les trois syndromes sont retrouvés à degré égaux : inattention + impulsivité + hyperactivité.

4.2 A propos du Trouble Oppositionnel avec Provocation TOP

Pour poser le diagnostic de TOP il faut (critères CIM 10 et DSM) :

  1. Une sémiologie telle que décrite précédemment : comportement défiant + humeur irritable + caractère vindicatif. Sémiologie qui doit être constatée en dehors des relations dans la fratrie.
  2. Une évolution depuis plus de 6 mois.

Il y a deux formes cliniques de TOP : avant ou après 10 ans.

4.3 A propos du Trouble des Conduites TC

Pour poser le diagnostic de TC il faut (critères CIM 10 et DSM) :

  1. Une sémiologie telle que décrite précédemment, avec l’idée première que l’enfant est partie prenante et non victime de son comportement : agression envers les gens/les animaux + destruction de biens + vols/mensonges/arnaques + violation sérieuse des règles familiales/sociales/de la loi ;
  2. Une évolution de la symptomatologie depuis au moins 6 mois ;
  3. Des répercussions fonctionnelles à quantifier : légères (cause peu de mal à autrui et les perturbations sont très peu nombreuses), modérées (effet sur autrui entre léger et grave ET/OU nombre peu important de problèmes), ou sévères (nombreuses perturbation OU/ET dommages considérables avec blessures sérieuses sur ses victimes, vandalisme ou vols importants).
Pour en savoir plus : les différentes formes cliniques de TC
  • Avant ou après 10 ans ;
  • Circonscrit au milieu familial ou pas ;
  • Type mal socialisé : absence de relations amicales stables (est isolé, rejeté, impopulaire, incapable de garder des amitiés proches et réciproques durables);
  • Type bien socialisé : les troubles ne sont pas circonscrits qu’au milieu familial, mais il présente cependant des relations amicales durables avec ses pairs, dans les normes pour son âge.

4.4 Les diagnostics différentiels

La difficulté à poser le diagnostic réside dans le fait que les symptômes d’hyperactivité, d’inattention ou d’impulsivité sont retrouvés dans diverses pathologies médicales psychiatriques ou non psychiatriques :

  • causes pédopsychiatriques : les troubles des apprentissages (dysphasie, dyspraxie, dyslexie…), les troubles anxieux, le TDAH, le TOP ou le trouble des conduite, la dépression externalisée, le trouble de l’humeur bipolaire ou à l’adolescence un syndrome de dysrégulation émotionnelle, le trouble de la personnalité borderline, antisociale, histrionique. Mais aussi dans les Tics et le syndrome de Gilles de la Tourette, le TOC, le retard mental, ou chez les patients présentant un trouble du spectre autistique.
  • intoxications, ou phase de sevrage de substances toxiques.
  • causes iatrogènes : antidépresseurs, effet paradoxal des benzodiazépines, corticoïdes, hormones thyroïdiennes, neuroleptiques responsables d’akathisie…
  • causes neurologiques : maladie neurodégénérative, trauma crânien, épilepsies…
  • causes endocriniennes : hyperthyroïdie, syndrome de cushing, hypo/hyperglycémie chez un diabétique, décompensation acido-cétosique…

Points clefs de l’interrogatoire et de l’entretien :

  • âge de début du trouble, fonctionnement antérieur de l’enfant/l’adolescent ;
  • présence de symptômes autres que psychiatriques évocateurs d’autres pathologies, antécédents médicaux psychiatriques et non psychiatriques (otites ? bilans auditifs et visuels réalisés ?) ;
  • capacités et la qualité des interactions sociales ;
  • qualité des apprentissages scolaires ;
  • contexte actuel, fréquence des symptômes, sévérité ;
  • humeur de l’adolescent ;
  • respect ou non de l’autorité, dans la famille, ou avec d’autres adultes ;
  • atteinte et agressivité envers les autres.

Bilan para clinique d’orientation diagnostique :

  • biologique,
  • glycémie capillaire,
  • TA, pouls, température,
  • ECG,
  • imagerie IRM ou TDM cérébral,
  • EEG,
  • ORL (audiogramme…),
  • Opthalmologique,
  • Test psychométrique : QI, épreuves attentionnelles
  • Bilan orthophonique

5 Outils de dépistage et mesure de sévérité

Questionnaire de CONNERS avec la version pour les parents et la version pour les enseignants : à faire remplir par diverses adultes de l’environnement familial et scolaire de l’enfant ou l’adolescent concerné (3-17 ans), afin d’objectiver les symptômes rapportés, et de faire ressortir des dimensions particulières (impulsivité, inattention, hyperactivité…). Il permet également d’évaluer l’efficacité de la prise en charge. L’échelle d’ACHENBACH ou CBCL permet d’évaluer le fonctionnement global d’un sujet et ainsi de dépister et quantifier les troubles du comportement. Les parents la remplissent, elle cible les enfants et adolescents de 4-16 ans. Les tests psychométriques (Qi et tests neuropsychologiques des fonctions exécutives et de l’attention) : ils permettent d'affiner le diagnostic cognitif (via l’atteinte de sub-test spécifiques au QI) et de préciser le profil cognitif de l'adolescent (analyse des types d’atteintes des fonctions intellectuelles dans les test neuropsychologiques), de préciser les fonctions attentionnelles impactées (TEA-CH: attention visuelle vs auditive / attention généralisée vs attention sélective / fatigabilité) pour une meilleure rééducation personnalisée.

6 Pronostic et évolution (Cf. Annexe 1 « frise de l’évolution »)

6.1 Evolution possible du TDA/H

Dans la majorité des cas, le trouble s'amenuise et disparaît à l’âge adulte (retrouvé chez 2,5% des adultes dans la population générale, 1,6 hommes pour 1 femme), en général ils gardent surtout des difficultés attentionnelles. Les enfants souffrant de TDA/H présentent un retard dans le développement de leurs capacités langagières, motrices, et sociales (retard d’acquisition d’une théorie de l’esprit, des capacités de compréhension des métaphores, de l’ironie, du second degré, des codes sociaux…). En l’absence de prise en charge, les complications scolaires, sociales et professionnelles sont importantes :

  • sociales : conflits intra-familiaux, interactions familiales négatives, difficultés d’intégration sociale, moqueries, harcèlement, conflits et rejets de la part des pairs ;
  • scolaires, puis professionnelles : difficultés d’apprentissages scolaires, échec scolaire, déscolarisation, difficultés dans les formations et lors de l’intégration professionnelle, retard et moindre assiduité, moindre épanouissement et accomplissement professionnel ;
  • physiques : liées aux conséquences des traumatismes physiques qui peuvent être graves (orthopédiques ou neurologiques) ;
  • psychiatriques : troubles du sommeil, trouble anxieux, épisode dépressif, suicide, abus ou addiction à des substances, voire troubles des conduites et développement d’un trouble de personnalité anti-sociale. Le suicide est fréquent chez les jeunes adultes atteints de TDA/H s’il est justement associé à un trouble de l’humeur, ou un trouble des conduites avec ou sans un usage de toxiques.

Tableau 1 : évolution de la présentation clinique du TDA/H avec l'âge

Petite enfanceMoyenne enfanceAdolescenceAge adulte
Hyperactivité motrice, impulsivité, brutalitéTroubles du comportement en classe et dans les activité extra-scolaires, difficultés attentionnelles qui apparaissent au 1er planDifficultés attentionnelle, trouble de la plannification, impulsivité, impatience, agitation et tension interneInattention, impulsivité, impatience interne
Risque de rejet de la part des autresDifficultés d'intégration socialeRisque de rejet social
Accidents, traumatismes physiquesApparition possible de difficultés globales dans les apprentissages (lecture, écriture, calcul)Risque d'échec et d'abandon scolaireDifficultés professionnelles

6.2 Evolution possible du TOP

Le plus souvent les enfants et adolescent présentant un TOP évoluent vers un TC, mais pas systématiquement. Cela dépend de la prise en charge et de l’environnement dans lequel évolue l’adolescent. La conservation d'une bonne insertion scolaire dans les formes intrafamiliales est importante au plan du pronostic. Les complications du TOP sont nombreuses :

  • sociales : isolement social ou rapprochement avec d’autres comme lui, rapports conflictuels avec sa famille et les représentants de l’autorité ;
  • professionnelles : échec scolaire, difficultés d’insertion professionnelle, chômage ;
  • médicales non psychiatriques : traumatismes physiques orthopédiques/ neurologiques des suites des prises de risque, infections sexuellement transmissibles, abus de substance ;
  • médicales psychiatriques : trouble des conduites, mais aussi trouble anxieux, épisode dépressif, et risque de suicide plus élevé en dehors de toutes comorbidités.

6.3 Evolution possible du TC

Sans diagnostic ni prise en charge : le trouble peut soit évoluer vers une atténuation ou une rémission spontanée, soit évoluer vers la constitution d’un trouble de la personnalité anti-sociale, et/ou l’abus voir l’addiction à une/des substances. Le début avant l’âge de 10 ans est un facteur de mauvais pronostic : surtout des garçons, le taux d’hétéro-agressivité dans ce sous type là est beaucoup plus élevé, et va se maintenir dans le temps, ainsi ces adolescents sont à plus haut risque de constitution d’un trouble de personnalité à l’âge adulte que s’il développaient un TC après 10 ans. Si des comorbidités sont présentes telles que TDAH et TOP dans l’histoire développementale alors le pronostic est moins bon. Les complications possibles sont les suivantes :

  • sociales et professionnelles : échec scolaire, suspension, exclusion, isolement social ou rapprochement avec des individus similaires, marginalisation, délinquance, criminalisation, conséquences judiciaires ;
  • médicales non psychiatriques : conséquences traumatiques et infectieuses des conduites à risques (rapports sexuels non protégés, addiction avec injection en voie IV, traumatisme orthopédiques et neurologiques…), conséquences liées à la consommation de drogues ;
  • médicales psychiatriques : trouble de personnalité anti-sociale, abus ou addiction à des substances, trouble de l’humeur, trouble anxieux, stress post-traumatique, épisode dépressif, suicide.

Pour en savoir plus : un peu de physio-psychopathologie sur le TDA/H, le TOP et le TC

Le modèle actuel de compréhension de l’apparition d’un trouble en psychiatrie se veut intégratif et probabiliste, et repose sur le phénomène de l’épigénétique : l’impact de l’environnement au cours du développement (événement de vie, facteurs de stress, soins maternels dans la petite enfance, interactions familiales, culturelles, sociétales…), qui peut ou non s'accompagner d’interaction environnement/gènes. L’environnement accentuerait ou atténuerait une fragilité ou une force intrinsèque à l’individu. Cependant il n’est pas encore possible de quantifier et modéliser au plus juste l’impact des rôles de chaque déterminant entre l’environnement et ce qui provient intrinsèquement de l’individu pour expliquer de façon claire l’apparition d’un trouble.

Les hypothèses environnementales pour les troubles du comportement en général Différents facteurs environnementaux ont été identifiés : Facteurs toxiques et périnataux influençant le cerveau au cours de la grossesse et du développement :

  • naissance prématurée et petit poids de naissance
  • complications obstétricales à la naissance
  • alcoolisme et tabagisme, et autre abus de substance pendant la grossesse (cannabis, cocaïne…)
  • exposition à des niveaux excessifs de plomb
  • malnutrition

Facteurs environnementaux influençant l’enfant et/ou sa famille :

  • faible niveau socio-économique des parents
  • faible niveau d’éducation des parents
  • maternité précoce avant l’âge de 20 ans
  • séparation précoce
  • absence du père, mère élevant seule son enfant
  • parents souffrant de troubles mentaux (alcoolisme, dépression maternelle post-partum, personnalité antisociale…)
  • violence familiale
  • maltraitance, abus sexuels
  • excès de télévision entre 1 et 3 ans
  • règles éducatives trop rigides avec punitions excessives et peu d’encouragements, ou règles éducatives inexistantes/ambivalentes
  • pauvreté des aptitudes sociales
  • multiples placements en institution, changements nombreux de figure d’attachement

Facteurs environnementaux plus généraux :

  • vivre en zone urbaine
  • appartenance à une minorité sociale, ou être en situation d’exclusion sociale
  • exclusion scolaire
  • culture violente et compétitive

Les fonctions cognitives (attention, mémoire, fonction exécutives, capacités d’inhibition…) et une hypothèse cognitivo-comportementale concernant le TDA/H L’attention est une fonction cognitive supérieure. Elle fait appel à trois dimensions :

  • l’intensité de l’attention : c’est l’état de vigilance, et la capacité d’avoir une attention soutenue à moyen ou long terme ;
  • la sélectivité de l’attention : recevoir plusieurs informations mais en sélectionner une, ou alors se partager sur deux objets/tâches en même temps.
  • la flexibilité de l’attention : capacité à passer d’un type d’attention à un autre, et d’une modalité à une autre (auditive, visuelle).

Il existe donc plusieurs types d’attention :

  • l’attention soutenue : capacité à maintenir son état d’alerte et sa concentration pendant un certain temps normal pour son âge, pour un traitement actif et continu des informations reçues ;
  • l’attention sélective : capacité à se focaliser sur un stimuli et à inhiber les autres distracteurs ;
  • l’attention divisée ou partagée : capacité à traiter deux ou plusieurs informations pertinentes.

Le trouble attentionnel peut toucher un ou plusieurs types d’attention, dans une ou les deux modalités. Les tests neuropsychologiques permettent d’évaluer également, outre les capacités attentionnelles, la mémoire de travail, les fonctions exécutives, et les capacités d’inhibition. La capacité à s’inhiber permet notamment l’inhibition de comportements inappropriés guidés par des émotions négatives ou positives inappropriées trop fortes. L’impulsivité découle donc de cette incapacité à s’inhiber, et d’un manque de régulation émotionnelle. Le modèle de Barkley stipule que l’impulsivité et le manque de régulation émotionnelle seraient à l’origine du trouble TDA/H. La capacité d’inhibition serait immature dans le TDAH, et en découlerait les difficultés cognitives et comportementales.

Cf. Annexe 2 : Le modèle de Barkley

Les hypothèses cognitives concernant le TOP et le TC L’hypothèse a été formulée d’un trouble du contrôle des fonctions exécutives, et notamment d’un manque de flexibilité mentale. Une autre hypothèse formule un défaut de traitement de l’information, un défaut de cognitions sociales et notamment une insensibilité affective et un défaut d’empathie. Les hypothèses génétiques pour le TDA/H, le TOP et le TC Il n’y a pas de gène impliqué de manière majeure dans l’étiologie du TDA/H. Les études génétiques en psychiatrie retrouvent toujours plusieurs altérations sur plusieurs gènes, souvent les mêmes quelque soit la pathologie (schizophrénie, autisme…). De même que pour le TDA/H il n’y a pas de gène clairement identifié comme cause directe du trouble TOP ou TC. Une grande partie des adolescents présentant un TOP et surtout un TC ont un manque d’empathie. Il a été montré que l’empathie est une variable héritable et non influencée par l’environnement, donc d’origine « génétique et biologique » prenant part dans le tempérament propre de l’enfant, plus qu’environnementale. Les hypothèses neurobiologiques et neurodéveloppementales pour le TDA/H A propos du TDA/H, plusieurs hypothèses biologiques sont formulées : l’hypothèse dopaminergique et l’hypothèse noradrénergique, issue de conclusions empiriques à partir du fonctionnement des traitements médicaux efficaces dans le TDA/H : les psychostimulants inhibant la recapture de la dopamine (méthylphénidate par exemple), et les inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline (atomoxétine par exemple). S’il y a inhibition de la recapture alors le taux extra cellulaire de dopamine/ de noradrénaline augmente et donc les neurotransmissions de fait. Le développement cortical et donc des fonctions cérébrales serait retardé d’environ 3 ans chez les enfants et adolescents souffrant de TDA/H comparativement à la population générale. Ce développement en retard suit tout de même les étapes normales, avec la maturation finale de la région pré-frontale, siège des fonctions cognitives supérieures. Il faut bien garder en tête que le développement cérébral est très influencé par différents facteurs environnementaux, dès la petite enfance.

7 La prise en charge psychiatrique

La prise en charge suit cet enchaînement : poser le diagnostic, écarter les diagnostics différentiels → informer et éduquer la famille et le patient au trouble → discuter de l’intérêt ou pas d’une hospitalisation versus une prise en charge ambulatoire → instaurer la prise en charge psychothérapeutique et si besoin médicamenteuse → bien évidemment vérifier ensuite l’efficacité de cette prise en charge. En pédopsychiatrie la prise en charge est globale, multimodale : prise en charge de l’enfant avec un volet psychothérapeutique, un volet médicamenteux si nécessaire, un volet socio-éducatif si besoin, un volet scolaire si besoin + prise en charge des parents (psychothérapie ou simple guidance) + prise en charge de toute la famille si nécessaire.

7.1 Quelle prévention ?

De nombreux programmes de prévention d’apparition des troubles du comportement externalisés sont utilisés et validés à l’international. Ils reposent sur la prévention des facteurs de risque pendant la grossesse et après (éviter l’apparition ou la limiter). En France le médecin généraliste et les PMI permettent une veille sanitaire via le dépistage de grossesse à risque ou de familles en difficultés.

7.2 L’hospitalisation en pédopsychiatrie

L’hospitalisation temps plein est ici exceptionnelle. Elle est indiquée pour :

  • réalisation d’une observation clinique complète en dehors de son milieu, associée à des bilans psychométriques;
  • séparation de l’adolescent de son milieu et traitement des périodes de crises aigües.

Elle est possible avec l’autorisation des 2 parents titulaires de l’autorité parentale, ou alors lors de placement ordonné par le procureur (contexte d’OPP).

7.3 La psycho éducation au trouble

Obligatoire, quelque soit le trouble. Elle doit se faire lorsque le diagnostic est posé, afin d’expliquer au patient et à sa famille : le trouble, son évolution, les facteurs d’entretiens du trouble, et les stratégies de prise en charge. Il faudra expliquer également le traitement médicamenteux : bénéfices attendus et effets secondaires à surveiller. Ceci permet de créer un lien thérapeutique.

7.4 Prise en charge scolaire : les aménagements scolaires en milieu ordinaire, ou les structures psycho-pédagogiques quand la scolarité en établissement général n’est pas/plus possible (les ITEP)

Si la scolarité en milieu ordinaire est possible : essayer d’aménager la pédagogie qui lui est appliquée. Pour les enfants souffrant de TDA/H, des conseils simples visent à limiter distractibilité et fatigabilité cognitive : placer l’enfant devant, proche du tableau, loin d’une fenêtre, seul, fractionner par petit temps les moments d’exercices, faire des pauses très régulièrement, donner une seule consigne à la fois, alléger son emploi du temps… Les aménagements pédagogiques sont mis en place dans une réunion avec l’équipe éducative et le médecin scolaire, à la demande des parents :

  • « PAI » : Projet d’Accueil Individualisé,
  • ou « PPRE » : Programme Personnalisé de Réussite Educative.

Il peut même être demandé un « PPS » : Projet Personnalisé de Scolarisation, notifié dans ce cas par la MDPH. De même, via un dossier MDPH, une aide humaine peut être demandée (AVS= aide de vie scolaire).

Si la scolarité n’est plus possible en milieu ordinaire : orientation en ITEP (ITEP = Institut Thérapeutique Educatif et Pédagogique) pour une prise en charge globale, alliant scolarité très aménagée et prise en charge éducative, psychothérapeutique, voire familiale.

Il s’agit d’une orientation notifiée par de la MDPH (Maison Des Personnes Handicapées) qui reconnait le handicap de l’adolescent. Ce sont les parents qui déposent le dossier, avec un certificat médical précisant le diagnostic et justifiant la demande.

7.5 Prise en charge socio-éducative possible

AEH : Allocation Enfant Handicapé. Il s’agit d’aides financières donnée par le Conseil Général, sur acceptation du dossier MDPH fait en amont. AEA : Aide Educative et Administrative, demandée par les parents auprès des services sociaux de leur secteur. Un travailleur social viendra au sein de la famille travailler avec l’adolescent concerné et sa famille. Si nécessaire, rédaction d’une IP (Information Préoccupante) dans l’idée de la réalisation d’une enquête sociale dans le milieu familial et social de l’adolescent, et de la mise en place d’une aide éducative ordonnée par le conseil général ou le juge des enfants (AEMO etc…).

7.6 Prise en charge plus spécifique pour le TDAH

7.6.1 Traitement pharmacologique

Il s’agit du méthylphénidate, psychostimulant, dérivé des amphétamines, efficace pour environ 70% des patients. Il existe des formes à libération immédiate (Ritaline ® LI) et des formes à libération prolongée (Ritaline ® LP, Quasym ®, Concerta®). Le traitement par méthylphénidate en France ne peut se prescrire initialement et annuellement qu’en milieu hospitalier, après un interrogatoire et un bilan préthérapeutique détaillé :

  • à l’interrogatoire : recherche des antécédents (allergie, épilepsie, évaluation de l’état cardio-vasculaire personnel et familial -pathologie cardiaque personnelle ou familiale, malaise inexpliqué, palpitations, HTA, trouble du rythme, anomalies cardiaques anatomiques, anévrysmes…- ) et élimination des contre indications possibles (cf. plus bas) ;
  • contrôle des constantes : pouls, tension
  • ECG (non obligatoire mais recommandé)
  • mesure de la taille, du poids, calcul de l’IMC, et report sur la courbe de croissance
  • avis d’un cardiologue si besoin (ECG d’effort et échocardiographie cardiaque si besoin indiqué par le spécialiste)
  • EEG si besoin
  • TSH, T3, T4 si besoin

Contre indications médicales :

  • psychiatriques : épisode dépressif caractérisé non traité, trouble anxieux sévère non traité,
  • non psychiatriques : allergie au méthylphénidate, grossesse, allaitement, épilepsie non stabilisée, thyrotoxicose non stabilisée, glaucome, angor/tachycardie/troubles du rythme non traité, anévrysme vasculaire

Effets secondaires possibles :

  • Tics, labilité thymique, symptômes dépressifs, recrudescence anxieuse ;
  • perte d’appétit, retard de croissance (réversible), bouche sèche, nausée, douleur abdominales, céphalées, retard à l’endormissement, somnolence, vertige, troubles du rythme cardiaque, variations tensionnelles brutales et sévères (pics hypertensifs ou malaise vagaux d’une chute tensionnelle), crampes ou dyskinésies (occasionnelles et transitoires), trouble de l’accommodation, convulsions épileptiques, allergie cutanée (prurit, urticaire, éruption).

L’ordonnance hospitalière est sécurisée, rédigée en toutes lettres, avec une délivrance possible maximale de 28 comprimés. Elle est valable un an maximum, et doit être renouvelée tous les 28 jours par le médecin traitant.

Tous les 6 mois :

  • recherche des effets secondaires possibles médicaux psychiatriques et non psychiatriques,
  • taille, poids, la vitesse de croissance, appétit
  • constantes cardio-tensionnelles (pouls, TA),
  • ECG à chaque modification de posologies ou de symptômes évocateur d’un trouble du rythme cardiaque

7.6.2 Traitement psychothérapeutique enfant et parents

  • Psychothérapie individuelle, pour l’enfant : thérapie cognitivo-comportementale;
  • Prise en charge avec un neuropsychologue (ou orthophoniste) : remédiation cognitive, en individuel ou en groupal (à travers des jeux l’enfant fait des exercices d’attention, d’inhibition de l’impulsivité, de flexibilité mentale, de planification etc…) ;
  • Guidance familiale et du patient et soutient psychologique lors des entretiens ;
  • Psychothérapie groupale cognitivo-comportementale, pour les parents : les Programmes d’Entrainement aux Habiletés Parentales (PEHP). Il s’agit d’une prise en charge des parents d’enfants présentant un TDAH, pour l’apprentissage à de nouvelles techniques éducatives et de communications auprès de leur enfant.
  • Thérapie familiale systémique possible, pour toute la famille, si besoin.
Pour en savoir plus :

Le but des groupes de parents étant de rompre les interactions négatives (tensions, conflits, reproches et punitions…), qui auto-entretiennent le comportement pénible de l’enfant (opposition, non-compliance aux règles …), et de développer un sentiment de compétence chez les parents. Selon le modèle des groupes de Barkley pour le plus connu: apprentissage cognitif et comportemental pour assouplir/modifier pensées et comportements des parents, avec 10 à 20 personnes, sur des séances d’1h30 environ, en plusieurs étapes (information; analyse du comportement de l’enfant, des attitudes parentales éducatives, de la cohérence et des stress intra-familiaux; apprentissage au renforcement positif des comportements adaptés de l’enfant; apprentissage à la formulation efficace d’une demande adaptée; apprentissage du time-out c’est à dire à retirer l’enfant de situations excitantes problématiques; anticiper les problèmes futurs; savoir gérer son enfant dans les lieux publics).

7.6.3 Accompagnements pédagogiques à proposer

  • Dépistage des troubles d’apprentissage souvent associés (recherche d’un trouble du langage écrit ou oral ou d’un trouble logico-mathématique via un bilan orthophonique, recherche d’une dyspraxie via un bilan psychomoteur…).
  • Information et psycho-éducation des équipes pédagogiques et des enfants de la classe avec accord de la famille, aménagements scolaires (cf plus haut).

7.7 Prise en charge plus spécifique du TOP et/ou du TC

7.7.1 Traitements psychothérapeutiques possibles, enfant et parents

  • prise en charge multimodale : programme de psychothérapie associant une prise en charge individuelle de l’enfant à la prise en charge psychothérapeutique des parents. Ceci consiste en une guidance éducative, et donner des repères et outils en matière d’hygiène de vie, de gestion des crises clastiques de leur enfant, de discipline positive, de communication positive… Ceci permet aux parents d’exprimer leur vécu et les aider dans leur propre gestions émotionnelle et éducative, afin de diminuer le stress et les tensions dans l’environnement familial de l’adolescent, et favoriser une communication non violente et positive.
  • Thérapie familiale systémique très fréquemment indiquée.
Pour en savoir plus :

La TCC individuelle avec l’adolescent vise le développement de ses compétences sociales, cognitives, émotionnelles. Ainsi les différents programmes existant s’adaptent au profil et à l’âge du patient, et apportent un apprentissage pour le développement de l’empathie, du contrôle de ses émotions et de son comportement, de capacités de résolution de problème.

7.7.2 Aide socio-éducatives familiales pour les parents d’enfants atteint de TC et TOP

Ce sont des aides que les familles peuvent demander ou qui leur sont imposées suite à une information des services sociaux et/ou judiciaires (IP) : AEA, AEMO etc. Elles ont pour but d’aider les familles au sein même de l’environnement de l’adolescent, à travers une guidance éducative. Des conseils éducatifs peuvent être prodigués tels que : demander aux familles de limiter l’exposition aux écrans vidéo et télévisés, limiter voire supprimer les jeux vidéo violents ; donner des règles d’hygiène de vie pour le sommeil, l’alimentation et les rythmes de l’adolescent. Si l’environnement familial est néfaste, un éloignement pourra être décidé avec un placement en foyer ou famille d’accueil thérapeutique.

7.7.3 Accompagnements pédagogiques à proposer

Favoriser les rencontres et la communication entre adolescent et ses professeurs, proposer le renforcement positif de la part des enseignants, suggérer qu’ils dispensent un enseignement coopératif et moins académique. Augmenter le soutien scolaire et l’aménagement de projets d’accueil individualisé. Veiller à l’intégration de l’adolescent dans des classes avec des pairs pro-sociaux, pour limiter la rencontre avec d’autre adolescent anti-sociaux.

7.7.4 Traitements pharmacologiques

Il n’y a pas de traitement spécifique au TOP ou au TC. Les molécules les plus utilisées sont celles ayant l’AMM dès l’enfance et l’adolescence pour « troubles du comportement graves associés ou non au retard mental » sont les neuroleptiques suivants :

  • Rispéridone (Risperdal ®) (dès 5 ans)
  • Cyamémazine (Tercian ®) (dès 3 ans en gouttes, 6 ans en comprimés)
  • Lévomépromazine (Nozinan ®) (dès 3 ans en gouttes)
  • Halopéridone (Haldol ®) (dès 3 ans en gouttes)
  • Tiapride (Tiapridal ®) (dès 3 ans en gouttes)

Ils doivent être utilisées en 2eme intention couplé à une prise en charge psychothérapeutique. Ou en 1ere intention dans le cadre de l’urgence et de crise clastique.

Après un bilan pré-thérapeutique comprenant :

  • Interrogatoire et examen physique, recherche de situations cliniques à risque ou de contre indications formelles (diabète déséquilibré, dyslipidémie non traitée, allergie, glaucome aigu par fermeture de l’angle, allongement du QT corrigé, antécédent d’agranulocytose …)
  • un bilan sanguin : NFS, ionogramme, fonction hépatique et rénale, bilan glycémique et lipidique (cholestérol, triglycérides) à jeûn,
  • la mesure de sa taille et de son poids, calcul de l’IMC, report sur la courbe de croissance,
  • prise des constantes : pouls, tension,
  • et la réalisation systématique d’un ECG et calcul du QT corrigé.

Avec une surveillance régulière des effets métaboliques et neurologiques secondaire (interrogatoire, poids et taille 3/an, TA et bilan biologique 1/an, ECG si changement de la posologie) :

  • bilan glycémique et lipidique à contrôler régulièrement,
  • surveiller la survenue d’un syndrome extrapyramidal et/ou de dyskinésies tardives, d’une galactorrhée,
  • surveiller la survenue d’un syndrome métabolique (prise de poids, diabète et/ou augmentation des lipides).
Résumé :

3 pathologies qui débutent en général dès la petite ou la moyenne enfance, mais il existe d’autres troubles constatés à l’adolescence non évoqués ici (kleptomanie, addiction, binge drinking par exemple). A savoir que certains “troubles” du comportement se rapportent à d’autres pathologies dont l’expression est dite “externalisée” : voyante, bruyante (comme la dépression de l’adolescent, les troubles anxieux, les troubles de l’humeur par exemple). D’où l’importance de garder en tête les diagnostics différentiels possible avant de poser le diagnostic de TDA/H, TOP ou TC. 3 troubles : le TDAH, le TC, le TOP. Le TDAH est distinct du TC et du TOP (qui est une sous catégorie du TC). Leurs étiologies et évolutions sont différentes, mais peuvent se recouper. Le patient souffrant de TDAH est “victime” de ses troubles, le patient présentant un TC ou un TOP non. Prise en charge globale, multimodale : patient + famille, psychothérapeutique +/- médicamenteuse, scolaire + socio-éducative. Ne pas oublier le bilan pré-thérapeutique et le suivi de la prescription médicamenteuse.

Références pour en savoir plus :
sides/ref/psy/item_66.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)