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Item 68 - Troubles psychiques du sujet âgé

Les points clefs

  • Les troubles psychiatriques du sujet âgé, notamment les épisodes dépressifs caractérisés, sont souvent sous-diagnostiqués et font l'objet de prescriptions médicamenteuses souvent inappropriées.
  • La sémiologie des troubles psychiatriques du sujet âgé se caractérise par des spécificités cliniques.
  • La maladie d'Alzheimer et les maladies apparentées se manifestent non seulement par des altérations cognitives mais également par des modifcations psycho-comportementaux dont il importe de connaître les modalités de prise en charge.
  • Le risque iatrogène lié à l'utilisation des psychotropes est majeur chez le sujet âgé.

1 Les spécificités cliniques, physiopathologiques et de l’organisation des soins de la psychiatrie du sujet âgé

La psychiatrie du sujet âgé (ou gérontopsychiatrie) est une sur-spécialisation1) relativement récente de la psychiatrie dont la définition proposée par l'OMS en 1996 indique qu'elle « est une branche de la psychiatrie qui a pour objectifs généraux de dépister, traiter, évaluer, prévenir tous les types de pathologies psychiatriques du sujet âgé et leurs conséquences ».

La psychiatrie du sujet âgé s'intéresse donc :

  • non seulement aux troubles psycho-comportementaux des démences,
  • mais aussi à tous troubles psychiatriques de la personne âgée (dont l'âge seuil a été fixé à 65 ans sur la base des départs à la retraite des pays anglo-saxons, mais également pour tenir compte de la surmortalité prématurée associée aux troubles psychiatriques d'évolution chronique, comme la schizophrénie ou les troubles bipolaires).

On peut distinguer deux grands types de troubles psychiatriques chez le sujet âgé :

  • d'une part, les troubles psychiatriques qui sont apparus à un âge plus jeune et qui évoluent avec le vieillissement (la schizophrénie ou le trouble bipolaire vieillis par exemple) Item 61 Item 62,
  • et d'autre part les troubles psychiatriques qui se déclarent tardivement, à un âge avancé (les formes tardives de schizophrénie ou de trouble dépressif caractérisé par exemple).

Comme pour la gériatrie, les spécificités du vieillissement s'appliquent à la psychiatrie du sujet âgé. Le vieillissement expose aux événements de vie de type perte, deuil, à la fragilisation tant psychologique que corporelle, à la perte d'autonomie et aux éventuelles difficultés financières. Par exemple, la forte comorbidité entre troubles psychiatriques et pathologies médicales non psychiatriques chez le sujet âgé, notamment dans le cadre des maladies neurodégénératives, modifie significativement la sémiologie des troubles psychiatriques et influe sur la pertinence des critères diagnostiques validés chez l'adulte non âgé. En outre, elle implique une évaluation et une prise en charge globale et multidisciplinaire (psychiatres, gériatres, neurologues). L'enjeu est de pouvoir faire la part entre ce qui relève d'un trouble psychiatrique caractérisé, de dimensions de personnalité, d'une affection médicale générale, neurodégénérative, d'effets iatrogènes, ou encore d'une inadaptation du sujet aux modifications de son environnement. Ainsi, l'utilisation des psychotropes chez le sujet âgé est un véritable enjeu à la fois individuel et de santé publique, notamment en raison du risque iatrogène élevé dans cette population.

L'offre de soins en psychiatrie du sujet âgé est en plein essor, même s'il existe encore des disparités importantes d'un territoire à l'autre. Elle se décline :

  • en unités d'hospitalisation complète dédiées (unités gérontopsychiatriques, unités cognitivo-comportementales),
  • en hôpitaux de jour (d'évaluation pluridisciplinaire ou d'alternative à l'hospitalisation complète),
  • et en offre de soins ambulatoires (consultations, équipes mobiles, équipes de liaison).

A terme, ces différentes structures devront se coordonner et composer un réseau de soins s'articulant avec les services gériatriques, les centres mémoire, les secteurs de psychiatrie adulte, mais également les établissements médicosociaux, au premier rang desquels les EHPAD (Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, équivalent des maisons des retraites) et la médecine de ville, en particulier les médecins généralistes Item 60.

2 Les principaux troubles psychiques du sujet âgé

2.1 Troubles de l’humeur et troubles anxieux

2.1.1 Epidémiologie

Le trouble dépressif caractérisé est une pathologie fréquente chez le sujet âgé. En population générale, on estime que 1 à 4% des personnes âgées de plus de 65 ans souffrent d'un épisode dépressif caractérisé.

Contrairement à une idée reçue, l'âge n'est pas en soi un facteur de risque de dépression. Il n'est donc pas normal de « souffrir et d'être triste quand on vieillit ». Néanmoins, plusieurs facteurs de risque d'épisode dépressif caractérisé se retrouvent préférentiellement chez la personne âgée :

  • les pathologies médicales non psychiatriques,
  • la perte d'autonomie,
  • la iatrogénie,
  • les événements de vie de type perte (décès d'un proche, séparation, changement de domicile, notamment l'entrée en institution).

Les patients âgés sont donc exposés à une sommation de facteurs de stress et de facteurs réduisant les stratégies d'ajustement Item 1. Les connaître permet de prévoir le risque d'épisode dépressif caractérisé et d'en assurer le dépistage précoce Item 58.

Pour en savoir plus : en pratique

La prévalence des symptômes dépressifs considérés comme cliniquement significatifs est estimée à plus de 10%. La plupart des patients âgés dépressifs ne répondent donc pas aux critères d'épisode dépressif caractérisé alors même qu'ils souffrent de symptômes dépressifs invalidants dont il a été montré qu'ils augmentent la morbi/mortalité et altèrent le pronostic fonctionnel et la qualité de vie. Il est possible que cette contradiction soit le fait d'un biais méthodologique lié à l'atypicité symptomatique de l'épisode dépressif du sujet âgé rendant son diagnostic standardisé plus délicat (mauvaise adaptation des critères aux particularités sémiologiques du sujet âgé).


Egalement, les études épidémiologiques tendent à montrer que l'épisode dépressif du sujet âgé n'est pas toujours bien identifié, avec près de 50% des sujets âgés dépressifs qui seraient sous-diagnostiqués et sous-traités. Enfin, les résidents des EHPAD sont particulièrement exposés au risque de dépression, avec près de 15% d'entre eux qui souffriraient d'un épisode dépressif caractérisé et 35% qui présenteraient des symptômes dépressifs.


En population générale, la prévalence des troubles anxieux du sujet âgé caractérisés selon les classifications internationales est évaluée à plus de 10%. Le trouble anxieux généralisé et les phobies sont les troubles anxieux les plus fréquents chez le sujet âgé.

Il y a peu de données concernant la prévalence des troubles bipolaires mais il s'agirait d'une pathologie rare du sujet âgé, estimée à 0,1%, dont 50% seraient des troubles bipolaires vieillis, 20% seraient des troubles bipolaires à début tardif et 30% seraient des troubles dépressifs récurrents qui deviendraient des troubles bipolaires tardivement.

2.1 2 Sémiologie

2.1.2.1 L’épisode dépressif caractérisé

Les critères diagnostiques d'épisode dépressif caractérisé chez l'adulte non âgé sont en théorie applicables au sujet âgé Item n°64.

L'épisode dépressif caractérisé présente des critères de sévérité et de gravité spécifiques chez le sujet âgé.

  • Ainsi, de nombreuses études ont montré qu'un épisode dépressif caractérisé s'associe chez le sujet âgé à un risque élevé de déclin fonctionnel.
  • De plus, l'épisode dépressif caractérisé est le facteur de risque le plus déterminant de passage à l'acte suicidaire. Or, les sujets âgés représentent la tranche de la population la plus exposée au risque suicidaire Item n°348. Les sujets les plus à risque de suicide sont les hommes âgés et ce d'autant plus qu'ils avancent en âge (65/100 000 et 14/100 000 suicides chez les hommes et les femmes respectivement, dans la tranche d'âge 75-84 ans ; contre 109/100 000 et 18/100 000 respectivement, au-delà de 85 ans). Les moyens les plus fréquemment utilisés sont les intoxications médicamenteuses volontaires (surtout chez les femmes) et la pendaison (plus particulièrement chez les hommes). Les armes à feu sont également utilisées. Le ratio tentatives de suicide/suicides est beaucoup plus faible chez les sujets âgés (4:1) que chez les adolescents (200:1) ou qu'en population générale (20:1), ce qui signifie que quand il passe à l'acte, le sujet âgé a une probabilité beaucoup plus élevée d'en mourir. Ainsi, tout épisode dépressif caractérisé et/ou toute évocation d'idées suicidaires doit conduire à une évaluation fine du risque de passage à l'acte suicidaire Item n°348.
    • Il faut évaluer l'ensemble des facteurs de risque suicidaire, au premier rang desquels l'épisode dépressif caractérisé et son intensité (un épisode dépressif caractérisé sévère expose à un risque plus élevé de passage à l'acte suicidaire).
    • Les autres facteurs de risque comprennent les addictions (à l'alcool en particulier), l'invalidité et le handicap fonctionnel liés aux pathologies médicales non psychiatriques (cancer, accident vasculaire cérébral, douleurs chroniques…), les événements de vie de type perte (deuil, entrée en institution…).
    • Il faut également évaluer l'intentionnalité suicidaire (notamment l'élaboration d'un scénario suicidaire précis) et la dangerosité du passage à l'acte éventuel (élevée si les moyens envisagés sont à fort risque létal, comme la pendaison ou les armes à feu). Cette évaluation est plus difficile chez le sujet âgé qui spontanément parle peu de ses préoccupations suicidaires qui sont donc à rechercher au moindre doute par un interrogatoire précis.
2.1.2.2 Les formes "masquées" d’épisode dépressif caractérisé chez le sujet âgé

Un épisode dépressif caractérisé du sujet âgé peut s'exprimer cliniquement par des symptômes atypiques.

  • Le sujet âgé se plaint plus rarement d'une tristesse ou d'une humeur dépressive.
  • Il consultera plutôt pour des symptômes et signes en rapport ou non avec une pathologie médicale non psychiatrique. Cette attitude peut s'expliquer en partie par le fait que ces générations ont manqué d'informations tant sur les troubles psychiatriques que sur les moyens de prise en charge.
  • Différents symptômes sont alors mis en avant :
    • désordres gastro-intestinaux,
    • mauvais état général,
    • douleurs ostéo-articulaires et musculaires,
    • troubles cardiovasculaires.
  • Les autres plaintes générales qui doivent alerter sont :
    • les troubles du sommeil,
    • les altérations de l'appétit,
    • ainsi que les plaintes mnésiques ou les difficultés de concentration.
  • Parfois, le tableau est dominé par des symptômes cognitifs qui peuvent évoquer une maladie neurodégénérative, il convient alors de rechercher un épisode dépressif caractérisé sous-jacente, qui, traitée, peut permettre une évolution favorable.
2.1.2.3 Les formes à caractéristiques psychotiques
  • Les idées délirantes ne sont pas rares dans un épisode dépressif caractérisé du sujet âgé et sont, le plus souvent, des idées de persécution, de jalousie, de culpabilité ou de registre hypocondriaque. Le syndrome de Cotard (idée délirante de négation d'organe ou de sa propre personne) peut également se retrouver chez le sujet âgé.
  • Les phénomènes hallucinatoires associés sont relativement rares.
  • Il faut se rappeler que parmi les personnes âgées autonomes, sans aucun trouble psychiatrique caractérisé, 2 à 5% présentent des idées de préjudice, et 4 à 5% des hallucinations.
2.1.2.4 Episode dépressif caractérisé et comorbidités médicales non psychiatriques

Chez le sujet âgé, les symptômes dépressifs sont souvent associés à des pathologies médicales non psychiatriques. Cette association est bidirectionnelle, les pathologies médicales non psychiatriques étant des facteurs de risque d'épisode dépressif caractérisé (de par leurs conséquences en termes de douleurs, de handicap, de perte d'autonomie, de tolérance des traitements nécessaires, du pronostic associé…), épisode dépressif qui lui-même peut prédisposer à certaines pathologies médicales non psychiatriques.

La maladie d'Alzheimer et les maladies apparentées (maladies neurodégénératives et cérébrovasculaires) sont souvent associées à des symptômes dépressifs (dans 50% des cas en moyenne). Ils entrent alors dans le cadre nosographique des symptômes psycho-comportementaux de la démence (SPCD) ou sont considérés comme des comorbidités psychiatriques à part entière. Or, l'apathie est un autre de ces SPCD et peut être facilement confondue avec un symptôme d'épisode dépressif caractérisé puisqu'elle se caractérise par un déficit de la spontanéité et de la réactivité comportementale, cognitive et émotionnelle. A la différence du sujet souffrant d'un épisode dépressif caractérisé qui la plupart du temps souffre de son altération de l'humeur, le sujet apathique manifeste une indifférence émotionnelle aux émotions positives mais aussi négatives. Un épisode dépressif caractérisé peut également précéder le diagnostic de maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées, et un trouble dépressif caractérisé chez le sujet âgé peut évoluer vers une maladie neurodégénérative.

2.1.2.5 Episode dépressif caractérisé à début tardif

Deux types de situations se rencontrent en psychiatrie du sujet âgé :

  • d'une part des troubles psychiatriques qui se sont déjà manifestés à l'âge adulte et qui peuvent continuer à évoluer lors du vieillissement,
  • et d'autre part des troubles psychiatriques qui apparaissent pour la première fois à un âge avancé.

Dans le cas des troubles dépressifs caractérisés, on parle de trouble à déclaration tardive lorsque le premier épisode dépressif caractérisé survient après, selon les auteurs, 50 ou 60 ans. Le troubles dépressifs à déclaration tardive est associée à d'avantage de troubles cognitifs, d'anomalies à l'imagerie cérébrale (aspect de lésions vasculaires diffuses à l'IRM) et à un risque plus élevé d'évolution vers une maladie d'Alzheimer ou maladies apparentées.

2.1.2.6 Trouble dépressif caractérisé et comorbidités psychiatriques : troubles anxieux, trouble bipolaire et trouble dépressif récurrent

Un épisode dépressifs caractérisé du sujet âgé est souvent associée à des symptômes, voire des troubles anxieux. Face à un épisode dépressifs caractérisé, il est donc nécessaire d'évaluer la présence des symptômes anxieux et inversement.

Les troubles anxieux les plus fréquents chez le sujet âgé sont l'anxiété généralisée et les troubles phobiques. Il existe peu de spécificités cliniques liées à l'âge pour les troubles anxieux qui répondent aux mêmes critères diagnostiques chez le sujet âgé que chez le sujet plus jeune Item n°64. Le trouble panique (récurrence d'attaques de panique et anxiété anticipatoire) est plus rare chez le sujet âgé et comme chez l'adulte jeune ne doit pas faire méconnaitre une pathologie médicale non psychiatrique (syndrome coronarien, trouble du rythme cardiaque, embolie pulmonaire…).

Un épisode dépressif caractérisé du sujet âgé peut s'inscrire dans un trouble de l'humeur de type trouble bipolaire ou trouble dépressif caractérisé récurrent. Ainsi 15 à 20% des troubles bipolaires sont diagnostiqués après 55 ans. Comme chez l'adulte jeune, la prise en charge n'est pas la même en cas d'épisode dépressif caractérisé isolé ou en cas de trouble uni ou bipolaire Item n°64.

La présentation clinique du trouble bipolaire du sujet âgé diffère peu de celle de l'adulte jeune. Cependant, les symptômes maniaques sont souvent atténués et les épisodes thymiques sont caractérisés par moins d'épisodes mixtes, moins de symptômes psychotiques et un meilleur taux de réponse au lithium. Comme pour le trouble dépressif récurent, le trouble bipolaire à déclaration tardive est associé à davantage de lésions cérébrovasculaires.

Pour en savoir plus : en pratique

Dépression mineure/subsyndromique, dysthymie et trouble de l'adaptation


La dépression mineure (ou subsyndromique) est fréquente chez le sujet âgé. Elle se caractérise par la présence de symptômes dépressifs invalidants mais en nombre insuffisant pour pouvoir poser le diagnostic d'épisode dépressif caractérisé. La dépression mineure est une situation à risque d'évoluer vers un épisode dépressif caractérisé et est en soi associée à un mauvais pronostic fonctionnel. Néanmoins, nous disposons de peu de données sur la façon de prendre en charge ce trouble.


Comme chez l'adulte jeune, la dysthymie correspond à une humeur dépressive chronique évoluant pendant au moins 2 ans, et le trouble de l'adaptation à une réaction émotionnelle (tristesse de l'humeur et/ou anxiété) à un stress identifié. Il y a peu de spécificités de ces troubles chez le sujet âgé et ils doivent être évalués et pris en charge comme chez l'adulte non âgé Item n°64.


2.1.3 Diagnostic positif

Un épisode dépressif caractérisé du sujet âgé doit être suspectée et dépistée devant une plainte d'allure dépressive mais aussi devant des symptômes atypiques, des signes d'appel et certaines situations à risque. Les signes d'appel les plus fréquents rapportés par le patient et/ou son entourage sont les suivants :

  • plaintes médicale d'allure non psychiatrique (douleurs gastro-intestinales, articulaires…),
  • plainte anxieuse,
  • plainte mnésique,
  • difficultés de concentration,
  • insomnie,
  • anorexie,
  • amaigrissement,
  • asthénie,
  • désintérêt pour les activités habituelles,
  • irritabilité,
  • changement de comportement.

Devant ces signes d'appel, la meilleure façon de dépister un épisode dépressif caractérisé est d'interroger le patient sur :

  • la tristesse qu'il peut ressentir,
  • sur ses idées de découragement, de mort,
  • sur ses idées suicidaires,
  • sur ses pertes récentes d'intérêt et de plaisir.

On peut s'aider d'échelles psychométriques comme la MADRS ou la GDS (Geriatric Depression Scale) qui permettent de détecter un épisode dépressif caractérisé avec une assez bonne fiabilité. Toutefois, la positivité à un tel questionnaire ne suffit pas à poser un diagnostic mais indique une forte probabilité de présence d'épisode dépressif caractérisé.

Comme chez l'adulte jeune, le diagnostic d'épisode dépressif caractérisé est retenu en utilisant les critères DSM/CIM (cf. Item 64), en tenant compte des formes spécifiques, dont les formes “masquées”.

Parallèlement, il faut caractériser l'épisode dépressif caractérisé :

  • en évaluant l'ancienneté des symptômes, en les situant dans les antécédents familiaux et personnels de troubles de l'humeur (épisode dépressif à déclaration tardive ? trouble dépressif récurrente ? trouble bipolaire ?),
  • en recherchant les comorbidités médicales non psychiatriques (douleurs, handicap, maladies cardiovasculaires, cancer, maladies neurologiques, neurodégénératives…) et psychiatriques (troubles anxieux, addictions, troubles de la personnalité…),
  • en évaluant le contexte de vie du patient (événements de perte, décès du conjoint, de proches, isolement, difficultés financières, entrée en institution…).

Les éléments de gravité de l'épisode dépressif caractérisé sont à rechercher, et en premier lieu, par l'évaluation du risque suicidaire avec l'identification des facteurs de risque, de l'intentionnalité suicidaire et de la dangerosité des moyens envisagés (cf. Item 348).

Les symptômes atypiques sont à évaluer également, notamment les symptômes délirants (idée délirant de persécution, d'incurie, de culpabilité, de ruine, syndrome de Cotard…).

Le retentissement fonctionnel et médicale générale est également à évaluer (perte d'autonomie, dénutrition…).

Le trouble bipolaire et les troubles anxieux sont diagnostiqués selon les mêmes critères nosographiques (DSM/CIM) que l'adulte jeune, en insistant sur la recherche des comorbidités médicales non psychiatriques.

2.1.4 Diagnostics différentiels

2.1.4.1 Les pathologies médicales non psychiatriques

En raison de la présentation souvent atypique des troubles de l'humeur et des troubles anxieux du sujet âgé, les diagnostics différentiels concernent d'abord les pathologies médiales non psychiatriques.

Les troubles ioniques, métaboliques, neurologiques et cardiovasculaires doivent être recherchés.

Un examen clinique complet est indispensable et orientera le bilan paraclinique nécessaire.

Ce bilan peut ainsi comprendre selon les points d'appel : NFS, ionogramme sanguin, calcémie, albuminémie, TSH, vitamines B9-B12, ECG, imagerie cérébrale…

2.1.4.2 Les troubles psychiatriques

Les diagnostics différentiels psychiatriques concernent principalement les troubles délirants (cf. chapitre suivant) lorsque la symptomatologie dépressive comporte des symptômes psychotiques, les troubles somatoformes, les troubles de l'adaptation qui nécessitent avant tout de modifier le contexte et les événements stressants dans la mesure du possible.

2.1.4.3 La maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées

Enfin, la maladie d'Alzheimer et les maladies apparentées comprennent à la fois des symptômes cognitifs (altérations mnésiques, altérations du langage, altérations praxiques, altérations gnosiques, altérations des fonctions exécutives) mais aussi des symptômes psycho-comportementaux. Il n'est pas toujours aisé de distinguer les symptômes qui relèvent d'un épisode dépressif caractérisé de ceux qui relèvent d'une maladie neurodégénérative.

Dans tous les cas, il convient de considérer la probabilité d'un épisode dépressif caractérisé, la réalisation d'une exploration des fonctions cognitives et d'une imagerie cérébrale pouvant être différée après traitement du tableau thymique. Enfin, l'aboulie (retrouvé dans un épisode dépressif caractérisé) et l'apathie se confondent souvent, l'apathie étant principalement rencontrée dans la maladie d'Alzheimer et troubles apparentés chez le sujet âgé (cf. chapitre suivant). La prise en charge de l'apathie diffère de celle de l'aboulie, notamment parce que les antidépresseurs n'ont pas d'effet démontré sur l'apathie. Il est préconisé de privilégier les approches non-pharmacologiques et certaines techniques de soins, notamment par des stimulations adaptées aux centres d'intérêts et aux capacités du patient.

2.1.5 Prise en charge psychiatrique

L'orientation du patient vers une prise en charge spécialisée se justifie notamment en cas d'éléments de gravité et/ou de symptômes sévères. L'orientation vers une hospitalisation, éventuellement sans consentement, peut se justifier en cas de symptômes dépressifs sévères ou grave mettant en jeu du pronostic fonctionnel et/ou vital. La prise en charge du risque suicidaire est souvent le motif principal d'hospitalisation. Elle passe par le traitement des facteurs de risque (notamment de l'épisode dépressif caractérisé elle-même), par la mise à l'abri du patient, la mise à l'écart d'un contexte de vie stressant, par la prise en charge des comorbidités médicales non psychiatriques éventuelles (dont la prise en charge de la douleur, cf. Item 135) et la mobilisation de l'entourage du patient.

Le choix du traitement du trouble de l'humeur ou du trouble anxieux dépend de la sévérité des symptômes. Dans tous les cas, un suivi et une réévaluation régulière sont nécessaires. Un soutien psychologique et une psychothérapie peuvent être proposés. L'adaptation du contexte de vie du patient, pour en limiter les éléments stressants et favoriser les facteurs protecteurs, est à envisager.

De nombreux médicaments (psychotropes, cardiotropes, antalgiques, anticancéreux, antihormonaux…) favorisent la survenue de symptômes dépressifs et l'adaptation du traitement du patient peut limiter le risque iatrogène de syndrome dépressif induit.

Si les symptômes sont d'intensité légère, ces prises en charge peuvent permettre d'obtenir une rémission des symptômes en quelques semaines.

En cas de symptômes d'intensité modérée ou sévère, la prescription d'un traitement antidépresseur se justifie.

Chez la personne âgée, le principe est de privilégier les molécules les mieux tolérées. Le rapport efficacité/tolérance est en effet un critère de choix encore plus important que chez le sujet plus jeune. Dans les épisodes dépressifs caractérisés et les troubles anxieux, les médicaments de première intention sont les antidépresseurs sérotoninergiques : inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) (cf. chapitre sur la psychopharmacologie et le vieillissement).

L'antidépresseur est introduit à faible posologie, adaptée à la fonction rénale, et augmentée progressivement jusqu'à une dose efficace selon l'évolution clinique et la tolérance. Comme pour l'adulte jeune, la durée de prescription dépend du nombre de récurrences antérieures. En cas de premier épisode, une durée d'un an après rémission des symptômes est généralement recommandée.

Les traitements anxiolytiques ne sont pas recommandés systématiquement dans un épisode dépressif caractérisé ou le trouble anxieux de le sujet âgé.

Le traitement du trouble bipolaire du sujet âgé repose sur l'utilisation de thymorégulateurs. Le lithium a un rapport bénéfice/risque satisfaisant à des doses faibles. La cible plasmatique de la lithiéme est généralement plus faible que celle de l'adulte plus jeune (0,4 à 0,7 mEq/l). Les anticonvulsivants et les neuroleptiques sont à risque d'effets iatrogènes importants chez le sujet âgé.

2.2 Troubles psychotiques vieillis et tardifs

2.2.1 Epidémiologie

La schizophrénie, qui se déclare la plupart du temps à l'adolescence ou au début de l'âge adulte, n'est pas rare dans la population des plus de 65 ans. En effet, avec l'allongement de l'espérance de vie, de nombreux patients souffrant de schizophrénie atteignent maintenant fréquemment un âge avancé Item 61.

La prévalence de la schizophrénie dans la population âgée est tout de même inférieure à celle retrouvée dans la population adulte jeune (0,6% vs 1%). Il y a probablement plusieurs raisons à cela :

  • d'une part, une rémission complète des symptômes est possible pour certains patients schizophrènes,
  • et d'autre part le taux de mortalité prématurée, avant 65 ans, est 2 à 3 fois plus élevé chez les patients schizophrènes qu'en population générale.

La première cause de cette surmortalité précoce reste le suicide mais toutes les causes naturelles sont également surreprésentées, notamment les maladies cardiovasculaires, respiratoires ou cancéreuses.

En plus des patients schizophrènes qui vieillissent, il existe des formes de schizophrénie à début tardif, au-delà de 40 ans (schizophrénie à déclaration tardive ou late-onset schizophrenia - LOS), voire très tardif, au-delà de 60 ans (schizophrénie à déclaration très tardive ou Very late-onset schizophrenia-like psychosis - VLOSLP).

Mais les troubles psychotiques du sujet âgé ne comprennent pas uniquement les troubles schizophréniques. En effet, les troubles délirants Item 63 ne sont pas rares et parmi les patients ayant présenté un syndrome psychotique après l'âge de 40 ans, un peu moins de la moitié correspond aux critères diagnostics de la schizophrénie et l'autre moitié correspond, en proportion similaire, soit à un trouble de l'humeur avec symptômes psychotiques, soit à une psychose secondaire à une pathologie médicale non psychiatrique, soit à un trouble délirant persistant.

2.2.2 Sémiologie

2.2.2.1 La schizophrénie vieillie

Les critères diagnostics et les symptômes de la schizophrénie vieillie (du sujet âgé ayant déclenché sa schizophrénie au début de l'âge adulte) sont sensiblement les mêmes que ceux du sujet jeune (cf. Item 61). Il y a peu d'études d'ampleur sur la schizophrénie du sujet âgé mais certains symptômes évolueraient avec l'âge. Les idées délirantes s'atténueraient avec l'âge et à l'inverse, les troubles cognitifs s'accentueraient, les symptômes dépressifs seraient plus fréquents et près de la moitié des patients schizophrènes ne seraient pas suffisamment autonomes pour rester à domicile sans aide. L'augmentation du risque d'évolution vers une démence, par rapport à la population générale, n'est pas établie.

2.2.2.2 La schizophrénie tardive

Le diagnostic de schizophrénie tardive a fait l'objet d'une conférence de consensus internationale en 1998. Il se distingue de la schizophrénie du sujet jeune uniquement par des critères d'âge (âge de début entre 40 et 60 ans pour la schizophrénie à déclaration tardive, et au-delà de 60 ans pour la schizophrénie très tardive). Les critères diagnostics sont les mêmes que ceux des classifications internationales DSM/CIM.

Néanmoins, la clinique de la schizophrénie tardive se distingue par :

  • une prédominance féminine,
  • davantage d'hallucinations (visuelles, cénesthésiques, olfactives),
  • davantage d'idée délirante de persécution,
  • et par moins de symptômes de désorganisation et de symptômes négatifs.

Par ailleurs, la schizophrénie à déclaration très tardive (VLOSLP) est souvent associée à des déficits sensoriels et à un contexte d'isolement social. Toutefois, la schizophrénie se déclare rarement après 60 ans et les idées délirantes et hallucinations, fréquents chez la personne âgée, sont la plupart du temps les symptômes d'un diagnostic différentiel (confusion, maladies neurodégénératives et cérébrovasculaires, troubles de l'humeur, troubles délirants…). En outre, la VLOSLP se caractérise fréquemment par des symptômes affectifs et la présence d'antécédents familiaux de troubles de l'humeur, ce qui a conduit certains auteurs à envisager un spectre commun avec les troubles de l'humeur et des stratégies thérapeutiques privilégiant les antidépresseurs.

2.2.2.3 Les troubles délirants

Les troubles délirants (ou troubles délirants persistants selon la classification CIM) sont fréquent chez le sujet âgé. Ils se distinguent de la schizophrénie par la présence isolée d'idées délirantes non bizarres2) (c'est-à-dire impliquant des situations rencontrées dans la réalité telles que des idées de persécution d'être poursuivi, des idées de jalousie dans lesquelles le partenaire est infidèle, des idées hypocondriaques d'être atteint d'une maladie…). Dans le trouble délirant, il n'y normalement pas de symptômes de désorganisation, ni de symptômes négatifs ou d'hallucinations. Les critères diagnostics sont les mêmes que pour le sujet jeune Item 63.

2.2.3 Diagnostic positif

Le diagnostic positif de la schizophrénie qu'elle soit vieillie ou tardive et du trouble délirant repose sur les critères DSM/CIM Item 61 Item 63.

La caractérisation sémiologique repose sur l'identification des symptomes positifs, négatifs et de désorganisation, en insistant sur la portée du retentissement fonctionnel. Le mécanisme (interprétatif, hallucinatoire, imaginatif…), la thématique (persécution, mystique…) et l'adhésion (degré de conviction) aux idées délirantes doivent être également caractérisés.

Les éléments de gravité sont à rechercher, et en premier lieu, la présence d'un épisode dépressif caractérisé comorbide et/ou d'un risque suicidaire. Le retentissement fonctionnel et cognitif est à évaluer également ainsi que les comorbidités médicales non psychiatriques éventuelles, ce d'autant que les études montrent que les sujets souffrant de schizophrénie sont moins bien suivis sur le plan médicale, notamment cardio-vasculaire, alors même qu'ils sont particulièrement exposés (par exemple, prise de poids et syndrome métabolique liés à certains antipsychotiques).

2.2.4 Diagnostics différentiels

2.2.4.1 Troubles de l’humeur avec symptômes psychotiques

Des symptômes thymiques sont fréquents dans la schizophrénie et il est parfois difficile de distinguer la schizophrénie des troubles de l'humeur avec symptômes psychotiques. En général, les symptômes psychotiques d'un épisode dépressif caractérisé ou maniaque sont congruents à l'humeur (idée délirante de grandeur, érotomanie, de culpabilité, de ruine, hypocondriaque…). Les hallucinations auditives sont moins courantes dans un épisode dépressif caractérisé. Dans les troubles de l'humeur, les symptômes affectifs précèdent généralement les symptômes psychotiques.

2.2.4.2 Symptômes psycho-comportementaux de la démence

Les symptômes psychotiques sont fréquents dans la démence. Les idées délirantes dans la maladie d'Alzheimer et troubles apparentés correspondent souvent à des idées de persécution et/ou à des troubles de l'identification en lien avec les troubles cognitifs. Les hallucinations visuelles sont fréquentes également, tandis que les hallucinations auditives sont plus rares. Néanmoins, tout type d'idée délirante peut s'observer, parfois de façon précoce, dans la maladie d'Alzheimer et troubles apparentés qui restent la première cause de symptômes psychotiques chez le sujet âgé du fait de leur prévalence.

2.2.4.3 Troubles psychotiques d’origine médicale non psychiatrique et induits par une substance.

La confusion Item 63 est un syndrome très fréquent du sujet âgé et est souvent associée à des symptômes psychotiques, notamment des hallucinations visuelles d'apparition brutale et qui disparaissent avec l'amélioration de la confusion. Les autres causes de troubles psychotiques d'origine médicale non psychiatrique incluent les pathologies neurologiques, métaboliques et endocriniennes. Egalement, certaines substances, comme les morphiniques ou les psychotropes, peuvent induire des symptômes psychotiques au même titre que le sevrage des benzodiazépines ou de l'alcool par exemple. En général, l'arrêt et/ou le sevrage complet de ces substances conduit à la rémission des symptômes psychotiques.

2.2.5 Prise en charge psychiatrique

Le traitement pharmacologique des sujets âgés avec schizophrénie ou trouble délirant repose sur l'utilisation d'antipsychotiques de seconde génération qui, à des doses modérées (environ 4 fois inférieures aux doses moyennes recommandées chez le sujet jeune), ont un profil efficacité/tolérance satisfaisant.

Les antipsychotiques de seconde génération exposent tout de même aux risques d'effets extrapyramidaux et aux effets anticholinergiques mais dans une moindre mesure que les antipsychotiques de première génération. Les antipsychotiques exposent également au risque de syndrome métabolique mais ce risque serait moins important chez les sujets âgés.

Pour les patients avec schizophrénie vieillie, il a été montré que le changement d'un antipsychotique de première génération pour une seconde génération apportait un bénéfice sur les symptômes moteurs et cognitifs.

La prise en charge de la schizophrénie ne se limite pas à la prescription d'antipsychotique mais doit être globale. Elle doit comprendre la surveillance des facteurs de risque médicaux non psychiatriques, notamment vasculaires, et viser à limiter les conséquences fonctionnelles et cognitives de la maladie, par le biais de la prise en charge du handicap si nécessaire Cf Item 117.

2.3 Symptômes psychiatriques des pathologies neurodégénératives et cérébrovasculaires

2.3.1 Epidémiologie

La description princeps par Aloïs Alzheimer de la maladie qui portera son nom concernait une patiente de 51 ans dont les manifestations cliniques initiales étaient des idées délirantes de persécution et de jalousie. Secondairement, se sont installés des altérations mnésiques et aphaso-apraxo-agnosiques puis une apathie sévère qui a conduit au décès de la patiente par complication de décubitus.

Dès la première description donc, les manifestations psycho-comportementales sont apparues comme faisant partie intégrante du tableau clinique de la maladie d'Alzheimer. On sait désormais qu'il ne s'agit pas de simples comorbidités psychiatriques mais que ces manifestations sont présentes chez plus de 80% des patients avec maladie d'Alzheimer ou troubles apparentés. De plus, les symptômes affectifs et comportementaux sont parmi les facteurs qui aggravent le plus le pronostic de la maladie et qui ont des conséquences parfois sévères pour le patient et son entourage. Ils sont en grande partie responsables de l'épuisement des soignants et des proches, se révèlent des déterminants importants de l'entrée en institution et sont à l'origine de demandes de soins et de coûts de prise en charge accrus.

Le terme de SPCD (symptômes psycho-comportementaux de la démence) a été proposé par une conférence de consensus récente, pour décrire l'ensemble de ces manifestations non cognitives.

Il existe plusieurs types de SPCD. Si l'on se réfère à l'échelle psychométrique du NPI (neuropsychiatric inventory), la plus utilisée pour les caractériser, on en identifie 12.

  • Les altérations les plus fréquentes sont les symptômes dits de retrait, que sont l'apathie et les symptômes dépressifs. Leur prévalence respective est estimée à 60% et 50% en moyenne.
  • Les symptômes psychotiques sont également fréquents dans la maladie d'Alzheimer et troubles apparentés et représentent en moyenne 20% pour les idées délirantes et 10% pour les hallucinations.
  • Les autres SPCD sont :
    • l'agitation/agressivité (plus de 30% en moyenne),
    • l'anxiété (40%),
    • l'euphorie (5%),
    • la désinhibition (plus de 10%),
    • l'irritabilité (30%),
    • les comportements moteurs aberrants (20 à 30%, notamment la déambulation),
    • les troubles du sommeil
    • et les altérations de l'appétit (respectivement, 15% et plus de 20%).

La prévalence des SPCD varie selon le stade de la maladie avec une tendance à la diminution des idées délirantes dans les stades sévères et au contraire une augmentation de l'apathie.

2.3.2 Sémiologie

Les idées délirantes sont classiquement de deux ordres dans la maladie d'Alzheimer et troubles apparentés. Il s'agit d'idées de persécution (le patient croit être en danger et/ou que des personnes lui veulent du mal) et des troubles de l'identification. Ces derniers correspondent à une interprétation erronée généralement en lien avec les altérations mnésiques et qui prennent une forme délirante. Les plus fréquents concernent les convictions délirantes que le patient se fait voler des objets, qu'il occupe un domicile qui n'est pas le sien, qu'un autre pensionnaire habite à son domicile. Ces idées délirantes peuvent prendre la forme d'un authentique syndrome de Capgras (délire des sosies) au cours duquel le patient croit qu'une personne familière (son conjoint…) a été remplacée par un sosie qui lui est identique physiquement mais qui n'est pas la personne qu'il connait.

Les 5 modes de l'hallucination peuvent se retrouver dans la maladie d'Alzheimer et troubles apparentés mais ce sont les hallucinations visuelles qui sont les plus fréquentes. Souvent complexes, elles mettent en scène des animaux, des personnages et la participation affective est modérée. Elles sont favorisées par les déficits sensoriels qu'il convient de corriger. La présence d'hallucinations visuelles importantes doit faire évoquer une confusion ou une démence à corps de Lewy (dont c'est un critère diagnostic). Les hallucinations auditives, complexes ou élémentaires, ne sont pas rares non plus, de même que les hallucinations cénésthésiques qui peuvent prendre la forme d'un délire d'infestation (syndrome d'Ekbom, impression délirante que la peau est envahie de parasites).

Les symptômes dépressifs dans la maladie d'Alzheimer et troubles apparentés prend rarement la forme d'un épisode dépressif caractérisé, quoique les critères diagnostics soient à rechercher systématiquement, mais il s'agit plus souvent de symptômes dépressifs, comme une tristesse de l'humeur, une culpabilité, un pessimisme et des idées de mort. Le risque suicidaire est à évaluer systématiquement.

L'apathie se caractérise par une perte ou une réduction de l'initiation et/ou des réponses du patient dans les 3 domaines du comportement (perte des comportements auto-initiés comme entamer une conversation, réaliser les activités de la vie quotidienne ou répondre dans la conversation), de la cognition (diminution de l'intérêt pour les affaires personnelles, familiales ou sociales…) et de l'émotion (indifférence émotionnelle, faible réactivité aux événements agréables ou désagréables).

L'anxiété peut se manifester comme un trouble anxieux ou par des symptômes d'attaque de panique ou des ruminations. L'agitation, l'agressivité et l'irritabilité correspondent souvent à des accès de colère avec violence et opposition. L'euphorie se caractérise par une joie excessive, une tendance à la régression puérile et à l'humour excessif. Elle est parfois difficile à distinguer d'un état hypomaniaque, ce trouble n'étant pas rare dans la maladie d'Alzheimer et troubles apparentés. Les symptômes hypomaniaques sont souvent caractérisés par une agitation psychomotrice marquée, une logorrhée et une tachypsychie, que l'on retrouve rarement dans l'euphorie isolée. La désinhibition correspond à une tendance à l'impulsivité et à une hyperfamiliarité avec perte des convenances. Elle s'inscrit souvent dans un syndrome frontal.

2.3.3 Diagnostic positif

Dans les maladies d'Alzheimer et apparentées, l'évaluation des SPCD doit être systématique, au même titre que les fonctions cognitives. Elle se fait avec le patient mais aussi avec ses proches. Elle consiste en :

  • l'identification des SPCD, au besoin à l'aide d'échelles psychométriques comme le NPI,
  • l'appréciation sémiologique précise (notamment pour la distinction idées délirantes/troubles de l'identification, ou encore pour la distinction aboulie/apathie),
  • l'évaluation du contexte cognitif, médicale non psychiatrique, environnemental du patient,
  • l'appréciation du degré d'urgence, de dangerosité ou de risque fonctionnel,
  • le retentissement sur les proches du patients.

Les SPCD ont souvent une origine multifactorielle et doivent faire l'objet d'une enquête étiologique, en particulier les causes médicales non psychiatriques sont à rechercher en premier lieu, en raison de leur gravité potentielle et des réponses thérapeutiques rapides qui peuvent y être apportées.

Un examen médical général, éventuellement complété par des examens paracliniques, recherchera notamment une douleur insuffisamment soulagée, un fécalome, un globe vésical, une infection, etc.

Les sujets avec maladie d'Alzheimer et troubles apparentés sont particulièrement exposés aux risques iatrogènes et de nombreuses substances peuvent favoriser les SPCD.

Les troubles psychiatriques caractérisés peuvent favoriser les SPCD et doivent être recherchés (épisode dépressif caractérisé, trouble anxieux, trouble délirant, trouble psychiatrique vieilli et décompensé…).

Enfin, les changements environnementaux et/ou les événements de vie stressants favorisant les SPCD sont à identifier.

2.3.4 Diagnostics différentiels

2.3.4.1 Les pathologies médicales non psychiatriques

Comme les démences avec SPCD, le syndrome confusionnel comprend à la fois des troubles cognitifs et des manifestations psychiatriques. Contrairement aux SPCD, le syndrome confusionnel comprend des symptômes d'apparition brutale en rapport avec une affection médicale non psychiatrique aigüe (cf. item 63). Les symptômes fluctuent dans la journée, le trouble de la vigilance et la désorientation temporo-spatiale sont marqués. Les manifestations psychiatriques prédominantes comprennent généralement une agitation et des hallucinations visuelles. Le traitement de la confusion est le traitement de la cause médicale non.

2.3.4.2 Les troubles psychiatriques

Comme indiqué dans les chapitres précédents, les SPCD peuvent se confondre avec les troubles de l'humeur, les troubles anxieux et les troubles psychotiques.

2.3.5 Prise en charge psychiatrique

La prise en charge d'un patient avec SPCD est globale. Elle intéresse à la fois le patient, son environnement et les interactions avec ses proches. Le traitement d'une cause éventuelle aux SPCD est systématique, que ce soit une origine médicale non psychiatrique, psychiatrique ou iatrogène. Les approches non-médicamenteuses sont à privilégier. L'éducation des proches (et des soignants en EHPAD) aux techniques de soins permet souvent de diminuer les SPCD. Les interventions non médicamenteuses par des équipes spécialisées peuvent être indiquées également, notamment par le biais de structures d'accueil spécialisées dans la prise en charge des patients avec maladie d'Alzheimer et troubles apparentés.

L'hospitalisation peut être indiquée notamment en cas de risque vital, de mise en danger du patient ou des proches mal contrôlée par l'entourage, lorsque les modifications thérapeutiques envisagées requièrent une surveillance médicale rapprochée, en cas de risque de maltraitance. L'hospitalisation sans consentement et les mesures de contention physique doivent rester très exceptionnelles.

La prescription de psychotropes est réservée aux SPCD avec un retentissement sévère et en cas d'échec des mesures non-pharmacologiques. Un traitement par psychotrope ne doit pas être instauré si les symptômes sont d'origine médicale non psychiatrique ou iatrogène. L'analyse sémiologique guide la prescription médicamenteuse.

En cas d'urgence, un traitement sédatif de courte durée peut être indiqué. Il repose souvent sur l'utilisation des antipsychotiques de seconde génération, par exemple la rispéridone à 0,5 mg/jour. En dehors du traitement de l'urgence et en cas de symptômes anxieux, dépressif ou d'accès de colère, les antidépresseurs sérotoninergiques (ISRS, par exemple citalopram 10mg/j) peuvent avoir une efficacité.

En cas d'hallucinations ou d'idée délirante avec retentissement sévère, un traitement de quelques jours par antipsychotique de seconde génération (rispéridone 0,5mg/j par exemple) peut se justifier. Les antipsychotiques ne sont pas indiqués dans les troubles de l'identification. Les antidépresseurs ne sont pas indiqués dans l'apathie. Dans tous les cas, le rapport bénéfice/risque est à évaluer régulièrement et le traitement à arrêter dès que possible, le risque iatrogène étant élevé dans la population des patients avec SPCD.

3 Psychopharmacologie et vieillissement

3.1 Particularités de la prescription des psychotropes chez le sujet âgé

La surconsommation des psychotropes est un problème de santé publique qui concerne particulièrement les sujets âgés. Une personne sur 2 de plus de 70 ans fait usage de psychotropes en France. Les benzodiazépines seraient prescrites régulièrement à plus d'un tiers des personnes de plus de 65 ans. 3% des plus de 65 ans, près de 6% des personnes de plus de 85 ans et 18% des patients avec une maladie d'Alzheimer consomment de façon régulière des antipsychotiques. Enfin, 13% des plus de 65 ans et 18% des plus de 85 ans consomment des antidépresseurs.

  • D'un coté, l'utilisation des psychotropes se justifie par la fréquence élevée des troubles psychiatriques chez le sujet âgé et par les risques à laisser évoluer sans traitement des troubles psychiatriques qui peuvent avoir des complications dramatiques en termes d'altération de la qualité de vie, de l'autonomie fonctionnelle et de risque suicidaire.
  • D'un autre côté, les prescriptions inappropriées de psychotropes restent très nombreuses dans cette population. Les psychotropes sont ainsi sous-utilisés dans certaines pathologies, ou à l'inverse à l'origine d'une sur-prescription dans d'autres.

Au-delà du coût financier, les psychotropes sont responsables d'une grande partie des accidents iatrogènes qui ont des conséquences particulièrement dramatiques chez le sujet âgé. Les études épidémiologiques montrent une inadéquation entre diagnostic psychiatrique et traitement psychotrope, aussi bien dans le sens de l'absence d'un usage en présence d'un trouble avéré que dans celui d'un usage en l'absence de trouble avéré. Par exemple, certaines études montrent qu'un tiers des sujets avec un épisode dépressif caractérisé de plus de 65 ans consomment au moins un traitement antidépresseur alors qu'un autre tiers consomment uniquement des anxiolytiques et que le dernier tiers ne reçoit aucun traitement psychotrope. De plus, les anxiolytiques et les hypnotiques sont souvent prescrits en l'absence de diagnostic psychiatrique établi. En outre, 2 fois sur 3, les anxiolytiques et les hypnotiques sont prescrits au long cours pendant des périodes supérieures à 3 mois, dépassant ainsi les recommandations pour la pratique clinique.

Le vieillissement provoque une diminution physiologique des capacités fonctionnelles de la plupart des organes du corps humain. La prise en compte de ces modifications et de leurs conséquences en termes de pharmacocinétique et de pharmacodynamie est nécessaire à une bonne prescription des psychotropes.

  • Les modifications pharmacocinétiques liées au vieillissement rendent les sujets âgés à haut risque d'effets médicamenteux indésirables et sont caractérisées par :
    • une diminution de l'absorption (par diminution de l'acidité, de la mobilité, de l'afflux sanguin et de la surface gastro-intestinale),
    • une diminution de la fixation protéique (par diminution de l'albuminémie),
    • une augmentation de volume de distribution des médicaments lipophiles,
    • une diminution du métabolisme hépatique et de l'excrétion rénale.
  • De façon générale, les modifications pharmacodynamiques liées au vieillissement provoquent une hypersensibilité du cerveau aux psychotropes et une élimination plus lente et une métabolisation moins efficace des psychotropes.
  • En outre, les sujets âgés souffrent fréquemment de comorbidités médicales non psychiatriques à risque de se voir décompenser par les effets indésirables des psychotropes.
  • Enfin, les personnes âgées sont sujettes à la polymédication et ainsi exposées au risque d'interaction médicamenteuse. Certains médicaments agissent sur le système des cytochromes P450 en tant qu'inducteur ou inhibiteur enzymatique. C'est principalement par ce biais que se produisent les interactions médicamenteuses lorsqu'un cytochrome P450 particulier est inhibé ou induit par un médicament en même temps qu'il doit métaboliser une autre molécule prise de façon concomitante. De nombreux traitements utilisés fréquemment chez la personne âgée sont métabolisés par les cytochromes P450 comme :
    • les antihypertenseurs (Bétabloquants, ARA II, inhibiteurs calciques),
    • les statines,
    • les anti-inflammatoires,
    • les benzodiazépines,
    • ou encore les antipsychotiques.

Les inhibiteurs fréquemment retrouvés chez le sujet âgé sont :

  • les inhibiteurs de la pompe à proton,
  • la fluoxétine,
  • la paroxétine,
  • la fluvoxamine,
  • ou la venlafaxine par exemple.

Les inducteurs enzymatiques sont moins fréquents ; on peut citer la carbamazépine.

En outre, les sujets âgés polypathologiques souffrant de diabète ou d'hypertension ont une activité enzymatique diminuée et sont ainsi plus à risque d'effets médicamenteux indésirables.

La prudence face au risque d'effet indésirable implique une rigueur dans la pratique pour une bonne prescription. Il s'agit avant tout de ne pas nuire. Les règles fondamentales à garder à l'esprit sont les suivantes :

  • débuter à une posologie en générale plus faible que chez l'adulte jeune,
  • les augmentations posologiques, lorsqu'elles sont nécessaires, doivent se faire lentement (règle dite du « start low, go slow »),
  • il est recommandé de ne prescrire qu'un seul psychotrope par classe, en évitant les associations et en modifiant de toute façon un seul psychotrope à la fois,
  • enfin, peut être plus encore que chez l'adulte jeune, il semble important d'évaluer régulièrement l'efficacité en recourant au besoin à des échelles validées chez le sujet âgé afin de s'assurer que le traitement est suffisamment bénéfique. En effet, les symptômes psychiatriques du sujet âgé sont parfois moins évident et plus difficile à identifier que chez l'adulte jeune et la pertinence d'un traitement psychotrope devrait être régulièrement évaluée et jamais banalisée car potentiellement dangereuse dans cette population particulièrement à risque d'effets indésirables

3.2 Principales classes de psychotropes et leurs modalités d’usage chez le sujet âgé

3.2.1 Les anxiolytiques

Les benzodiazépines sont le traitement de référence face à des symptômes anxieux aigus. Elles sont efficaces rapidement et bien tolérées chez le sujet âgé, si la prescription s'en tient aux bonnes pratiques généralement recommandées :

  • faible posologie,
  • durée de quelques jours uniquement,
  • et dans tous les cas un maximum de 12 semaines pour les anxiolytiques et de 4 semaines pour les hypnotiques.

Néanmoins dans la grande majorité des troubles anxieux qui dépassent le stade de l'attaque de panique isolée, la prescription d'anxiolytique n'est pas recommandée et le traitement de première intention des troubles anxieux sont les antidépresseurs type inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa).

La prise au long cours des benzodiazépines expose à :

  • une somnolence diurne excessive,
  • des troubles cognitifs (dont un risque augmenté de démence dans certaines études),
  • une confusion,
  • un risque de chutes,
  • des réactions paradoxales,
  • des syndromes amnésiques,
  • une insuffisance respiratoire aigüe (en particulier en cas de pathologie pulmonaire préexistante),
  • une dépendance et des symptômes de sevrage marqués.

Face à une prescription au long cours de benzodiazépines, il est recommandé d'envisager un sevrage le plus complet possible, limitant le risque d'effets indésirables à court et long termes. En cas d'utilisation d'une benzodiazépine chez le sujet âgé dans des situations aigües, il est recommandés d'avoir recours aux benzodiazépines de demi-vie courte (par exemple, l'oxazépam ou le lorazépam) car ils ne subissent que la phase II du métabolisme et sont inactivées par conjugaison directe dans le foie.

Certains autres anxiolytiques sont à risque iatrogénique chez le sujet âgé, notamment l'hydroxyzine qui est parfois utilisée dans le traitement de l'anxiété légère. Son utilisation prolongée est potentiellement à risque chez les patients âgés, en raison des effets anticholinergiques, de la sédation excessive et du risque de confusion.

3.2.2 Les antidépresseurs

Les ISRS (citalopram, sertraline…) sont le traitement de première intention dans les épisodes dépressifs caractérisés du sujet âgé en raison de leur bonne efficacité et leur tolérance satisfaisante. Les effets secondaires des ISRS comprennent :

  • nausées,
  • céphalées,
  • agitation,
  • insomnies,
  • troubles sexuels,
  • prise de poids,
  • syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH) (potentiellement mortelle mais le plus souvent sans gravité et réversible rapidement à l'arrêt du traitement),
  • risque dose-dépendant de chute et de fracture,
  • temps de saignement augmenté,
  • symptômes extrapyramidaux.

Contrairement aux antidépresseurs tricycliques, les ISRS ne provoquent pas d'hypotension orthostatique et sont moins susceptibles de causer des troubles cognitifs, des effets anticholinergiques ou cardiovasculaires indésirables (quoique certains ont été associés à un risque d'allongement du QT).

Il convient de débuter le traitement par une posologie quotidienne basse (citalopram 10 mg/j, sertraline 25 mg/j) puis d'augmenter la posologie progressivement jusqu'à des doses thérapeutiques quotidiennes qui ne diffèrent généralement pas de celles prescrites chez l'adulte non âgé. La réponse thérapeutique est néanmoins souvent plus longue à obtenir que chez l'adulte plus jeune.

D'autres antidépresseurs peuvent être utilisés chez le sujet âgé. Les IRSNa (venlafaxine, duloxétine, milnacipran) sont efficaces et globalement bien tolérés chez le sujet âgé. Ils partagent les effets indésirables des ISRS, provoquant parfois d'avantage de nausées et de céphalées, et peuvent également provoquer une augmentation modeste de la pression artérielle. La mirtazapine et la miansérine sont eux aussi efficaces et globalement bien tolérés chez le sujet âgé. Leurs effets indésirables incluent notamment un effet sédatif.

A l'inverse, les antidépresseurs tricycliques (ou imipraminiques - clomipramine, amitriptyline…) sont déconseillés chez le sujet âgé en raison de leur effets indésirables importants, notamment cardiotoxiques (augmentation du QT) et anticholinergiques. Ils peuvent néanmoins être prescrits en cas de résistance aux autres antidépresseurs en surveillant particulièrement leur tolérance cardiaque.

3.2.3 Les thymorégulateurs

Les principes de l'utilisation des thymorégulateurs sont sensiblement identiques chez le sujet âgé comparé à l'adulte plus jeune avec cependant un risque d'effets secondaires plus important. Comme pour l'adulte jeune, le traitement de référence est le lithium mais l'élimination rénale du lithium complique son utilisation chez la personne âgée dont la clairance rénale est souvent diminuée. De plus, le lithium interagit avec de nombreux médicaments couramment prescrits chez le sujet âgé (diurétiques, IEC, AINS…). Les effets indésirables du lithium peuvent être sévères chez le sujet âgé et son utilisation doit être prudente sans chercher à obtenir nécessairement la lithiémie cible du sujet jeune.

Les anticonvulsivants (acide valproïque, lamotrigine…) sont des alternatives au traitement du trouble bipolaire chez le sujet âgé mais ils exposent également à des effets indésirables sévères (encéphalopathie notamment).

3.2.4 Les antipsychotiques

Les antipsychotiques de seconde génération (rispéridone, olanzapine, aripiprazole…) ont moins d'effets secondaires que les antipsychotiques de première génération, en particulier moins de symptômes extrapyramidaux et anticholinergiques ; pour cette raison ils sont préférés en 1ère intention dans les troubles psychotiques. Néanmoins, le sujet âgé reste particulièrement exposé au risque de symptômes parkinsonien qui peuvent apparaitre précocement après le début du traitement. Comme pour les tricycliques, les sujets âgés sont particulièrement exposés aux effets anticholinergiques des antipsychotiques.

  • Les effets anticholinergiques périphériques comprennent:
    • bouche sèche,
    • constipation,
    • rétention urinaire,
    • tachycardie,
    • vision floue,
    • exacerbation d'un glaucome à angle fermé.

La sécheresse de la bouche peut aggraver des problèmes dentaires, la constipation peut se compliquer d'occlusion, la rétention urinaire peut être majorée par une hypertrophie de la prostate, et le flou visuel peut aggraver des troubles visuels préexistants.

  • Les effets anticholinergiques centraux comprennent :
    • confusion,
    • idées délirantes,
    • aggravation des altérations cognitives (attention, mémoire…),
    • sédation,
    • hypotension orthostatique,
    • risque de chutes et de fractures.

En plus de l'hypotension orthostatique, les antipsychotiques peuvent être responsables d'une tachycardie, d'un allongement du QT et du PR, un sous décalage ST, un aplatissement des ondes T. Le risque principal est l'allongement du QT qui peut provoquer des torsades de pointes puis une asystolie.

Les antipsychotiques sont également à risque d'interactions médicamenteuses. Les antipsychotiques de seconde génération favorisent l'apparition d'un syndrome métabolique chez le sujet jeune mais les données disponibles sont moins formelles pour le sujet âgé.

Enfin, chez le patient avec maladie d'Alzheimer et troubles apparentés, la prescription d'antipsychotiques de seconde génération est associée à une surmortalité notamment par accident vasculaire cérébral lorsqu'ils sont prescrits pendant plus de 3 mois. Leur utilisation dans les SPCD doit être prudente. Parmi les antipsychotiques atypiques, la rispéridone est le traitement de première intention recommandé dans la plupart des troubles psychotiques du sujet âgé, en particulier en raison d'un moindre risque d'effets secondaires (dont anticholinergiques) et de sa demi-vie courte (6H).

Résumé :

Les troubles psychiatriques, fréquents chez la personne âgée, sont soumis aux spécificités du vieillissement qui influent sur leur présentation clinique et leur prise en charge, notamment en raison des comorbidités médicales non psychiatriques et de l'évolution de l'environnement socio-affectif. Les troubles de l'humeur et les troubles anxieux, associés à des conséquences fonctionnelles majeures et à un risque suicidaire élevé, ne sont pas toujours faciles à identifier, car ils se manifestent fréquemment par des symptômes atypiques. La schizophrénie et les autres troubles délirants ne sont pas rares chez le sujet âgé et peuvent, dans certains cas, se déclarer tardivement, après 60 ans. Il faut également insister sur les symptômes psychiatriques et psycho-comportementaux associés aux pathologies médicales non psychiatriques, et tout particulièrement aux maladies neurodégénératives et cérébrovasculaires. Ils répondent eux aussi à une sémiologie et une prise en charge spécifiques. Enfin, il convient de connaitre les particularités de l'utilisation des psychotropes chez le sujet âgé pour optimiser les prises en charge et limiter le risque de prescriptions inappropriées aux effets iatrogènes délétères.

Références pour en savoir plus :

*« Haute Autorité de Santé - Dépression chez la personne âgée » 2010. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_937773/fr/depression
1)
Quoique non formellement reconnue en France par un diplôme de sur-spécialisation type DESC, alors qu’elle l’est dans de nombreux autres pays
2)
La notion de délire non bizarre a disparu du DSM V et le diagnostic de trouble délirant repose uniquement sur la présence d’idées délirantes isolées et persistantes.
sides/ref/psy/item_68.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)