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Item 69 - Troubles du comportement alimentaire chez l'adolescent et l'adulte

Point clefs :

  • Les TCA se prêtent particulièrement bien aux dossiers transversaux et sont assez à la mode. Soyez vigilant !
  • L’hyperphagie boulimie, longtemps laissée de côté, bénéficie d’un regain d’intérêt. Vous devez l’évoquer devant tout dossier d’obésité.
  • Pensez à éliminer les causes médicales non psychiatriques devant tout TCA ainsi qu’à évaluer les nombreuses répercutions de tels troubles.
  • Les comorbidités psychiatriques sont fréquentes et doivent être recherché scrupuleusement.
  • La non prise en compte du risque suicidaire vous vaudra surement plusieurs milliers de places au classement mais aussi peut être au décès de votre patient dans la vraie vie (l’anorexie mentale a la plus forte mortalité suicidaire de tous les troubles psychiatriques).
  • Les critères d’hospitalisation sont à connaître sur le bout des doigts, au moins pour l’anorexie (recommandation HAS).
  • La prise en charge est pluridisciplinaire, améliorée par le dépistage précoce et réalisé en ambulatoire autant que faire se peut.

1 « Pour comprendre »

L’alimentation appartient aux fonctions instinctuelles des mammifères et est indispensable à leur survie. Les conduites alimentaires sont le versant comportemental des mécanismes de régulation énergétique et nutritionnelle qui assurent l’homéostasie de l’organisme. Ces conduites sont influencées par des facteurs physiologiques, psychologiques, comportementaux (en lien avec l’apprentissage) et environnementaux (impact culturel et rôle social de l’alimentation). Les troubles du comportement alimentaires (TCA) sont définis par l’existence de perturbations significatives et durables de la prise alimentaire. La notion de seuil significatif, pour parler de comportement pathologique, s’établit en tenant compte du contexte culturel, de l’intensité des perturbations, de leurs conséquences sur le plan médical général, de la souffrance psychique et des conséquences sociales. L’étiopathogènie des TCA est encore mal connu. Ils sont d’origines multifactorielles et en liens avec des facteurs de vulnérabilités (« terrain » génétique et/ou anomalies biologiques préexistantes), des facteurs déclenchants (régimes alimentaires stricts, évènements de vie majeurs, puberté et oestrogènes) et des facteurs d’entretiens (déséquilibres biologiques induits par le trouble, bénéfices relationnels sur l’environnement, « bénéfices » psychologiques). Les modifications des comportements alimentaires seraient initialement des mécanismes adaptatifs à des situations dites de stress psychique. Ces mécanismes, initialement bénéfiques, sont rapidement débordés et aboutissent à la mise en place d’un comportement contraignant ayant des effets négatifs. In fine, ses comportements deviennent permanents et aboutissent à de véritables maladies qui peuvent aller jusqu’au décès du patient. La classification DSM V de l’American Psychiatric Association retient l’existence de 3 grands TCA :

  • l’Anorexie Mentale (ou Anorexia Nervosa),
  • la Boulimie (ou Bulimia Nervosa)
  • et l’Hyperphagie Boulimique (ou Binge-Eating Disorder).

Cette classification retient aussi l’existence d’autres troubles dits spécifiques (Pica, Mérycisme, « Trouble des apports alimentaires, évitant/restrictif » (Avoidant / Restrictive Food Intake Disorder) et les troubles dit non spécifiques (not otherwise specified). Ces formes non-caractérisées représentent en fait la moitié des TCA (du fait de l’absence du nombre suffisant de critères pour porposer un sous-type caractérisé). Pour chacun de ses troubles il existe des formes légères, modérées, sévères et extrêmes.

2.1 Épidémiologie

Sa prévalence sur la vie est estimée à 0,6 % dans la population adulte caucasienne. Le sexe ratio est de 1 homme pour 8 femmes (allant de 1/3 à 1/18 selon les études). L’anorexie mentale débute dans 84-87 % des cas entre 15 et 25 ans. La mortalité est estimée entre 4 à 10 % selon les études (l’indice standardisé de mortalité –ISM- est entre 5 et 10). L’évolution se fait pour la moitié environ vers la guérison, 30 % vers la rémission partielle et entre 20 % et 30 % vers une forme chronique ou le décès.

2.2 Sémiologie psychiatrique

Critère DSM-IV
* Amaigrissement avec refus de maintenir le au-dessus de la normale minimale (moins de 85 % pour l'âge et la taille),
* Peur intense de prendre du poids et de devenir gros, malgré une insuffisance pondérale,
* Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie)
* Un déni de la maigreur et de la gravité du trouble et/ou une influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi,
* Aménorrhée secondaire sur au moins 3 cycles consécutifs.

NB : dans le DSM-5, le critère 1 est remplacé par la notion de restriction (sans précision pour le poids) et le critère 5 de l'aménorrhée disparaît.\\
Type restrictif :
Par restriction alimentaire, avec dans 60 à 70 % des cas une hyperactivité physique
Type purgative (avec crises de boulimie/vomissements ou laxatifs) :
Il existe régulièrement des crises de boulimie et/ou recourut aux vomissements provoqués ou à la prise de laxatifs.
Éléments cliniques
Début* Surtout chez les adolescentes, avec quelques groupes à risque (sportifs, mannequins, danseurs…)
* Débute souvent au moment de l'apparition des transformations corporelles de la puberté.
* Mode d'entrée sous la forme d'un régime restrictif (du fait d'un léger surpoids pré-morbide).
Perte de poids* Plus ou moins rapide, banalisée par la patiente.
* Associée à un sentiment de réassurance initiale, une impression d'absence de fatigue, d'euphorie voire de toute puissance.
* La prise de poids est vue comme une défaillance et induit des stratégies palliatives (exposition au froid, augmentation de l'exercice physique).
* Aboutit à l'effacement des aspects sexués du corps ainsi qu'à des troubles trophiques (altération des phanères, hypertrichose, lanugo, acrocyanose et œdèmes carentiels).
* Responsable d'une hypotension, d'une bradycardie et d'une hypothermie.
Restrictions* Survenue progressive, quantitative (calories) et qualitative (aliments gras et sucrés surtout)
* Restrictions sélectives avec des évitements initialement sur les aliments caloriques (gâteaux, pâtisseries, beurre, crème…) puis sur les viandes, les féculents… Elles aboutissent à des règles inflexibles.
* D'autres anomalies du comportement peuvent être observées : tris alimentaires, réduction de la taille des bouchées, manipulation et découpage de la nourriture, lenteur excessive des repas, « rituels » alimentaires.
* Les patients peuvent se peser et vérifier leurs silhouettes dans la glace plusieurs fois par jour.
Autres stratégies de contrôle du poids* Vomissements provoqués : la plus fréquente des stratégies de contrôle. Les vomissements peuvent devenir pratiquement spontanés après quelques mois.
* Prises de laxatifs, fréquentes, peuvent aboutir à des troubles fonctionnels digestifs et hypokaliémie (+/- mélanose colique).
* Prises de diurétiques, conduisant à des troubles ioniques, +/- insuffisance rénale fonctionnelle.
* Coupe-faim, hormones thyroïdiennes et dérivés des amphétamines, moins fréquent du fait de l'arrêt de leur commercialisation ou de la nécessité d'une prescription médicale.
* Potomanie : consommation excessive et souvent compulsive, de liquide, non calorique. L'objectif étant souvent de « se purifier », « éliminer les calories », « se remplir ». Cela peut aboutir à des hyponatrémies avec risque de convulsions et de coma.
* Hyperactivité physique, expositions accrues au froid : a pour but d'augmenter le catabolisme. Parfois sous forme de maintien postural ou contractions isotoniques.
Distorsions cognitives* Absence de conscience du trouble (déni).
* Perturbation de l'image du corps : Les sujets se ressentent trop gros malgré un poids en dessous de la normale.
* Envahissement et préoccupations excessives autour du poids et de l'alimentation.
* Croyances erronées sur le fonctionnement digestif et les aliments.
* Évitement alimentaire, induit par le désir de perte de poids, mais aussi par des distorsions cognitives (aliments contaminants, nocifs…)
* Anomalies neuropsychologiques des fonctions exécutives, surtout caractérisées par une altération de la flexibilité cognitive)
Aménorrhée* Peut être primaire ou secondaire et est dû à un panhypopituitarisme d'origine hypothalamique avec une infertilité associée.
* Parfois absente au début du trouble, sa présence est un facteur de gravité.
* Parfois masquée par la prise de traitement œstroprogestatif.
* Souvent vécue comme sans importance par la patiente.\\
Traits associés* Traits obsessionnels fréquents (perfectionnisme, ascétisme, inflexibilité, recherche de contrôle).
* Difficultés dans la gestion des émotions.
* Trouble de l'estime de soi.
* Dépendance importante au milieu familial avec réaménagement de la dynamique familiale afin de rendre possible le maintien du trouble alimentaire.
* Surinvestissement intellectuel, au détriment des autres champs relationnels et affectifs.
* Altération de la sexualité : désinvestie ou à l'inverse hyperactive, mais souvent désaffectivée.\\
Retentissement médical non psychiatrique* Ostéoporose (carences en vitamine D et hypercatabolisme osseux lié à la carence œstrogénique).
* Amyotrophie.
* Oedèmes (10 %, surtout dans la forme boulimique).
* Troubles hydroélectrolytiques : hyponatrémie, hypokaliémie, hypocalcémie.
* Insuffisance rénale fonctionnelle.
* Hypoglycémie, avec malaise et perte de connaissance.
* Anémie carentielle (Fer, B9, B12…), retrouvée dans ≈ 15 % des cas.
* Thrombopénie, leucopénie et lymphopénie (avec risque d'infection plus important).
* Atteintes cardiovasculaires : trouble du rythme (arythmie ou bradycardie extrême), hypotension.
* Troubles digestifs avec brûlures œsophagiennes, retard à la vidange gastrique, hypertrophie des glandes salivaires (mâchoires carrées), érosions dentaires (surtout en cas de vomissements provoqués).
Formes spécifiques* Chez l'homme : plus rare et de plus mauvais pronostic. Le tableau clinique est très proche à l'exception qu'il est souvent associé à une recherche d'un corps plus musclé et sans graisse plutôt qu'uniquement maigre. On retrouve plus souvent des troubles de la de personnalité, des troubles de l'identité sexuelle et parfois des éléments psychotiques.
* Forme pré-pubère : le sexe ratio est de 1, les symptômes sont proches de la forme post-pubère avec une prédominance du refus alimentaire et d'une hyperactivité comportementale. Il existe un risque de retard staturopondéral (qui peut être prévenu par hormone de croissance) et d'aménorrhée primaire.
* Forme atypique : le plus souvent on retrouve les différents symptômes sans que le critère « poids » ne puisse être retenu. Ces formes sont surtout retrouvées dans certaines professions où le poids et/ou l'apparence sont des critères majeurs (danseurs, mannequins, jockeys, etc.).

2.3 Diagnostics différentiels et comorbidités

2.3.1 Diagnostics différentiels

Avec les affections médicales non psychiatriques :

  • Certaines tumeurs cérébrales telles les tumeurs du tronc cérébral ou les crâniopharyngiomes (scanner et IRM).
  • Certaines hémopathies telles que les leucémies (NFS).
  • Maladies du tractus digestif, telle la maladie de Crohn (NFS, VS, endoscopie), l’achalasie de l’œsophage (transit œsophagien baryté, endoscopie).
  • Hyperthyroïdie (TSH, T3, T4).
  • Diabète insulinodépendant (Glycémie, Auto Anticorps).
  • Panhypopituitarisme, maladie d’Addison (clinque et dosage des hormones de l’axe corticotrope).

Avec les affections médicales psychiatriques :

  • Trouble obsessionnel compulsif (attention, il s’agit aussi d’une comorbidité fréquente).
  • Trouble psychotique chronique et notamment schizophrénie (idée délirante d’empoisonnement, forme hébéphrène…).
  • Phobies alimentaires.
  • Dépression majeure.
  • Troubles de la personnalité (surtout état limite, évitante et obsessionnelle).

2.3.2 Comorbidités psychiatriques

  • Dépression : très fréquente (60-80 %) dans le parcours de l’anorexie mentale et qui augmente le risque suicidaire. Plus rarement, dysthymie et trouble bipolaire.
  • Troubles obsessionnels et compulsifs (TOC) surtout, autour de rituels de rangement, vérification et lavage.
  • Phobie sociale.
  • Trouble anxieux généralisé.
  • Troubles de conduites et comportements d’automutilation (scarifications et brulures), essentiellement dans le cadre d’une comorbidité de type personnalité borderline (état limite).
  • Addictions : peu d’alcool, surtout abus et/ou une dépendance aux psychotropes, plutôt de type psycho-stimulants.

2.4 Le pronostic et l’évolution

2.4.1 Évolution spontanée

La mortalité dans l’anorexie mentale, qu’elle soit due au suicide ou aux complications de la cachexie, est une des plus élevées des troubles mentaux. L’évolution se fait souvent vers la chronicité ou l’enkystement du trouble. Cependant, il existe aussi des rémissions spontanées, souvent dans les formes de l’adolescence (début précoce). Si la précocité du trouble est de bon pronostic, son ancienneté de l’est pas, d’où l’importance des prises en charge les plus rapides possibles.

2.4.2 Évolution sous traitement

L’évolution peut être considérée comme favorable (rémission partielle ou total) dans 50 % des cas si l’on considère uniquement la triade diagnostic (anorexie, amaigrissement, aménorrhée). Ce taux chute à 30 % si l’on considère l’ensemble du tableau psychiatrique, ainsi que la qualité de vie, la vie relationnelle et l’insertion sociale. Le passage à la chronicité correspond à 30 % des cas au-delà de 5 ans, et 20% à 30% des patients continuent à être atteints 10 ans plus tard. Les rechutes sont fréquentes (30 - 50 % de rechutes dans l’année qui suit une hospitalisation). L’évolution est généralement marquée par des fluctuations pondérales ainsi que la succession d’épisodes anorexiques, avec ou sans épisodes boulimiques et le passage d’une forme à l’autre. Dans environ 1/3 des cas il va exister une évolution vers l’aggravation ou le décès. La mortalité est de 5-10 % dans les 10 ans suivant le premier épisode diagnostiqué. Le décès est le plus souvent dû à un arrêt cardiaque par troubles de la conduction, un déséquilibre métabolique, des complications infectieuses, pulmonaires ou septicémiques et le suicide.

2.4.3 Facteurs de mauvais pronostic :

  • Délai avant prise en charge important,
  • Formes à début tardives (ou extrêmement précoce),
  • Déni de la maladie, en particulier s’il persiste au-delà de 4 ans d’évolution,
  • Vomissements associés,
  • Perte de poids importante et poids initial très faible,
  • Existence de comorbidités psychiatriques,
  • Sexe masculin,
  • Mauvaise qualité de la vie relationnelle, sexuelle et socio-familiale.

2.5 Prise en charge de l’anorexie mentale

2.5.1 Intérêt de la prise en charge précoce

Le dépistage et la prise en charge du trouble doivent être les plus précoces possibles. L’objectif est de prévenir le risque d’évolution vers une forme chronique et les complications médicales générales, médicales psychiatriques ou psychosociales, en particulier chez les adolescents. Les personnes atteintes de troubles du comportement alimentaires consultent plus fréquemment dans les années qui précèdent le diagnostic, notamment pour des problèmes médicaux généraux divers. Le dépistage peut s’appuyer sur l’utilisation du questionnaire simple (5 items) de dépistage tels le SCOFF (Sick, Control, One stone, Fat, Food) ou d’échelle d’évaluation plus complète comme l’EAT -Eating Attitudes Test-, l’EDE (Eating Disorder Examination) ou l’EDI (Eating Disorder Inventory).

Questionnaire Scoff-F (Valable à l’oral comme à l’écrit)

Deux réponses positives sont fortement prédictives d’un trouble du comportement alimentaire :

  1. Vous faites-vous vomir parce que vous vous sentez mal d’avoir trop mangé ?
  2. Vous inquiétez-vous d’avoir perdu le contrôle de ce que vous mangez ?
  3. Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en 3 mois ?
  4. Pensez-vous que vous êtes gros (se) alors que d’autres vous trouvent trop mince ?
  5. Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ?

2.5.2 Principes et objectifs de la prise en charge

La prise en charge, qu’elle soit ambulatoire ou hospitalière, doit toujours être multidisciplinaire (reposant sur un partenariat psychiatre/somaticien), ininterrompue (programmation des relais, synthèse entre les équipes…) et prolongée (un an après la rémission au minimum). Le patient et son entourage doivent être associés à l’organisation des soins. Il est recommandé que la prise en charge initiale s’effectue en ambulatoire, sauf en cas d’urgence médicale (non psychiatrique ou psychiatrique). L’évaluation initiale doit être globale sur l’état clinique général : non psychiatrique, nutritionnel et psychiatrique ; incluant aussi l’évaluation du fonctionnement familial et du cadre social. Elle doit rechercher les signes de gravité, en particulier ceux justifiant une hospitalisation (Cf. Encadré à « quand hospitaliser ? »). Cette évaluation ne doit jamais rester isolée dans la phase initiale, mais être répétée au moins mensuellement. Les objectifs pondéraux, nutritionnels et psychothérapeutiques doivent être fixés individuellement pour chaque patient (Cf. Ci-dessous dans la prise en charge). La durée moyenne d’un programme de soin est de 3-4 mois et il doit être réévalué à chaque échéance. La prise en charge est souvent contractualisée (comme par exemple le « contrat de poids » lors des hospitalisations), mais cette pratique n’est pas systématique. La famille joue un rôle clé dans le succès de la prise en charge et doit être le plus possible associé aux décisions thérapeutiques. Une vigilance toute particulière doit leur être portée et vise à les aider à comprendre et supporter la maladie de leur proche, à se déculpabiliser et à rétablir la communication au sein du groupe famille.

2.5.3 Bilan clinique et paraclinique

Anamnestique* Antécédents médicaux (psychiatriques et non psychiatriques).
* Histoire pondérale, pourcentage de perte de poids et cinétique de la perte de poids (poids minimal et maximal sur la vie).
* Restriction et autres comportements associés.
* Comorbidités non psychiatriques et psychiatriques.
* Évaluation de l'environnement social et familial
Clinique* Poids, taille, IMC, percentile d'IMC pour l'âge et courbe de croissance pour les enfants et adolescents.
* Évaluation du stade pubertaire de Tanner chez l'adolescent (recherche d'un retard pubertaire) et recherche d'une aménorrhée (filles) ou d'une impuissance (garçons) chez les pubères.
* Fréquence cardiaque, tension artérielle, température.
* Signes de déshydratation.
* État cutané et des phanères (dont automutilations), œdèmes, acrosyndrome.
* Examen général à la recherche de complications musculaires, neurologiques et endocriniennes.
* Examen clinique psychiatrique (état thymique, risque suicidaire, comorbidités …).
Biologique* NFS, Plaquette, Ionogramme complet, urée, créatinine, clairance de la créatinine.
* Calcémie, phosphorémie, 25OH-D3.
* Bilan hépatique : ALAT, ASAT, PAL et TP.
* Albumine, préalbumine.
* CRP.
* TSH, à discuter si doute sur une hyperthyroïdie.
Paraclinique* Électrocardiogramme (trouble du rythme, signe d'hypokaliémie sévère, QT long).
* Ostéodensitométrie osseuse (après 6 mois d'aménorrhée, puis tous les 2 ans en cas d'anomalies ou d'aménorrhée persistante).
* Impédancemétrie (% de masse grasse).
* Imagerie cérébrale à discuter.

2.5.4 Quand hospitaliser ?

Les critères d’hospitalisation sont impérativement à connaitre.

Les critères d'hospitalisation sont impérativement à connaitre.

MEDICAUX NON PSYCHIATRIQUES
Anamnestiques* Perte de poids ≥ 20 % en 3 mois (ou ≥ 2 kg/semaine chez enfants et l'adolescent).
* Malaises et/ou chutes ou pertes de connaissance.
* Vomissements incoercibles.
* Échec de la renutrition ambulatoire.
* Restriction extrême (refus de manger et/ou boire), surtout chez enfants et adolescent
Cliniques* Amyotrophie importante avec hypotonie axiale.
* Signes cliniques de déshydratation, et chez l'enfant et l'adolescent : ralentissement idéique et verbal, confusion, syndrome occlusif.
* Hypothermie < 35° (chez l'enfant et l'adolescent 35,5 °C ou hyperthermie).
* Hypotension artérielle < 90/60 mmHg (chez l'enfant et l'adolescent, PA < 80 /50 mmHg ou hypotension orthostatique).
* Fréquence cardiaque < 40/min ou Tachycardie de repos > 60/min si IMC < 13 kg/m2.
Paracliniques* Anomalies de l'ECG.
* Hypoglycémie symptomatique < 0,6 g/L ou asymptomatique si < 0,3 g/L (systématiquement si < 0,6 g/L ou si acétonurie à la BU chez l'enfant et l'adolescent).
* ASAT ou ALAT > 10 N (chez l'enfant et l'adolescent > 4 N).
* Troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques sévères : hypokaliémie < 3 mEq/L, hyponatrémie < 125 mmol/L (potomanie, risque de convulsions) ou hypernatrémie > 150 mmol/L (déshydratation), hypophosphorémie < 0,5 mmol/L ou hypomagnésémie (seuils non précisés chez l'enfant et l'adolescent).
* Insuffisance rénale : clairance de la créatinine < 40 mL/min (chez l'enfant et l'adolescent, Créatinine > 100 μmol/L).
* Leucopénie < 1 000 /mm3 ou neutrophiles < 500 /mm3 (en plus chez enfant et l'adolescent, thrombopénie < 60 000 /mm3).
MEDICAUX PSYCHIATRIQUES
Risque suicidaire\\* Tentative de suicide
* Projet suicidaire précis.
* Automutilations répétées.
ComorbiditésPeuvent à elles seules justifier l'hospitalisation si sévères :
* Dépression.
* Abus de substances.
* Anxiété sévère.
* Symptômes psychotiques.
* Troubles obsessionnels compulsifs.
Anorexie mentale* Idéations obsédantes intrusives et permanentes, incapacité à contrôler les pensées obsédantes.
* Incapacité à contrôler les comportements compensatoires (activités physiques ou vomissements).
* Nécessité d'une renutrition par sonde nasogastrique, ou autre modalité nutritionnelle non réalisable en ambulatoire.
Motivation, coopération* Échec de la prise en charge ambulatoire.
* Patient peu coopérant, motivation trop insuffisante avec adhésion aux soins ambulatoires difficile, voire impossible.
Critères environnementaux et sociaux
Disponibilité de l'entourage* Problèmes familiaux ou absence de famille.
* Épuisement familial.
Stress environnemental* Critiques environnementales élevées.
* Isolement social sévère.
Disponibilité des soins* Pas de traitement ambulatoire possible (manque de structures…).

2.5.5 Aspect psychothérapeutique de la prise en charge

Cet aspect de la prise en charge vise à :

  • Favoriser l’adhésion aux soins et l’alliance thérapeutique
  • Comprendre et accepter la nécessité de la renutrition
  • Réintroduire la notion de plaisir dans l’alimentation
  • Corriger les distorsions cognitives et les attitudes dysfonctionnelles
  • Renforcer le « moi » (estime, image et affirmation de soi)
  • Améliorer les relations interpersonnelles (sociales et familiales)
  • Traiter les éventuelles comorbidités psychiatriques
  • En cas d’antécédent d’abus sexuel, une approche adaptée est à envisager.

La prise en charge psychothérapeutique doit être adaptée à l’état médical général, aux capacités et aux souhaits du patient (au moins en partie). Les structures spécialisées de type « hôpital de jour » facilitent la prise en charge qui est d’autant plus efficace qu’elle est multiple (nutritionnelle, cognitive, psychiatrique, groupes d’échanges, relaxation…).

Les psychothérapies envisageables sont :

  • La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) qui est un moyen efficace de traitement de l’anorexie mentale et qui a fait la preuve de son efficacité au sein d’études randomisées. Cette thérapie vise à identifier et corriger les pensées étonnées concernant l’alimentation, les comportements et les perceptions corporelles. Elle se base sur le principe du conditionnement opérant et de l’utilisation des facteurs de renforcement. Elle peut être réalisée en séance individuelle, en groupe, en atelier (« atelier repas »)…
  • Les autres approches comme la psychothérapie de soutiens, les entretiens motivationnels (surtout en début de prise en charge), les thérapies familiales (recommandées pour les enfants et adolescents) ou systémiques, les thérapies d’inspiration psychanalytique et, en association, les approches à médiation corporelle (sophrologie, relaxation, psychomotricité, art-thérapie…).

Il est recommandé que la psychothérapie choisie se maintienne au moins 1 an après une amélioration clinique significative. Il n’existe pas de traitement médicamenteux spécifique de l’anorexie mentale. L’utilisation des psychotropes doit par ailleurs être prudente chez le patient souffrant d’anorexie du fait de leurs effets indésirables (allongement du QT). Cependant, certains antidépresseurs peuvent être utilisés pour traiter des syndromes spécifiques concomitants (troubles dépressifs, anxieux, TOC) s’il domine le tableau, s’ils ne sont pas améliorés par la reprise pondérale ou s’ils sont secondaires à celle-ci. L’efficacité des antidépresseurs requiert qu’un poids minimal soit atteint.

2.5.6 Aspect nutritionnel de la prise en charge

Le travail diététique et nutritionnel a pour objectif initial (Phase 1) la renutrition c’est-à-dire l’obtention et le maintien d’un poids (ou une vitesse de croissance adéquate pour les enfants et les adolescents) et d’un statut nutritionnel adaptés. Elle doit être prudente et progressive, afin d’éviter les complications de la renutrition (cytolyse hépatique, troubles de l’hémostase, hypophosphorémie, avec risque de trouble du rythme cardiaque). Lors de cette phase il est parfois nécessaire de recourir à une assistance nutritive, sous la forme d’une nutrition entérale discontinue d’appoint par sonde nasogastrique, voire d’une hospitalisation en réanimation (renutrition de patients avec IMC particulièrement bas). L’approche nutritionnelle vise ensuite (Phase 2) à assurer la rééducation nutritionnelle et diététique, c’est à dire, l’obtention d’une alimentation qualitativement et quantitativement correcte et des comportements adaptés. Cette phase doit permettre la réintroduction d’une souplesse dans l’alimentation et de retrouver son caractère hédonique et sociable. Sur le plan pondéral, l’objectif doit toujours être progressif et discuté avec le patient. Initialement, celui-ci peut être limité à l’arrêt de la perte pondérale. L’objectif pondéral est déterminé en fonction de l’âge, des antécédents pondéraux et du poids permettant de restaurer le fonctionnement de l’axe hypotalamo hypophysaire. En phase de reprise, un gain de 1 kg par mois en ambulatoire est un objectif acceptable. La surveillance du bilan hydroélectrolytique, dont la phosphorémie, est recommandée en début de reprise.

2.6 Prise en charge à moyen et long terme

L’hospitalisation ou la renutrition initiale ne sont que la première étape de la prise en charge. Il convient de prêter une attention toute particulière au suivi des patients souffrant d’anorexie mentale. Le contrôle du poids, de l’état nutritif, de l’état clinique médical général et plus particulièrement psychiatrique, doit être régulier et prolongé. Ce suivi vise à prévenir et dépister la rechute, mais aussi à repérer l’apparition de complications dépressives ou anxieuses (souvent secondaire à la reprise pondérale). L’aide psychothérapique, en individuelle ou en groupe, doit être si possible poursuivit au moins pendant un an après la rémission, voire plus si besoin. La mise en place d’un étayage non médical peut aussi être très utile : association de malades ou de famille de malade, groupe de soutien…

3 Boulimie (ou Boulimia Nervosa)

3.1 Épidémiologie :

Concernant la boulimie, sa prévalence sur la vie est estimée autour de 1 -1,5 %. Le sexe ratio est de 1/3 (prévalence de 1,5 % chez les femmes contre 0,5 % chez les hommes). L’incidence de la boulimie est la plus forte dans la tranche d’âge 10-19 ans et serait environ 2,5 fois plus importante en zone urbaine qu’en zone rurale. Les patients souffrant de boulimie consultent peu (seulement 12 % en parleraient à un médecin généraliste et la moitié aurait recours à un psychiatre).

3.2 Sémiologie psychiatrique

Critère DSM IV
* Survenue d'épisodes récurrents d'hyperphagie incontrôlée. C'est-à-dire :
* Absorptions alimentaires largement supérieures à la moyenne et en moins de 2 h.
* Associé à une impression de perdre le contrôle des quantités ingérées ou la possibilité de s'arrêter.
* Mise en œuvre de comportements compensatoires visant à éviter la prise de poids (vomissements provoqués, prises de laxatifs ou de diurétiques, jeûnes, exercice excessif).
* Avec une fréquence moyenne d'au moins 2 fois par semaine durant au moins 3 mois.
* L'estime de soi est perturbée de manière excesssive par la forme du corps et le poids.
* Le trouble ne survient pas exclusivement au cours d'une période d'anorexie mentale.
NB : dans le DSM V la fréquence des crises passe à 1 par semaine durant au moins 3 mois.
Éléments cliniques
Début* Surtout chez la femme jeune de bon niveau intellectuel et/ou social.
* Débute souvent dans les suites d'un régime restrictif et/ou à la suite de vomissements provoqués.
* Peut aussi débuter secondairement à un traumatisme ou une perte.
La crise de boulimie* Débute par un phénomène de « craving », c'est-à-dire une compulsion irrépressible et angoissante de faim.
* Ce qui conduit à l'absorption d'une quantité anormalement élevée et rapide, très difficile à contrôler.
* Les aliments consommés sont principalement hypercaloriques (gras et sucrés), mais tous types d'aliments peuvent être consommés.
* Le patient termine le plus souvent sa crise par un vomissement provoqué avec sensation de soulagement (lutte contre la prise de poids, et pesanteur gastrque) auquel s'associe souvent une fatigue intense avec somnolence.
* Il existe, parfois dès le début de la crise ou même avant, un sentiment intense et douloureux de culpabilité. La trilogie tension avant l'épisode, perte de contrôle pendant la boulimie, puis culpabilité au décours du vomissement participe à la chronicisation du trouble (cercle vicieux).
* Le patient a conscience de son trouble et en souffre.
Stratégies de contrôle du poids* Vomissements provoqués : la plus fréquente des stratégies de contrôle, non systématique. Ils sont généralement cachés et en lien avec la peur de la prise de poids dans les suites des crises.
* Consommations de laxatifs pouvant aboutir à des troubles fonctionnels digestifs et une hypokaliémie.
* Prises de diurétiques, moins fréquentes, attention dans ce cas à l'existence de troubles ioniques +/- insuffisance rénale fonctionnelle.
* Restriction alimentaire « inter-crise », visant à compenser les apports caloriques des crises (mais attention, la boulimie est à poids normal !).
* On observe très souvent des fluctuations pondérales rapides de l'ordre de 2 à 5 kg par semaine.
Distorsions cognitives* Trouble de l'image du corps avec préoccupations concernant le poids et les formes corporelles.
* Envahissement et peur excessive de prendre du poids.
* Confusion entre les signaux émotionnels, d'anxiété et de faim.
* Phénomène de renforcement négatif lié à la culpabilité.
Dysménorrhée* Dysménorrhée secondaire ou troubles des cycles menstruels possibles, même si le patient est normopondéré. Peuvent exceptionnellement être observées une aménorrhée secondaire et une ostéoporose.
Traits associés* Symptômes anxio-dépressifs, voire comorbidités avec un trouble anxieux généralisé ou un épisode dépressif caractérisé. Les tentatives de suicide sont fréquentes.
* Possible association avec des addictions et des troubles du contrôle des impulsions (alcool+++, toxiques, automutilations, kleptomanie…).
* Trouble de la personnalité de type borderline (état limite).
* Forte impulsivité et difficultés dans la gestion des émotions.
* Trouble de l'estime de soi.
* Dysfonction sexuelle.
* Difficultés d'adaptation sociale.
Retentissement médical non psychiatrique* Syndrome pseudo-occlusifs.
* Hypertrophie des glandes salivaires, érosions dentaires, œsophagites peptiques et syndrome de Malory Weiss.
* Prise de poids (voire exceptionnellement) obésité, pouvant être morbide et associée à un diabète, une hyperlipidémie, une hyperuricémie, un SAOS….
* Mauvais états nutritionnels, voire dénutrition.
* Ostéoporose, notamment si aménorrhée.
* Ingestion de corps étrangers au cours des vomissements provoqués.
* Troubles hydro-électrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie, hypocalcémie), insuffisance rénale fonctionnelle et œdème, surtout associés aux vomissements.
Formes spécifiquesDeux formes peuvent être distinguées, la première axée sur une restriction alimentaire « primaire » et la deuxième plutôt sur une restriction alimentaire « secondaire » à des affects négatifs élevés.

3.3 Diagnostics différentiels et comorbidités

3.3.1 Diagnostics différentiels

Avec les affections médicales non psychiatriques :

  • Certaines tumeurs cérébrales et formes d’épilepsies.
  • Syndrome de Klein Levin (associant hypersomnie périodique et hyperphagie)
  • Syndrome de Klüver—Bucy (agnosie visuelle, hyperoralité, hypersexualité et hyperphagie).

Avec les affections médicales psychiatriques :

  • Épisode Dépressif caractérisé, atypique (fréquemment comorbide).
  • Trouble de la personnalité de type Borderline (fréquemment comorbide).
  • Hyperphagie Boulimique (ou Binge Eating Disorder, BED), qui souffre aussi d’épisode de frénésie alimentaire, mais sans comportement compensateur, d’où l’association systématique avec une obésité.

3.3.2 Comorbidités et Risque suicidaires

  • Addictions dans 30 à 40 % des cas : alcool, abus et/ou une dépendance aux médicaments (notamment anxiolytiques), l’association boulimie/addiction devant faire évoquer la présence d’une personnalité limite.
  • Épisode dépressif caractérisé, très fréquent, et trouble bipolaire, plus rarement. Peuvent débuter simultanément ou suivre le trouble du comportement alimentaire.
  • Tentative de suicide et comportements auto-agressifs.
  • Troubles anxieux et phobie sociale.

3.4 Le pronostic et l’évolution

3.4.1 Évolution du trouble

L’évolution de la boulimie n’a été que peu étudiée. Il semblerait que son évolution soit plus rapidement résolutive que l’anorexie mentale. Au long court et avec une prise en charge adaptée, un taux de rémission à 12 ans de 07 % a pu être observé. Le taux de mortalité est estimé à 2 % par tranche de 10 ans.

3.4.2 Facteurs de mauvais pronostics

  • Présence de comorbidités psychiatriques, notamment addictives ou d’un trouble de la personnalité de type borderline.
  • La sévérité initiale du trouble.
  • L’existence de vomissements.
  • Un poids bas ou différent du poids physiologique.
  • L’existence d’une obésité prémorbide.
  • Une mauvaise estime de soi et un trouble de l’affirmation de soi.
  • Un environnement familial conflictuel, rigide ou moraliste.

3.5 Prise en charge de la boulimie

3.5.1 Intérêt de la prise en charge précoce

Le dépistage et la prise en charge précoces de la boulimie sont difficiles. En effet ce trouble est souvent caché et il existe un retard diagnostic important. De plus, le maintien d’une bonne insertion socioprofessionnelle est un facteur qui contribue à ce retard diagnostic. Le patient peut souvent consulter pour une dysménorrhée, pour un désir de perte de poids (alors qu’il est de poids normal), pour des troubles du sommeil, ou pour instabilité de l’humeur. Les questionnaires disponibles, tels que le Bulimia Test-Revised (BULIT-R) ou la Bulimic Investigatory Test, Edinburgh (BITE) sont des auto-questionnaires de dépistage utile, mais long à administrer. Le SCOFF (5 questions) discrimine aussi la boulimie, cet instrument est très simple d’utilisation. Il est indispensable d’offrir un cadre d’écoute empathique, de ne pas « être dans le jugement » de ces comportements. L’utilisation de question ouverte concernant la nourriture et le poids peut offrir l’occasion au patient d’exprime ses symptômes 3.5.2 Principes et objectifs de la prise en charge Les principes et objectifs de la prise en charge de la boulimie ont des points communs avec ceux de l’anorexie mentale :

  • basé idéalement sur le couple somaticien/psychiatre.
  • en premier lieu ambulatoire, si critère de gravité ou échec : hospitalisation, de jour ou temps plein.
  • prolongée et associée à des évaluations régulières.
  • si possible, elle doit associer les proches.

Les prises en charge validées pour la boulimie sont plus nombreuses.

  • La thérapie cognitive-comportementale a montré une réelle efficacité (evidence-based), mais la fréquence des rémissions n’est que de 50% en fin de prise en charge.
  • Les antidépresseurs sérotoninergiques ont démontré leur efficacité, la Fluoxetine Prozac® à 60mg/j étant plus efficace que 20mg/j et le placebo. L’efficacité se révèle dès les trois premières semaines.
  • Les psychothérapies familiales sont efficaces dans les formes adolescentes de la boulimie.

Les objectifs comportementaux et psychothérapeutiques doivent être définis individuellement pour chaque patient.

3.5.3 Bilan clinique et paraclinique

Anamnestique* Antécédents médicaux psychiatriques et psychiatriques.
* Histoire pondérale, fréquence et intensité des fluctuations.
* Évaluation quantitative et qualitative des crises (carnet alimentaire).
* Recherche des comportements compensatoires associés
* Comorbidités non psychiatriques et psychiatriques.
* Évaluation de l'environnement social et familial.
Clinique* Poids, taille, IMC, courbe de croissance pour enfant et adolescent.
* Évaluation du stade pubertaire de Tanner chez l'adolescent (recherche d'un retard pubertaire).
* Fréquence cardiaque, tension artérielle, température.
* Signes de déshydratation.
* État cutané : cicatrices d'automutilations, œdèmes…
* Recherche d'une hypertrophie parotidienne, état buccodentaire…
* Examen général à la recherche de complications.
* Examen clinique psychiatrique (état thymique, risque suicidaire, comorbidités addictives…).
Biologique* NFS, Plaquette, TP, TCA
* Ionogramme complet, urée, créatinine, clairance de la créatinine.
* Calcémie, phosphorémie, 25OH-D3.
* Bilan hépatique : ALAT, ASAT, PAL et TP.
* Protidémie, albumine, préalbumine.
* CRP.
* TSH, à discuter si doute sur une hyperthyroïdie.
* Recherche de toxiques sang et urines au moindre doute.
Paraclinique* Électrocardiogramme (trouble du rythme, signe d'hypokaliémie sévère, QT long).
* Ostéodensitométrie osseuse (si aménorrhée > 6 mois).
* Imagerie cérébrale à discuter.

3.5.4 Quand hospitaliser ?

Les critères d’hospitalisation dans le cadre la boulimie ne sont pas aussi clairement définis que dans l’anorexie. Ils reposent cependant sur le bon sens…

Les critères d'hospitalisation dans le cadre la boulimie ne sont pas aussi clairement définis que dans l'anorexie. Ils reposent cependant sur le bon sens…

MEDICAUX NON PSYCHIATRIQUES
Anamnestiques* Modification brutale du poids ou cassure de la courbe de croissance.
* Sévérité des crises et fréquence élevée (> 8/sem).
* Échec de la stratégie ambulatoire.
* Conduite compensatoire mettant en danger la vie du patient.
Cliniques* État de mal boulimique.
* Signes cliniques de dénutrition.
* Hypotension artérielle ou trouble du rythme cardiaque.
Paracliniques* Anomalies de l'ECG.
* Atteinte hépatique sévère.
* Troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques sévères : hypokaliémie < 3 mEq/L, hyponatrémie < 125 mmol/L ou hypernatrémie > 150 mmol/L (déshydratation), hypophosphorémie < 0,5 mmol/L ou hypomagnésémie (seuils non précisés chez l'enfant et l'adolescent).
* Insuffisance rénale et déshydratation.
MEDICAUX PSYCHIATRIQUES
Risque suicidaire\\* Tentative de suicide
* Projet suicidaire.
* Automutilations répétées.
ComorbiditésPeuvent à elles seules justifier l'hospitalisation si sévère :
* Dépression.
* Abus de substances et trouble des conduites.
* Anxiété sévère.
* Symptômes psychotiques.
Symptômes* Incapacité à contrôler les crises qui deviennent pluri quotidienne.
* Incapacité à contrôler les comportements compensatoires (activités physiques ou vomissements).
Critères environnementaux et sociaux
Disponibilité de l'entourage* Problèmes familiaux ou absence de famille.
* Épuisement familial.
Stress environnemental* Critiques environnementales élevées.
* Isolement social sévère.

3.5.5 Aspect psychothérapeutique de la prise en charge

Cet aspect de la prise en charge vise à :

  • Favoriser l’adhésion aux soins et l’alliance thérapeutique.
  • Comprendre et accepter la maladie et la nécessité de sa prise en charge.
  • Réintroduire la notion de plaisir dans l’alimentation.
  • Corriger les distorsions cognitives et les attitudes dysfonctionnelles (notamment le renforcement négatif).
  • Apprendre les signes annonciateurs de la crise et les techniques pour y remédier (désamorçage).
  • Renforcer le « moi » (estime, image et affirmation de soi).
  • Améliorer les relations interpersonnelles (sociales et familiales).
  • Traiter les éventuelles comorbidités psychiatriques.
  • En cas d’antécédent d’abus sexuel, une approche adaptée est à envisager.

Les psychothérapies envisageables sont :

  • La thérapie cognitivo comportementale (TCC), qui a démontré son efficacité, bien que partielle (30-40 % de rémission), dans ce trouble. L’utilisation des observations comportementales (carnet alimentaire) et des crises induites sont utiles dans cette prise en charge.
  • La psychoéducation et l’affirmation de soi.
  • Les autres approches comme la psychothérapie de soutiens, les entretiens motivationnels (surtout en début de prise en charge), les thérapies d’inspiration psychanalytique et la thérapie familiale chez les enfants et les adolescents.

Un traitement par ISRS est utile, surtout lorsque la mise en place d’une TCC n’est pas possible. Il s’agit principalement de la fluoxetine à la posologie de 60 mg/jour (dose plus élevée que dans l’épisode dépressif caractérisé). L’association de la fluoxetine à la TCC n’a pas démontré de supériorité par rapport à la TCC seule. D’autres traitements comme le topiramate peuvent être envisagés, mais doivent rester du ressort de la prise en charge spécialisée. Les comorbidités psychiatriques doivent bénéficier d’un traitement spécifique si besoin.

3.5.6 Aspect non psychiatrique et nutritionnel de la prise en charge

Le patient souffrant de boulimie doit bénéficier d’un suivi régulier par un médecin somaticien afin de prendre en charge d’éventuelles complications, notamment sur le plan digestif (œsophagite), dentaire, cardiovasculaire, rénal (hypokaliemie) et endocrinien (oestroprogestatifs). Attention au piège de l’hypokaliémie à substituer, fréquent dans ce type de dossier. Le travail diététique et nutritionnel est paradoxalement assez proche de celui effectué dans l’anorexie. Si besoin, il peut commencer par une phase de renutrition. L’approche nutritionnelle vise ensuite à réapprendre à s’alimenter selon des schémas réguliers avec une alimentation diversifiée et suffisante. Il convient aussi de réapprendre la modération alimentaire (pondération). Cette prise en charge doit permettre de retrouver le caractère hédonique et sociable de l’alimentation.

3.6 Prise en charge à moyen et long terme

Le contrôle du poids, de l’état nutritif, de l’état médical général et psychologique doit être régulier et prolongé. Ce suivi vise à prévenir et dépister la rechute, mais aussi à repérer l’apparition de complications dépressives, anxieuses ou addictologie souvent démasquée ou secondaire après la prise en charge initiale du trouble. La psychothérapie doit être si possible poursuivit de façon prolongée. En effet le risque de rechute est important et en l’absence de prise en charge des facteurs déclenchants et d’entretiens la rechute est élevée. La mise en place d’un étayage non médical peut aussi être utile : association de malades ou de famille de malade, groupe de soutien…

4 Hyperphagie boulimique (ou Binge Eating Disorder)

4.1 Une « nouvelle » entité

L’hyperphagie boulimique a surtout été considérée comme une forme de boulimie sans conduite compensatoire. Ce trouble est devenu dans le DSM 5 une entité à part entière. Les études les plus récentes tendent à démontrer l’existence de cette maladie en tant qu’entité particulière, avec une physiopathologie propre, et dont certaines composantes sont assez proches des addictions.

4.2 Épidémiologie

Sa prévalence sur la vie entière est estimée autour de 3-5 %. Le sex ratio est moins important, environ 1 homme pour 2 femmes. Selon diverses études, près de 30 à 50 % des personnes souffrant d’obésité souffriraient également d’hyperphagie boulimique. Les patients souffrant d’hyperphagie boulimique consultent encore moins que dans les autres troubles du comportement alimentaires. Cependant ces patients consultent plus souvent un généraliste ou un nutritionniste pour les conséquences de leur surpoids: trouble cardiovasculaire, dyslipidémie, DNID, apnée du sommeil… Ces consultations devraient être systématiquement l’objet d’un dépistage de ce trouble.

4.3 Sémiologie psychiatrique

Critère DSM V
* Survenue d'épisodes récurrents d'hyperphagie incontrôlée. C'est-à-dire :
- Prises alimentaires largement supérieures à la moyenne, en moins de 2 h.
- Associé à une impression de perte de contrôle des quantités ingérées ou de la possibilité de s'arrêter.
* Ces épisodes sont associés avec au moins 3 des éléments suivants :
- Prise alimentaire beaucoup plus rapide que la normale.
- Prise alimentaire jusqu'à l'apparition d'une sensation de trop-plein abdominale désagréable.
- Absorption de grandes quantités d'aliments sans sensation de faim.
- Prises alimentaires solitaires du fait de la gêne occasionnée par les quantités ingérées.
- Sensations de dégout de soi, de dépression, ou de culpabilité après avoir mangé.
* Sentiment de détresse en lien avec l'existence de cette hyperphagie.
* Les épisodes d'hyperphagie se produisent au moins une fois par semaine pendant au moins 3 mois consécutifs.
* Le trouble n'est pas associé à l'utilisation récurrente de comportements compensatoires inappropriés comme c'est le cas dans des épisodes de boulimie et ne survient pas exclusivement au cours de la boulimie ou de l'anorexie mentale.
Éléments cliniques
Début* Profil de la maladie peu connu.
* Débute généralement dans l'enfance.
* Traumatisme ou abus sexuel se retrouvent plus souvent dans les antécédents.
* Les compulsions alimentaires sont fréquentes pendant l'adolescence. Certaines pourraient être des formes prodromiques de l'hyperphagie boulimique (notamment si associé à des pertes de contrôle).
* Les régimes sont souvent secondaires au début des troubles, à l'inverse de l'anorexie mentale ou de la boulimie.
La crise de boulimie* Phénomène de « craving » très important, avec sensation de faim compulsive et irrépressible.
* Absorption d'une quantité anormalement élevée, avec sentiment de perte de contrôle.
* Les crises ont souvent lieu en cachette.
* Sentiment intense et douloureux de culpabilité.
* Conscience du trouble avec souffrance psychique important.
* Le patient peut parfois être amené à faire de nombreux kilomètres, y compris nocturnes, pour se procurer de la nourriture.
* Il n'existe pas de stratégie de contrôle du poids.
Distorsions cognitives* « Illusion de contrôle », avec comportement rigide d'hypercontrôle, alternant avec des phases de transgression et de compulsions.
* Confusion entre les signaux émotionnels, d'anxiété et de faim.
* Renforcement négatif lié à la culpabilité.
Traits associés* Symptômes anxio-dépressifs, voire comorbidités avec un trouble anxieux généralisé ou un épisode dépressif caractérisé.
* Possible association avec des addictions et des troubles du contrôle des impulsions (alcool+++, toxiques, automutilations, kleptomanie…).
* Trouble de la personnalité de type dépendante, évitant et borderline ou état limite. Chez l'homme il s'agit plutôt de trait obsessionnel et/ou narcissique.
* Forte impulsivité et difficultés dans la gestion des émotions.
* Trouble de l'estime de soi.
* Dysfonction sexuelle.
* Difficultés d'adaptation sociale.
Retentissement médical non psychiatrique* Troubles digestifs : halitose, reflux gastro-œsophagien, ballonnements et douleurs abdominales, alternance diarrhée-constipation…
* Stéatose hépatique.
* Répercussions indirectes : il faut systématiquement rechercher et prendre en charge toutes les complications de l'obésité, comme le syndrome métabolique, un diabète, une hyperlipidémie, une hyperuricémie, un SAOS…
* Mauvais états nutritionnels, voire dénutrition.
* Hypofertilité voire infertilité.

4.4 Diagnostics différentiels et comorbidités

4.4.1 Diagnostics différentiels

Les diagnostics différentiels médicaux non psychiatriques sont à peu près les mêmes que pour la boulimie (tumeurs cérébrales, épilepsies, syndrome de Klein Levin et syndrome de Klüver—Bucy). Les affections médicales psychiatriques considérées comme des diagnostics différentiels sont : – La Boulimie – L’obésité morbide – Épisode Dépressif caractérisé atypique et troubles bipolaires. – Trouble de la personnalité de type Borderline (aussi évitante-dépendante).

4.4.2 Comorbidités et Risque suicidaires

– Troubles bipolaires et épisode dépressif caractérisé. Peuvent débuter simultanément ou suivre le trouble du comportement alimentaire. – Troubles anxieux et phobie sociale. – Les addictions, mais moins fréquentes que dans la boulimie.

4.5 Le pronostic et l’évolution

L’évolution de l’hyperphagie boulimique est peu connue. Il semblerait que le taux de rémissions sans et avec traitement soit supérieur à celui de l’anorexie mentale et de la boulimie. Le profil de sévérité et le temps de l’épisode sont assez proches de ceux de la boulimie. Les formes chroniques sont très fréquentes. Les facteurs de bon ou mauvais pronostic sont peu connus. Il semblerait que l’existence de comorbidités psychiatrique, l’existence d’abus sexuel dans l’enfance et la durée d’évolutions du trouble soient des facteurs de mauvais pronostic.

4.6 Prise en charge

Le dépistage et la prise en charge précoces sont là aussi des éléments clés du succès de la prise en charge. Au vu de la fréquence du trouble en population obèse, le dépistage devrait être systématique chez ces patients. Il n’existe pas de test de dépistage traduit en français et validé à ce jour. Cependant les questionnaires utilisés dans la boulimie peuvent aider dans cette démarche. Les bilans, objectifs et principes de la prise en charge de l’hyperphagie boulimique sont aujourd’hui très proches de ceux de la boulimie. En plein développement, ces pratiques devraient progressivement évoluer vers des programmes plus spécifiques, notamment sur le plan des thérapies cognitivo-comportementales. Les indications d’hospitalisation sont rares et sont principalement guidées par les complications de l’obésité. La prise en charge psychothérapeutique n’a que peu d’influences sur le poids des patients. Il convient donc d’associé si possible, une prise en charge nutritionnelle par un spécialiste formé dans la prise en charge des patients souffrant d’obésité. La prise en charge pharmacologique semble reposer pour l’instant sur les ISRS et permet d’obtenir généralement une diminution des épisodes d’hyperphagie boulimique avec un taux de succès de 50 %, contre 30 % avec un placebo. Cependant, il semblerait que ces traitements soient moins efficaces que la Sibutramine Sibutral® et le Topiramate Epitomax®. Cependant ces résultats doivent encore être confirmés à plus grandes échelles et relèvent là aussi de la prescription par un spécialiste.

5 Autres troubles du comportement alimentaires

PICA

Critère diagnostiques

  • Ingestion répétée de substances non nutritives pendant une période d'au moins 1 mois.
  • Ce comportement alimentaire ne correspond pas au niveau du développement.
  • Le comportement ne représente pas une pratique culturellement ou socialement admise.
  • Si le comportement survient exclusivement au cours d'un autre trouble mental (p. ex., Retard mental, Trouble envahissant du développement, Schizophrénie), il est suffisamment sévère pour justifier une attention particulière.

Terrain et étiologie

Survient principalement chez le jeune enfant Étiologie possible :

  • Carences martiales ou en zinc.
  • Négligence, carences parentales et trouble de l'attachement.
  • Retard de développement.
  • Troubles psychiatriques (autismes, schizophrénie).

Diagnostics différentiels

  • Syndrome de Klein Levin et syndrome de Klüver-Bucy.
  • Certaines carences, notamment fer et zinc.
  • Anorexie mentale.
  • Trouble factice (ingestion volontaire).
  • Équivalent de comportement auto agressive (équivalent de geste autolytique, trouble de la personnalité).

Évolution et complications

  • Peut aboutir au décès selon le type d'ingesta.
  • Complications digestives à type de trouble du transit, occlusions intestinales, corps étrangers et fausses routes répétées.
  • Saturnisme.
  • Infections bactériennes ou parasitaires.

Traitements

  • La prise en charge est complexe et souvent peu efficace.
  • Traitement étiologique si possible.
  • Approche comportementale, aménagement des lieux et renforcement de la surveillance (notamment en milieu institutionnel).
  • Parfois les neuroleptiques peuvent permettre des améliorations transitoires, surtout s'il existe un trouble délirant associé.

MÉRYCISME

Critère diagnostiques

  • Régurgitations répétées de nourritures pendant une période d'au moins 1 mois. Les aliments peuvent être remastiqués, ré-avalés ou recrachés.
  • Les régurgitations ne sont pas dues à une affection gastro-intestinale ni à une autre affection médicale générale associée (reflux gastro-œsophagien, sténose du pylore).
  • Ce comportement ne survient pas exclusivement au cours d'un autre trouble spécifique du comportement alimentaire.
  • Si le comportement survient exclusivement au cours d'un autre trouble mental ou neurodeveloppemental, il est suffisamment sévère pour justifier une attention particulière.

Particularités symptomatiques chez le nourrisson

  • Posture caractéristique avec tension et cambrure du dos et de la tête en arrière
  • Mouvements de succion de la langue, avec impression de plaisir ressentie.
  • Nourrisson irritable et affamé entre les épisodes de régurgitation.
  • Parfois malnutrition du fait des régurgitations.
  • Possible cassure de la courbe staturopondérale, perte de poids, décès.

Terrain et étiologie

  • Peu fréquent, toucheraient plus les garçons que les filles.
  • Survient le plus souvent chez les nourrissons.
  • Le Retard mental est un facteur prédisposant.
  • Chez le jeune adulte, il est souvent associé à l'anorexie ou la boulimie (20 %).
  • On retrouve fréquemment des problèmes psychosociaux (défaut de stimulation, carence de soins, conflits familiaux, niveau socioéducatif faible).

Diagnostics différentiels

  • Anomalies congénitales chez le nourrisson (sténose du pylore ou reflux gastro-œsophagien).
  • Reflux gastro oesophagiens, gastroparésie, hérnie hiatale.
  • Syndrome de Sandifer.
  • Anorexie mentale, Boulimie.

Évolution et complications

  • Chez les nourrissons, le trouble disparait souvent spontanément.
  • Peut dans certains cas sévères persister plus tardivement.
  • Risque de dénutrition, déshydratation et retard de développement.

Traitements

  • Rémission possible sans traitement.
  • Techniques comportementales et de relaxation.

Autres troubles

La recherche sur les troubles du comportement alimentaires est en plein développement et de nouvelles formes commencent à être de mieux en mieux définies.

L'orthorexie :

  • Forme particulière de restriction.
  • Régles très rigides autour des aliments supposés « sains » ou « écologiques » qui peuvent être consommés ou sur la façon de les consommer.
  • Souvent sous-tendu par des angoisses ou des obsessions quasi hypocondriaques de la maladie et de la mort.

Le vomissement induit :

  • Les vomissements sont provoqués en l'absence de compulsions alimentaires réelles (il existe parfois un vécue subjectif de compulsions).
  • L'objectif est de modifier le poids, la silhouette ou bien d'éviter certaines « intoxications ».

Phobies alimentaires :

  • Peur, parfois extrême, de manger certains aliments.
  • Cette peur est parfois jugée déraisonnable par le patient.
  • Le plus souvent ces troubles apparaissent sur un terrain anxieux ou hypocondriaques et sont parfois sous-tendus par un traumatisme.

Compulsions nocturnes (Night Eating Syndrome) :

  • Compulsions alimentaires survenant après un repas du soir normal ou la nuit.
  • Ces crises sont responsables d'une souffrance significative.
  • Elles surviennent en dehors d'un autre trouble du comportement alimentaire psychiatrique ou d'une affection médicale non psychiatrique.

Grignotages pathologiques :

  • Prise alimentaire répétée de petites quantités d'aliments
  • Ces aliments sont le plus souvent des aliments identifiés comme une source de plaisir.
  • Ces grignotages ont un rôle d'anxiolytique.
Résumé :

Les troubles du comportement alimentaire sont à prédominance féminine et débutent généralement chez l’adolescent et l’adulte jeune. Leur origine est multifactorielle (génétique, biologique, psychologique, socioculturelle…). Les comorbidités psychiatriques sont nombreuses et doivent être systématiquement recherchées. L’anorexie est caractérisée par la triade symptomatique « Anorexie, Amaigrissement, Aménorrhée », quoique ce dernier critère ait disparu des dernières classifications (du fait des effets de la prise de pilule oestro-progestative). Plusieurs stratégies du contrôle du poids peuvent être associées à la restriction alimentaire (vomissements, laxatifs, diurétiques, hyperactivité physique…). Les répercutions médicales non psychiatriques sont nombreuses et peuvent entrainer le pronostic vital. On distingue deux formes : restrictive pure et purgative. La prise en charge doit être médicale globale (non psychiatrique et psychiatrique) et est souvent longue. Elle repose sur le contrat thérapeutique, la renutrition et la rééducation nutritionnelle ainsi que la psychothérapie. La boulimie se caractérise par la répétition des crises boulimiques (absorption en un temps limité d’aliments caloriques, provoquant un sentiment de soulagement puis de culpabilité). Le poids est souvent normal (vomissements provoquées au décours des frénésies alimentaires). L’évolution serait meilleure que dans l’anorexie mentale. Les autres troubles du comportement alimentaire sont moins connus mais pour autant relativement fréquents et doivent être dépistés et pris en charge précocement (notamment l’hyperphagie boulimie).

Référence pour en savoir plus :
  • Treasure J, Claudino AM, Zucker N. Eating disorders. Lancet. 2010 Feb 13;375(9714):583-93. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61748-7.
  • Recommandation HAS pour l’anorexie mentale

http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_985715/fr/anorexie-mentale-prise-en-charge

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