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sides:ref:psy:item_70

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sides:ref:psy:item_70 [30/04/2018 13:55] (Version actuelle)
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 +====== Item 70 - Troubles somatoformes à tous les âges ======
 +
 +**Points clefs :**
 +
 +  * Il existe trois troubles somatoformes principaux : 
 +    * le trouble somatisation, ​
 +    * le trouble de conversion,
 +    * le trouble douloureux. ​
 +  * Ces troubles se distinguent en fonction du type de symptômes ou signes cliniques : 
 +    * s’il s’agit de symptômes ou signes cliniques touchant plusieurs domaines corporels, on évoquera le trouble somatisation, ​
 +    * s’il s’agit de symptômes ou signes cliniques d’allure neurologique,​ on évoquera le trouble de conversion, ​
 +    * s’il s’agit de symptômes douloureux, on évoquera le trouble douloureux.
 +  * La prise en charge consiste:
 +    * à éviter de multiplier au-delà du raisonnable des investigations contribuant à pérenniser le trouble, ​
 +    * savoir orienter le patient sur un suivi psychiatrique. ​
 +  * Il est important de reconnaître la réalités des symptômes et plaintes du patients et d’informer le patient sur sa maladie afin qu’il trouve un intérêt progressif à une démarche de santé tournée vers la santé mentale
 +
 +===== 1 Introduction =====
 +
 +La distinction entre trouble somatoforme et trouble psychosomatique n’est pas toujours aisée et les modifications à répétition des classifications nosographiques ont participé à la confusion. ​
 +Le trouble psychosomatique est un trouble médical non psychiatrique objectivable dont la dimension psychologique (notamment par les facteurs de stress, [[sides:​ref:​psy:​item_1|Cf. Item 1.]]) est déterminante dans sa survenue et dans son évolution. Les troubles psychosomatiques sont étudiés dans chaque spécialité médicale. Les pathologies les plus fréquemment impliquées sont : l’asthme, les eczémas, les céphalées,​ les colopathies,​ l’ulcère gastroduodénal. ​
 +Le qualificatif « somatoforme » a été choisi pour désigner un ensemble de symptômes, de signes, de syndromes ou de plaintes de type physique pour lesquels aucune anomalie identifiable de type lésionnel ne peut être incriminé. Parmi les troubles somatoformes on distingue : 
 +  * le trouble somatisation, ​
 +  * le trouble de conversion, ​
 +  * le trouble douloureux,  ​
 +  * l’hypochondrie,​
 +  * et les dysmorphophobies (Voir l’encadré pour en savoir plus, pour la correspondance avec le DSM-V). ​
 +En psychiatrie une telle catégorie diagnostique implique : 
 +  * une souffrance psychique avec altération du fonctionnement socio-professionnel, ​
 +  * la non-imputabilité à un autre trouble psychiatrique ou non psychiatrique caractérisé, ​
 +  * une participation psychologique à l’étiopathogénie du trouble. ​
 +Bien qu’il faille les distinguer, dans la littérature,​ les deux concepts de troubles psychosomatiques et de troubles somatoformes sont souvent regroupés sous le terme de trouble psychosomatique au sens large, c’est-à-dire des manifestations à expression essentiellement physique, mais dont le déterminisme et l’évolution sont fortement marqués par l’intervention de facteurs psychologiques ou psychopathologiques. Ces troubles partageraient ainsi le fait d’être des expressions corporelles des tensions psychologiques. Le symptôme corporel se substituerait alors à une réaction psychique, c’est-à-dire à une attitude dirigée vers soi-même ou vers le monde extérieur. ​
 +
 +===== 2 Contexte épidémiologique =====
 +
 +La prévalence des troubles somatoformes est difficile à cerner et dépends des seuils diagnostiques : elle est probablement ​ dans une fourchette de 5 à 10 % pour l’ensemble des troubles somatoformes en population générale (et bien plus encore dans une population de consultants en médecine). ​
 +Le trouble somatisation commence classiquement à la fin de l’adolescence ou chez le jeune adulte, à tout âge pour le trouble de conversion et pour le trouble douloureux. Le ratio selon le sexe est de 2/1, avec une présence plus fréquente chez les femmes.
 +La prévalence des tentatives de suicide est fonction de la comorbidité psychiatrique dépressive à rechercher systématiquement. ​
 +Les facteurs de risque sont les facteurs de stress (de tous types, notamment traumatiques et conflits relationnels) et des stratégies d’ajustement au stress réduites (notamment dans le cadre d’un trouble de la personnalité),​ les antécédents familiaux de troubles somatoformes.
 +
 +===== 3 Sémiologie =====
 +
 +Les troubles somatoformes sont caractérisés par des symptômes et signes cliniques d’allure non psychiatriques reliés en fait à un trouble mental. Les symptômes et signes cliniques de ces troubles étant d’allure non psychiatriques,​ la démarche naturelle des patients est d’aller consulter d’abord un médecin non psychiatre. Il n’existe pas d’anomalies lésionnelles mais de très probables modifications psychophysiologiques fonctionnelles. On peut parler de symptômes ou signes cliniques somatoformes. Il faut éviter de parler de symptômes ou signes cliniques « médicalement inexpliqués » et surtout bannir le terme de symptômes ou signes cliniques « hystériques ».
 +
 +==== 3.1 Symptômes et signes fonctionnels ====
 +
 +Il s’agit de plaintes fonctionnelles pouvant toucher les domaines corporels suivants :
 +  * gastro-intestinal,​
 +  * cardiovasculaire,​
 +  * génito-urinaire et sexuel,
 +  * cutané.
 +L’association de multiples plaintes fonctionnelles polymorphes et durables a été appelée syndrome de Briquet.
 +
 +==== 3.2 Symptômes et signes d’allure neurologique ====
 +
 +Il s’agit de symptômes ou signes cliniques d’allure neurologique pouvant :
 +  * toucher la sphère motrice, avec altération de la coordination et de l’équilibre,​ faiblesse localisée, parésie, contracture,​ dystonie, tremblement,​ aphonie, diplopie, difficulté de déglutition,​ rétention d’urine, etc…
 +  * toucher la sphère sensorielle et sensitive, plus souvent le côté gauche, avec diminution de la sensibilité,​ cécité, surdité, parfois des hallucinations souvent polysensorielles et fantasmatiques ​
 +  * être des mouvements anormaux, des convulsions,​ ou des crises d’allure épileptique avec perte de connaissance
 +Le terme de symptômes ou signes « pseudo neurologiques » est à éviter. Ces symptômes et signes ne respectent pas l’organisation anatomique du système nerveux central ou périphérique. Ils peuvent être influencés par la suggestion. Il faut noter que ces symptômes et signes peuvent être associés environ dans 30 % des cas à une maladie neurologique (par exemple convulsion non épileptique et crise épileptique,​ faiblesse non systématisée et sclérose en plaque ou myasthénie,​ contracture et dystonie idiopathique). Dans ce cas, ces symptômes ou signes ne sont pas expliqués entièrement par la maladie neurologique. La fréquence de la comorbidité neurologique impose donc la prudence quant à l’interprétation psychiatrique de symptômes ou signes neurologiques présentant une organisation anatomique peu évidente. ​
 +
 +==== 3.3 Symptômes douloureux ====
 +
 +Il s’agit de douleurs dont l’intensité doit être évaluée par une échelle visuelle analogique. On parle de symptômes douloureux aigus si la durée est inférieure à 6 mois, et chroniques si la durée est supérieure à 6 mois. Une pathologie médicale non psychiatrique peut être associée à ces symptômes, mais celle-ci n’explique pas alors la sévérité et/ou le maintien de la douleur.
 +
 +===== 4 Les troubles psychiatriques =====
 +
 +Il existe trois troubles somatoformes principaux : le trouble somatisation,​ le trouble de conversion et le trouble douloureux. Ces troubles se distinguent en fonction du type de symptômes ou signes cliniques : 
 +  * s’il s’agit de symptômes ou signes cliniques touchant plusieurs domaines corporels, on évoquera le trouble somatisation, ​
 +  * s’il s’agit de symptômes ou signes cliniques d’allure neurologique,​ on évoquera le trouble de conversion, ​
 +  * et s’il s’agit de symptômes douloureux, on évoquera le trouble douloureux. ​
 +Deux autres troubles somatoformes sont identifiés :
 +  * l’hypochondrie : conviction erronée de présenter une pathologie médicale non psychiatrique qui persiste plus de 6 mois malgré un bilan médical approprié et rassurant ​
 +  * la peur d’une dysmorphie corporelle ou dysmorphophobie : préoccupation portant sur un défaut imaginaire de l’apparence physique.
 +
 +
 +||                                  |  **Trouble somatisation** ​ |  **Trouble conversion** ​ |  **Trouble douloureux** ​ |  **Hypochondrie** ​ |  **Peur**** d'​une**** dysmorphie corporelle** ​ |
 +|  **Symptômes ou signes cliniques**| ​ Symptômes ou signes cliniques touchant plusieurs domaines corporels ​ |  Symptômes ou signes cliniques d'​allure neurologique ​ |  Symptômes douloureux ​ |  Conviction erronée de présenter une pathologie médicale non psychiatrique,​ qui persiste malgré un bilan médical approprié et rassurant. ​ |  Préoccupation portant sur un défaut imaginaire de l'​apparence physique ​ |
 +|  **Critère temporel**| ​ Début avant l'âge de 30 ans et évolution depuis plusieurs années ​ |  Facteur psychologique de stress déclenchant ou entretenant le trouble ​ |  Facteur psychologique de stress déclenchant ou entretenant le trouble ​ |  Plus de 6 mois  |    |
 +
 +==== 4.1 Diagnostics positifs ====
 +
 +=== 4.1.1 Pour poser le diagnostic d’un trouble somatisation ===
 +
 +Il faut :
 +  - Des symptômes fonctionnels atteignant dans la forme complète au moins trois des domaines corporels cités plus haut, donc il faut une relative sévérité de symptômes,
 +  - Une évolution ayant débuté avant l’âge de 30 ans et évoluant depuis plusieurs années,
 +  - Des répercussions fonctionnelles,​
 +  - Et surtout l’absence de diagnostic différentiel.
 +Les bilans complémentaires nécessaires des pathologies médicales non psychiatriques sont donc à réaliser, mais il faut savoir aussi les arrêter une fois le diagnostic psychiatrique posé. ​
 +Des tableaux cliniques moins complets que le trouble somatisation sont appelés troubles somatoformes indifférenciés (si la durée est supérieure à 6 mois) et non spécifiés (si la durée est inférieure à 6 mois). Ils n’atteignent généralement qu’un domaine corporel. Les médecins non psychiatres fréquemment confrontés à des troubles somatoformes indifférenciés ont proposé leur propre appellation,​ utilisant le plus souvent le terme de « trouble fonctionnel » ou de « trouble psychogène ». Ainsi, on retrouvera notamment : en gastro-entérologie : la colopathie fonctionnelle,​ le syndrome du colon irritable, en cardiologie / pneumologie ​ : la spasmophilie ou syndrome d’hyperventilation ou tétanie normocalcémique,​ la précordialgie non angineuse, en neurologie : les céphalées de tension, en rhumatologie / médecine interne : la fibromyalgie (ou syndrome polyalgique idiopathique diffus SPID), le syndrome de fatigue chronique, en stomatologie : le syndrome algodysfonctionnel de l'​appareil manducateur (SADAM), en gynécologie : les vulvodynies,​ anodynies, algies pelviennes, syndrome douloureux prémenstruel,​ etc… ​
 +L’ensemble de ces troubles appartient à la catégorie des troubles somatoformes. Cependant, du fait de leur fréquence et de leur sévérité psychiatrique moins grande que le trouble somatisation complet, la prise en charge de ces formes cliniques plus légères et monosymptomatiques reste du domaine des spécialités non psychiatriques.
 +
 +=== 4.1.2 Pour poser le diagnostic d’un trouble de conversion ===
 +
 +Il faut :
 +  - Des symptômes ou signes d’allure neurologique,​
 +  - Un facteur psychologique retrouvé,
 +  - Des répercussions fonctionnelles,​
 +  - Et surtout l’absence de diagnostic différentiel.
 +Les bilans complémentaires nécessaires sont donc à réaliser pour éliminer une maladie neurologique expliquant mieux les symptômes et signes cliniques. ​
 +Les psychiatres distinguent les troubles de conversion en fonction de la sphère d’allure neurologique prépondérante des symptômes. Ainsi on parlera de trouble de conversion de type moteur, sensitif/​sensoriel,​ et de type malaise/​convulsion.
 +Les médecins non psychiatres qui ont affaire fréquemment à des troubles conversion ont proposé leur propre appellation,​ utilisant le plus souvent le terme de trouble psychogène. Ainsi on retrouvera donc les paralysies psychogènes,​ les aphonies psychogènes,​ les surdités psychogènes,​ les crises non épileptiques psychogènes,​ etc…
 +
 +4.1.3 Pour poser le diagnostic d’un trouble douloureux
 +Il faut :
 +  - Des symptômes douloureux,
 +  - Un facteur psychologique retrouvé,
 +  - Des répercussions fonctionnelles,​
 +  - Et surtout l’absence de diagnostic différentiel.
 +Cependant une pathologie médicale non psychiatrique source de douleur est possible. Pour conserver le diagnostic de trouble douloureux il faut que les symptômes douloureux soient alors insuffisamment expliqués par la pathologie médicale non psychiatrique associée. Les bilans complémentaires nécessaires sont donc à réaliser pour éliminer une maladie neurologique expliquant mieux les symptômes et signes cliniques. ​
 +On peut distinguer :
 +  * une forme aigue (moins de 6 mois),
 +  * une former chronique (plus de 6 mois),
 +  * et une forme associée à une pathologie médicale non psychiatrique.
 +
 +==== 4.2 Diagnostiques différentiels ====
 +
 +=== 4.2.1 Pathologies médicales psychiatriques ===
 +
 +Les troubles somatoformes doivent être nettement différenciés de deux troubles psychiatriques :
 +  * Des troubles factices qui correspondent à la production intentionnelle de signes ou symptômes physiques ou psychologiques,​ pour jouer le rôle de malade. Le trouble factice est également appelé syndrome de Münchhausen et reste en fait exceptionnel.
 +  * Des troubles psychosomatiques,​ qui sont des pathologies médicales non psychiatriques (avec une lésion identifiable) pour lesquels des facteurs psychologiques (en particulier facteurs de stress) jouent un rôle prépondérant comme facteur déclenchant ou entretenant.
 +
 +=== 4.2.2 Pathologies médicales non psychiatriques ===
 + 
 +Le bilan complémentaire sera guidé par les symptômes et le contexte d’apparition. Il permettra d’éliminer une pathologie médicale non psychiatrique pouvant mieux expliquer la sémiologie.
 +
 +==== 4.3 Comorbidités ====
 + 
 +=== 4.3.1 Pathologies médicales psychiatriques ===
 +
 +Un trouble somatoforme peut être associé à d’autres troubles psychiatriques comorbides qu’il s’agit d’évaluer,​ en particulier :
 +  * Le trouble dépressif caractérisé,​
 +  * Les troubles anxieux,
 +  * Le trouble de l’adaptation,​
 +  * Les troubles de personnalités.
 +Les frontières diagnostiques peuvent être difficiles à établir entre un épisode dépressif caracterisé associé à un trouble somatoforme de type douloureux et un épisode dépressif caractérisé avec de simples symptômes douloureux (qui sont fréquents chez les déprimés). Cependant, dans le deuxième cas, les symptômes douloureux disparaissent lors de l’amélioration de la symptomatologie dépressive.
 +Les troubles dissociatifs (amnésie dissociative,​ trouble dépersonnalisation / déréalisation) peuvent être également associés au trouble conversion.
 +
 +=== 4.3.2 Pathologies médicales non psychiatriques ===
 +
 +Les troubles somatoformes peuvent être fréquemment comorbides d’une pathologie médicale non psychiatrique qu’il s’agit de ne pas sous-évaluer.
 +
 +==== 4.4 Notions de physio/​psychopathologie ====
 +
 +=== 4.4.1 Le concept historique de « conversion hystérique » ===
 +
 +Le terme conversion provient du vocabulaire de la thermodynamique est correspond à la transformation d’une énergie en une autre. ​
 +Le terme hystérie provient étymologiquement du grec hystera qui signifie « utérus ». Le terme « hystérie » était déjà utilisé par les médecins grecs pour évoquer des maladies secondaires à la migration d’un utérus resté trop longtemps stérile après la puberté. ​
 +Plus métaphoriquement la psychanalyse attribua les symptômes et signes cliniques de la maladie hystérique,​ non pas directement à la migration de l’organe utérus, mais à la conversion d’une énergie « psychique » en énergie « somatique ». L’aspect sexuel de l’utérus est retrouvé puisque l’énergie « psychique », qui sera convertie, serait reliée à la représentation d’un traumatisme sexuel. La conversion permettrait le refoulement dans l’inconscient de cette représentation anxiogène que la conscience ne pourrait pas assumer. Ce refoulement se ferait au prix de symptômes ou signes cliniques hystériques qui seraient la mise en scène symbolique par le corps (énergie « somatique ») de la représentation du traumatisme sexuel, que ce traumatisme soit réel ou symbolique.
 +Cependant bien que les facteurs de stress soient retrouvés dans les facteurs de risque, déclenchant ou entretenant des troubles somatoformes,​ leur nature « sexuelle » est loin d’être la règle, et dans certains cas s’acharner à décrypter la symbolique du traumatisme sexuel inconscient sera au mieux inutile.
 +
 +=== 4.4.2 Les modèles actuels psychophysiologiques ===
 +
 +Les modèles actuels permettent de dépasser le clivage entre la « psyché » et le « soma » et entre discipline neurologique et psychiatrique. Basé sur un postulat psychophysiologique retrouvant dans toute expérience une dimension subjective (vécue) et objective (mesurable par les outils de la neuroimagerie fonctionnelle),​ les modèles actuels associent les troubles somatoformes à des modifications fonctionnelles des régions cérébrales impliquées dans la régulation émotionnelle et la représentation de soi (cortex cingulaire et cortex préfrontal ventro-médial notamment). Les facteurs de stress pourraient entrainer des modifications du fonctionnement de ces régions. Chez certaines personnes vulnérables il y aurait alors un défaut d’intégration psychophysiologique harmonieux des vécus émotionnels. Les régions cérébrales impliquées dans la régulation émotionnelle et la représentation de soi pourraient alors venir inhiber / moduler les régions plus directement responsables des symptômes et signes cliniques : par exemple, le cortex central moteur en cas de trouble de conversion de type moteur, ou le cortex pariétal en cas de trouble de conversion de type sensitif.
 +Bien que ces modèles doivent encore être confirmés par de nouvelles études de neuroimagerie fonctionnelle,​ ils montrent que les troubles somatoformes constituent une énigme psychophysiologique passionnante à la fois pour le psychiatre et le neurologue, mais aussi une énigme pour le sujet lui –même, ouvrant à la nécessité d'une prise en charge adaptée.
 +
 +===== 5 Le pronostic et l’évolution =====
 +
 +==== 5.1 La mortalité ====
 +
 +La mortalité est principalement liée au suicide en cas de trouble dépressif comorbide. Elle peut être iatrogène, liée à des investigations ou interventions médicales ou chirurgicales injustifiées (exemple: la prise en charge inutile en réanimation (avec intubation) dans le cas des troubles de conversion avec crise non épileptique).
 +
 +==== 5.2 La morbidité ====
 +
 +La morbidité et le pronostic fonctionnel sont altérés en cas de syndrome clinique sévère, de comorbidité psychiatrique ou non psychiatrique,​ de diagnostic tardif (avec répétition des examens paracliniques,​ d’hospitalisations ou de prises en charge aux urgences), de durée d’évolution longue, de difficulté pour reconnaître les facteurs de stress et émotionnels engagés fréquemment dans ces troubles. ​
 +
 +===== 6 La prise en charge psychiatrique. =====
 +
 +==== 6.1 L’hospitalisation ====
 +
 +L’hospitalisation est en général non nécessaire. Une hospitalisation courte en médecine peut être parfois indiquée pour réaliser les examens complémentaires permettant d’éliminer un diagnostic différentiel de pathologie médicale non psychiatrique. La présence d’une comorbidité psychiatrique avec signes de gravité peut parfois également nécessiter une hospitalisation en psychiatrie.
 +En pédopsychiatrie,​ l’hospitalisation peut être nécessaire pour une évaluation pluridisciplinaire avec double prise en charge systématique et coordonnée :
 +  * Pédiatrique avec exploration médicale non psychiatrique pour éliminer les principaux diagnostics différentiels,​ en ciblant les examens complémentaires utiles et en sachant les limiter, et pour rassurer au mieux l'​enfant - l'​adolescent et sa famille tout en ouvrant sur la dimension psychologique ;
 +  * Pédopsychiatrique avec observation clinique et recherche des co-morbidités psychiatriques,​ mise en place d'une prise en charge adaptée tout en limitant les facteurs de maintenance et les bénéfices secondaires.
 +
 +==== 6.2 Initier la prise en charge psychiatrique ====
 +
 +L’objectif est d’éviter de multiplier au-delà du raisonnable des investigations contribuant à pérenniser le trouble, et de savoir orienter le patient sur un suivi psychiatrique. Il faut garder à l’esprit que la démarche de santé normale d’un individu présentant une plainte d’allure non psychiatrique est de consulter un médecin non psychiatre en première ligne. L’objectif est donc de reconnaître la légitimité de cette démarche et d’informer le patient afin qu’il trouve un intérêt progressif à une démarche de santé tournée vers la santé mentale.
 +Pour cela des stratégies de communication du diagnostic de troubles somatoformes peuvent être utilisées. Il faut notamment :
 +  * Reconnaître que les symptômes sont « véritables » : les symptômes sont « réels » et peuvent être très effrayants et invalidants,​ il s’agit de ne pas contester leur légitimité,​ ne jamais dire « il n’y a rien ».
 +  * Donner une étiquette : donner le nom du trouble mental, donner des noms alternatifs que le patient puisse comprendre, les termes fonctionnels ou émotionnels sont souvent bien acceptés par les patients, et rassurer sur le fait qu'il s'agit d'une maladie commune et reconnue,
 +  * Evoquer les facteurs déclenchants et de maintenance : il ne s’agit pas d’une pathologie médicale non psychiatrique avec une lésion, les examens complémentaires ont permis de l’affirmer et des examens complémentaires ne sont pas nécessaires,​ les facteurs prédisposants et causaux sont difficiles à identifier, mais ils peuvent être liés au stress et aux émotions, les facteurs de maintenance peuvent créer un cercle vicieux impliquant : inquiétude → stress → symptômes → inquiétude. La recherche de ces facteurs fait partie de la démarche diagnostique qui peut gagner à être complétée par un avis psychiatrique spécialisé
 +  * Discuter du traitement : les médicaments ne sont pas efficaces en l’absence de comorbidité psychiatrique dépressive ou anxieuse (à la nuance près de l’intérêt des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline dans la fibromyalgie et des antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine dans la dysmorphophobie). Par contre, il existe des preuves scientifiques que le traitement psychologique est efficace. Il est indispensable de discuter avec le patient de l'​orientation nécessaire vers une prise en charge psychiatrique,​ en soulignant que la maladie peut s’améliorer.
 +==== 6.3 Poursuivre la prise en charge psychiatrique ====
 +
 +=== 6.3.1 Maintient d’une prise en charge collaborative ===
 +
 +Le maintien d’une prise en charge collaborative avec le médecin orientant le patient sur le psychiatre est nécessaire,​ au moins au début. Cette double prise en charge médicale et psychiatrique permet de rassurer au début le patient et de limiter les consultations aux urgences.
 +
 +=== 6.3.2 Maintien d’une relation médecin-patient ===
 +
 +Une perspective de psychologie de la santé (se référer à [[sides:​ref:​psy:​item_1|Cf. Item 1.]]), permettant au patient de mieux identifier son stress perçu, son soutien social perçu, son contrôle perçu et ses stratégies d’ajustement au stress est nécessaire. A partir de cette perspective partagée avec le médecin orientant le patient, une prise en charge psychiatrique plus spécifique en particulier de gestion émotionnelle doit être réalisée. Les objectifs thérapeutiques doivent être modestes mais centrés chez l'​adulte sur l’atténuation des symptômes et de leur retentissement psychosocial plutôt que la guérison (se référer aussi à [[sides:​ref:​psy:​item_117|Cf. Item 117.]] du programme ECN : prise en charge du handicap psychique).
 + 
 +=== 6.3.3 Traitement de la comorbidité ===
 +
 +La présence d’une comorbidité d’un trouble dépressif caractérisé,​ d’un trouble anxieux, d’un trouble de l’adaptation ou d’un trouble de personnalité nécessite chez l'​adulte une prise en charge spécifique combinant notamment pour les deux premiers pharmacothérapie par antidépresseur et psychothérapie,​ et privilégiant l'​abord psychothérapeutique en première intention chez l'​enfant et l'​adolescent.
 +
 +=== 6.3.4 Traitement spécifique ===
 +
 +En l’absence de trouble psychiatrique comorbide, des approches thérapeutiques ciblant les mécanismes psychophysiologiques entretenant le trouble somatoforme (voir encadré ci-dessus) permet d’améliorer les symptômes et signes cliniques en particulier dans les troubles somatoformes pauci-symptomatiques ou de types douloureux :
 +  * relaxation avec ses exercices respiratoires,​ la baisse de la tension musculaire et le biofeedback,​
 +  * méditation (avec ses exercices d’entrainement attentionnel),​
 +  * la thérapie cognitivo-comportementale (qui améliore la reconnaissance et la gestion émotionnelle). ​
 +Si le facteur de stress retrouvé comme facteur déclenchant et entretenant est avant tout lié à la dynamique familiale, une prise en charge en thérapie systémique peut être proposée. C’est notamment le cas chez l’enfant et l'​adolescent avec les thérapies familiales.
 +En dehors des indications mentionnées plus haut, les antidépresseurs sérotoninergiques permettent parfois de réduire les symptômes des troubles somatoformes en l’absence de trouble dépressif caractérisé associé. Leur efficacité reste cependant médiocre. Les troubles conversion à type de déficit moteur peuvent être améliorés par la rTMS ciblant le cortex moteur.
 +En pédopsychiatrie : la prise en charge spécifique repose essentiellement sur une approche psychothérapeutique :
 +  * Psychothérapie individuelle avec une approche psychopathologique et/ou cognitive et comportementale
 +  * Thérapie familiale ​
 +Les antidépresseurs chez l'​enfant et l'​adolescent n’ont pas d’indication en dehors de la présence d’un trouble comorbide tel qu’un épisode dépressif caractérisé ou un trouble anxieux ne répondant pas à la prise en charge psychothérapeutique.
 +
 +=== 6.3.5 Stratégies de réhabilitation ===
 +
 +En cas de symptômes sévères une prise en charge centrée sur le handicap est nécessaire. L’étiologie psychiatrique des symptômes ou signes cliniques ne doit pas conduire à sous-évaluer les répercussions fonctionnelles du trouble.
 +<​note>​
 +**Pour en savoir plus**
 +----
 +**Correspondance entre DSM IV TR et DSM 5**
 +----
 +
 +|DSM IV TR|DSM 5|
 +|**Trouble somatoformes**|**Troubles à symptomatologie somatique et apparentée**\\ //**Somatic symptom and related disorders**//​|
 +|Trouble somatisation|Troubles à symptomatologie somatique\\ //Somatic symptom disorder//|
 +|Trouble de conversion|Trouble à symptomatologie neurologique fonctionnel\\ //​Functional neurological symptom disorder//|
 +|Trouble douloureux|Troubles à symptomatologie somatique à prédominance douloureux\\ //Somatic symptom disorder with predominant pain//|
 +|Hypocondrie|Crainte excessive d'​avoir une maladie \\ //Illness anxiety disorder//|
 +|Trouble psychosomatique|Facteurs psychologiques influençant une affection médicales\\ //​Psychological factors affecting other médical conditions//​|
 +
 +
 +Le terme « troubles somatoformes » était employé à la fois par la classification de l’Association Américaine de Psychiatrie (DSM IV TR)  et la classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (CIM 10). Voir item 59. 
 +La nouvelle version de la première (DSM-5) a officialisé le remplacement du terme troubles somatoformes par « troubles à symptomatologie somatique et apparenté » en centrant ce chapitre sur un « trouble à symptomatologie somatique » qui intègre à la fois le trouble somatisation et le trouble somatoforme indifférencié. Le trouble douloureux est désormais une forme clinique spécifique du trouble à symptomatologie somatique. Le trouble de conversion s’appelle désormais « trouble à symptomatologie neurologique fonctionnel ». Enfin, l’hypocondrie s’appelle dans le nouveau DSM-5 « crainte excessive d’avoir une maladie ». 
 +La nouvelle version de la classification de l’OMS ​ (CIM-11) n’est pas encore définitive mais un changement d’appellation,​ pas forcément identique, est attendu pour ce chapitre sur les troubles somatoformes. Ces changements d’appellation s’imposeront peut-être dans les années futures mais ne modifient pas fondamentalement les contenus cliniques et thérapeutiques abordés dans ce chapitre.
 +</​note>​
 +
 +<note important>​**Résumé:​**
 +----
 +Les troubles somatoformes doivent être différenciés des troubles psychosomatiques,​ qui sont des pathologies médicales non psychiatriques (avec une lésion identifiable) pour lesquels des facteurs psychologiques (en particulier facteurs de stress) jouent un rôle prépondérant comme facteur déclenchant ou entretenant. Les troubles somatoformes désignent un ensemble de symptômes, de signes, de syndromes ou de plaintes de type physique pour lesquels aucune anomalie identifiable de type lésionnel ne peut être incriminé.
 +</​note>​
 +
 +<note important>​**Référence pour en savoir plus :**
 +----
 +
 +Guelfi JD, Rouillon F. Manuel de Psychiatrie. 2ème édition. Elsevier Masson. 2012.
 +</​note>​
  
sides/ref/psy/item_70.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)