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sides:ref:psy:item_71

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sides:ref:psy:item_71 [30/04/2018 13:55] (Version actuelle)
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 +====== Item 71 - Différents types de techniques psychothérapeutiques ======
  
 +**Points clefs :**
 +
 +  * Psychothérapie
 +  * Alliance thérapeutique
 +  * Empathie ​
 +  * Contre-Indication de la cure analytique dans les troubles psychotiques décompensée ou sévères
 +  * A distance de l’épisode aigu :
 +    * Thérapie Cognitivo-Comportementale OU Thérapie Systémique familiale OU Psychothérapie analytique ​
 +    * Choix adapté à la pathologie et au désir du patient, en l’absence de contre-indication
 +
 +===== 1 Introduction : « Pour comprendre » =====
 +
 +==== 1.1 Psychothérapie (Psukhé, âme ; Thérapia, traitement) : ====
 +
 +  * « Est psychothérapeutique toute démarche visant à modifier de façon durable la relation de l’organisme à son milieu en agissant sur le médiateur de cette relation : le psychisme ».
 +  * La psychothérapie est une technique de soin reposant ​ sur l’écoute du patient. Son  indication ​ vise  un désordre psychique ou physique; elle implique de la part du patient ​ une demande de soin et de changement. Un objectif thérapeutique doit être défini.
 +  * Une définition de la psychothérapie comprend « toute méthode de traitement des désordres psychiques ou corporels utilisant des moyens psychologiques et, d'une manière plus précise, la relation du thérapeute et du malade ».
 +
 +==== 1.2 Le titre de psychothérapeute ====
 +
 +  * Loi d’août 2004 : est officiellement psychothérapeute,​ un professionnel inscrit sur le « Registre national des psychothérapeutes ». Les diplômés du Doctorat en médecine, les psychologues cliniciens et les psychanalystes enregistrés sur l’annuaire de leur association sont inscrits de droit. ​
 +  * Décret de mai 2010 : l’inscription à ce Registre national est subordonnée à une formation psychopathologique théorique de 400 heures et un stage pratique de 5 mois minimum. Les psychiatres en sont dispensés et sont psychothérapeutes de fait dès la validation de leur DES. 
 +  * Décret de mai 2012 : une formation et un stage sont inclus dans le cursus universitaire des psychologues.
 +
 +==== 1.3 Le patient ====
 +
 +  * Il faut préciser sa demande et formuler une indication.
 +  * Certaines psychothérapies demandent des capacités de réflexion et d’association d’idées ou bien une acceptation de l’imaginaire.
 +  * Il peut exister des contre-indications liées à l’impulsivité du patient, à l’existence d’idée délirante ou d’interprétations de la réalité pour certaines techniques ​
 +La psychothérapie est donc un processus interactionnel conscient et planifié, visant à apaiser des souffrances et influencer les altérations du comportement.  ​
 +Il existe plus de 400 formes de psychothérapies aujourd’hui : chacune repose sur un courant théorique et une technique propre à la méthode. Elles sont regroupées par grands courants de pensée (analytique,​ cognitivo-comportementale...). ​
 +Elles ne sont pas contradictoires mais chacune a son hypothèse du fonctionnement du psychisme ; elles abordent donc le soin de manière différente. ​
 +Un point commun à toutes ces psychothérapies est l’empathie. ​
 +La psychothérapie n’est pas une simple conversation. Pour être reconnue comme « psychothérapie », une méthode d’intervention psychologique doit remplir plusieurs conditions : 
 +  * être fondée sur théorie scientifique reconnue,
 +  * reposer sur des indications clairement établies,
 +  * avoir une technique codifiée,
 +  * ses effets (favorables et défavorables) doivent pouvoir être évalués,
 +  * doit être pratiquée par des intervenants formés et compétents.
 +L’engagement dans une psychothérapie ​ nécessite de prendre en considération trois facteurs : 
 +  * les attentes du patient, elles sont guidées par une situation de vie, un symptôme, un comportement [[sides:​ref:​psy:​item_1|Cf. Item 1.]],
 +  * l’alliance thérapeutique entre le patient et le thérapeute [[sides:​ref:​psy:​item_1|Cf. Item 1.]],
 +  * la place de la psychothérapie par rapport aux interventions de réhabilitation,​ éducatives ou sociales [[sides:​ref:​psy:​item_117|Cf. Item 117.]] et aux prescriptions médicamenteuses [[sides:​ref:​psy:​item_72|Cf. Item 72.]]
 +Le choix de la psychothérapie est guidé par : 
 +  * le symptôme du patient : type (diagnostic),​ gravité et sévérité [[sides:​ref:​psy:​item_59|Cf. Item 59.]],
 +  * le choix du patient : son expérience préalable et/ou sa préférence en fonction de ses propres représentations [[sides:​ref:​psy:​item_1|Cf. Item 1.]],
 +  * l’accessibilité aux soins (tel thérapeute avec telle méthode, dans telle région) [[sides:​ref:​psy:​item_60|Cf. Item 60.]]
 +
 +===== 2 Psychothérapies individuelles =====
 +
 +==== 2.1 Psychothérapie de soutien ====
 + 
 +La psychothérapie de soutien est considérée comme une psychothérapie de premier niveau, une base commune ou un socle sur lequel se construisent d’autres psychothérapies. Elle est à différencier du “soutien” qui est une notion générale qui n’appartient pas au monde soignant. Elle est la psychothérapie la plus utilisée et la moins théorisée mais elle répond à un cadre précis et des techniques définies.
 +
 +=== 2.1.1 Principes théoriques ===
 +
 +Théorie composite qui emprunte à la théorie analytique et cognitivo-comportementale,​ à l’expérience humaine et professionnelle,​ et à l’utilisation des ressources relationnelles.
 +Elle vise à accompagner et aider le patient face à une situation de vie difficile et stressante : l’annonce d’une maladie grave [[sides:​ref:​psy:​item_1|Cf. Item 1.]], la survenue d’un traumatisme,​ le deuil [[sides:​ref:​psy:​item_141|Cf. Item 141.]], une anxiété réactionnelle [[sides:​ref:​psy:​item_64|Cf. Item 64.]]…
 +
 +=== 2.1.2 Objectifs ===
 +
 +  * Obtenir la plus grande amélioration symptomatique possible,
 +  * Rétablir l’équilibre psychologique du patient et les strategies d’ajustement du patient face à une situation de stress [[sides:​ref:​psy:​item_1|Cf. Item 1.]],
 +  * Rétablir l’estime de soi et le sentiment d’efficacité personnel.
 +
 +=== 2.1.3 Modalités pratiques ===
 +
 +  * Repérer et structurer la demande du patient,
 +  * Ecoute attentive, empathique, compréhensive,​ validant les ressentis en nommant, clarifiant, le contenu des représentations et des émotions [[sides:​ref:​psy:​item_1|Cf. Item 1.]],
 +  * Dépister les résistances [[sides:​ref:​psy:​item_1|Cf. Item 1.]],
 +  * Soutenir et renforcer le sentiment de liberté et d’éfficacité personnelle en réassurant,​ encourageant,​ valorisant, conseillant [[sides:​ref:​psy:​item_1|Cf. Item 1.]]
 +
 +=== 2.1.4 Indications ===
 + 
 +Toutes les pathologies médicales psychiatriques et non psychiatriques.
 +
 +==== 2.2 Thérapie Cognitivo-Comportementale (TCC) ====
 +
 +Les TCC ont connu 3 évolutions successives : 
 +  * une première comportementale (1950-1980),​
 +  * une seconde qui correspond à la “révolution cognitive” (1980-1990),​
 +  * une troisième, la vague “émotionnelle” (de 1990 à nos jours) qui recourt aux principes théoriques des 2 premières vagues (Comportemental + Cognitif).
 +Elles appartiennent aux thérapies brèves.
 +
 +=== 2.2.1 Principes théoriques ===
 +
 +Le postulat est que le patient a acquis, par conditionnement,​ un certain nombre de réponses comportementales ou cognitives dysfonctionnelles (les symptômes). ​
 +Il peut s’agir de schémas de pensées erronés ou bien de symptômes psychiques comme une phobie, une obsession, une attaque de panique. Dans toute psychothérapie comportementale ou cognitive on repère les situations ou comportements à problèmes, les pensées qui s’y relient, les émotions qui surgissent. Puis, on tente de réfléchir à des stratégies alternatives pour les pensées ou les émotions.
 +Le conditionnement est le fait qu’il est possible de sensibiliser le sujet à un stimuli afin d’obtenir une réponse prévisible. Le conditionnement introduit les notions d’apprentissage social et de “renforcement”.
 +
 +== 2.2.1.1 La thérapie comportementale = Comportementalisme ou béhaviorisme. ==
 +
 +Considère que l’inconscient est inobservable et donc, que seule la réponse comportementale peut être étudiée. Cette thérapie propose de décrire, prévoir et contrôler le comportement,​ défini comme une réponse à un stimuli. ​
 +
 +== 2.2.1.2 La théorie cognitive = théorie du traitement de l’information. ==
 +
 +L’individu traite l’information en fonction de schémas cognitifs acquis par apprentissage,​ qui donnent lieu à des pensées automatiques,​ qui elles-même guident les comportements.
 +Cette thérapie propose d’identifier ces schémas pour mieux les gérer.
 +
 +=== 2.2.2 Objectifs ===
 +
 +Les TCC sont des psychothérapies verbales dont le but est de faire acquérir au patient des compétences psychologiques afin de l’aider à mieux faire face à ses problèmes. ​
 +
 +=== 2.2.3 Modalités pratiques ===
 +
 +== 2.2.3.1 Théorie comportementale : ==
 +
 +  * Désensibilisation par confrontation en imagination au stimulus anxiogène,
 +  * Exposition par confrontation in vivo (graduée) au stimulus anxiogène, avec “modeling” participatif (le thérapeute montre de nouveaux comportements),​
 +  * Immersion (“flooding”) : confrontation directe, non graduée, à un stimulus anxiogène maximal, ​
 +  * Affirmation de soi,
 +  * Développement des compétences sociales,
 +  * Apprentissage de la gestion des émotions.
 +
 +== 2.2.3.2 Théorie cognitive : ==
 +
 +  * Modification des schémas cognitifs,
 +  * Thérapie rationnelle d’Ellis et méthode de Beck : étude des schémas de pensée “erronés” comme le fait de surgénéraliser,​ d’avoir une pensée dichotomique ou de tirer des conclusions arbitraires d’un fait, et développement de schémas cognitifs plus adaptés.
 +
 +=== 2.2.4 Indications ===
 +
 +TOC, phobies, troubles anxieux, stress post-traumatique,​ trouble dépressif caractérisé,​ prévention du suicide, TCA, troubles du sommeil, trouble de personnalité borderline, dépendance,​ schizophrénie.
 +
 +==== 2.3 Psychothérapie analytique ====
 +
 +Les psychothérapies analytiques et la psychanalyse reposent sur le postulat de l’inconscient,​ créé il y a plus d’un siècle par Freud. ​
 +
 +=== 2.3.1 Principes théoriques ===
 +
 +La théorie freudienne repose sur l’hypothèse de l’existence de processus psychiques insconscients reliés dynamiquement aux processus conscients. ​
 +Il s’agit de la théorie topique de Freud qui distingue 3 instances psychiques : 
 +  * Le Ca : inconscient,​ siège des pulsions et des désirs refoulés,
 +  * Le Moi : conscient, au contact de la réalité, contrôle l’accès à la perception et à l’action (instance médiatrice entre le Ca et le Surmoi),
 +  * Le Surmoi : “conscience morale” formée par l’intèriorisation des interdits parentaux et sociaux.
 +Les mouvements générés par les pulsions (définie comme ce qui vise à soulager l’organisme d’une tension comme la faim, le sommeil, l’angoisse…) entre ces différentes instances est à l’origine de conflits intrapsychiques,​ dont le symptôme du patient est l’expression. L’individu lutte contre ces conflits par des mécanismes de défense, inconscients : refoulement,​ clivage, projection, annulation, déni, déplacement passage à l’acte…
 +
 +=== 2.3.2 Objectifs ===
 +
 +Contrairement aux autres thérapies, le but n’est pas d’abolir le symptôme qui est parfois interprété comme la tentative de résolution d’un conflit intrapsychique et la transition vers la guérison. ​
 +Les buts sont la mise à jour progressive et la prise de conscience d’éléments inconscients et de ses processus psychiques. Il s’en suit l’aménagement progressif des mécanismes de défense délétères pour le patient. Elle tend à modifier la structure de personnalité.
 +
 +=== 2.3.3 Modalités pratiques ===
 +
 +Cure analytique:
 +  * Le patient est allongé sur un divan. Le psychanalyste,​ en dehors de son champ de vision, adopte une attitude de “neutralité affective” et analyse les résistances du patient et la relation de transfert.
 +  * Les associations libres = le patient exprime ses pensées sans les ordonner ou les hiérarchiser (“comme ca vient”).
 +  * Le transfert : mouvements émotionnels du patient vers le thérapeute répétant des attitudes acquises dans l’enfance.
 +  * Le contre-transfert : ensemble des émotions et affects induites chez le thérapeute,​ par le transfert du patient.
 +  * L’interprétation : intervention de l’analyste en vue d’éclairer l’origine des symptômes. Une importance est donnée aux rêves et au retour des souvenirs infantiles.
 +Psychothérapie d’Inspiration Analytique (PIP) :
 +  * correspond à une “cure-type aménagée” : patient et thérapeute assis face à face,
 +  * thérapie plus directement orientée vers le soin : centre les échanges sur le matériel psychique le plus significatif mais tend à supprimer les symptômes.
 +
 +=== 2.3.4 Indications ===
 +
 +Indiquée surtout dans les troubles non psychotiques : troubles anxieux, phobies, TOC, troubles somatoformes,​ troubles de personnalité (histrionique et narcissique surtout), troubles de l’adaptation et état de stress post traumatiques.
 +Dans tous les cas le patient doit être demandeur, motivé, avec un bon insight (conscience du trouble) et des représentation psychiques adaptés à celle de la psychanalyse. ​
 +Les contre-indications sont les troubles psychotiques sévères ou décompensés.
 +
 +==== 2.4 Autres ====
 +
 +Liste non exhaustive des autres thérapies répertoriées (leur classification est arbitraire et dépend souvent de leurs auteurs) :
 +  * Les psychothérapies inter personnelles : se focalisent sur les conflits inter humains, les déficits de communication,​ les transitions dans les rôles de la vie, les processus d’attachement et de perte.
 +  * Les thérapies dérivant des TCC ou agissant sur les cognitions : TCC 3ème vague = Thérapie ACT (Thérapie d’Acceptation et d’Engagement),​ Programmation Neuro-Linguistique (PNL), remédiation cognitive, EMDR (Eyes Movement Desensitization and Reprocessing - Désensibilisation et Reprogrammation par les Mouvements Oculaires).
 +  * Thérapies humanistes : thérapie existentielle et phénoménologique (Dasein analyse), ​ Gestlat-thérapie,​ analyse transactionnelle,​ psychothérapies intégratives,​ thérapies Rodgeriennes.
 +  * Les thérapies corporelles et à médiation : médiation corporelle, médiation artistique, relaxation, biofeedback,​ sophrologie,​ hypnose...
 +
 +===== 3 Psychothérapies de groupe et collectives =====
 +
 +==== 3.1 Thérapie systémique Familiale (ou de couple) ====
 +
 +=== 3.1.1 Principes théoriques ===
 +
 +Le modèle systémique (Bateson et Ecole de Palo Alto) envisage la famille (ou le couple) comme un système dynamique où les membres sont en perpétuelle interaction. Les symptômes d’un des sujets du système (le “patient-désigné”) sont inclus dans cette dynamique et n’appartiennent pas qu’au patient. Ils relatent un dysfonctionnement communicationnel ou interrelationnel du système.
 +
 +=== 3.1.2 Objectifs ===
 +
 +La systémique étudie ce qui fonde la famille, ses règles, ses mythes, ses transactions,​ son équilibre et sa flexibilité face au changement. Elle vise la réduction des symptômes chez le patient désigné en prenant en charge l’ensemble du système dans lequel il évolue (la famille). ​
 +
 +=== 3.1.3 Modalités pratiques ===
 +
 +  * Alliance thérapeutique,​
 +  * Affiliation (joining) : le thérapeute s’imprègne de la culture familiale pour enclencher le processus thérapeutique,​
 +  * Redéfinition et connotation positive : analyse des comportements de la famille et de leurs significations,​
 +  * Questionnement circulaire : recherche des différences entre les membres de la famille et modifie “les étiquettes” attribuant à chacun un rôle figé,
 +  * Génogramme familial : support écrit pour représenter les relations entre les différents membres de la famille et connaitre les positions de chacun par rapport à l’histoire de la famille et celle des générations passées,
 +  * Prescription de tâches,
 +  * Scupturation.
 +Cadre de l’entretien familial défini : 
 +  * A minima un thérapeute et un observateur qui repère les mouvements et les séquences de l’entretien ,
 +  * Enregistrement audio et vidéo de l’entretien : permet l’analyse par le thérapeute après-coup,​ décryptage des fonctionnements interrelationnels,​
 +  * Deux salles séparées par un miroir sans tain : dans une 1ère salle, la famille et le thérapeute ; dans une 2nde salle, le co-thérapeute.
 +
 +=== 3.1.4 Indications ===
 +
 +Les troubles psychiatriques en lien avec des facteurs de risques et de maintient en rapport avec des facteurs de stress reliés aux interactions familiales.
 +TCA (anorexie +++) et autres addictions, schizophrénie,​ autisme, TDAH, troubles des conduites. ​
 +
 +=== 3.2 Autres ===
 +
 +  * Psychothérapie institutionnelle,​
 +  * Psychothérapie mère-bébé,​
 +  * Psychothérapie de groupe : Psychodrame (psychodrame analytique, psychodrame de Moreno), groupe de paroles, groupe d’affirmation de soi, groupe de réhabilitation sociale et cognitive...
 +  * Ateliers thérapeutiques / Art-thérapie.
 +
 +<note important>​**Résumé :**
 +---- 
 +Trois grands courants à retenir :
 +  * Thérapie Cognitive et Comportementale (TCC), ​
 +  * Psychothérapie analytique,
 +  * Thérapie systémique familiale.
 +</​note>​
 +
 +<note important>​**Références pour en savoir plus :**
 +----
 +- Premiers pas en psychothérapie,​ petit manuel du thérapeute (L. Schmitt – Elsevier Masson éditeur, 2010)
 +- Expertise collective de l’INSERM 2004 : Psychothérapie,​ trois approches évaluées.
 +</​note>​
sides/ref/psy/item_71.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)