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Item 73 - Addiction au tabac

Point clefs

  • Les addictions représentent un problème majeur de santé publique.
  • La dépendance ne se définit ni par rapport à un seuil ou une fréquence de consommation, ni par l'existence de dommages induits mais par la perte de la liberté de s'abstenir.
  • Le tabac présente le potentiel addictif le plus fort.
  • L'âge moyen lors de la première cigarette est de 14 ans.
  • 80% des décès par cancers broncho-pulmonaires sont liés au tabagisme.
  • La nicotine induit la dépendance.
  • Les moyens de prise en charge associent les psychothérapies, les traitements médicamenteux de première et de dernière intention.
  • La prise en charge à long terme permet un maintien de l'abstinence, une adaptation du traitement médicamenteux et une surveillance régulière du patient.

1- Introduction "pour comprendre"

En France et dans le monde, les addictions représentent un problème majeur de santé publique. Les conduites addictives sont à l'origine de nombreux désordres médicaux, sociaux et sanitaires.

En médecine, la notion d'addiction est privilégiée pour permettre une approche centrée sur les conséquences pour l'individu des consommations De plus, la distinction entre substances licites et illicites devient secondaire, de même que la notion d'addiction comportementale et d'addiction aux substances psychoactives.

L'addiction se définie par l'impossibilité répétée de contrôler un comportement entraînant la poursuite de ce comportement en dépit de ses conséquences négatives (physiques, psychiques, familiales, professionnelles, sociales …).

Il existe des addictions comportementales (jeu, achats, nourriture, sexe, internet …) et des addictions aux substances psychoactives (alcool, tabac, drogues …) qui se déclinent de l'usage à la dépendance selon les classifications (classification internationale des maladies (CIM) et Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)).

On distingue trois grands types de comportement dans la consommation de substances psychoactives : le non-usage, l'usage simple et le mésusage.

Non-usage Absence de consommation primaire ou secondaire
Usage simple Consommation usuelle d'un produit ou réalisation d'un comportement sans qu'il ne présente de caractère pathologique. Modulable en fonction de l'environnement, des besoins ou des envies, des effets négatifs, de la disponibilité du produit.
Mésusage Toute conduite de consommation d'une ou plusieurs substances psychoactives caractérisée par l'existence de risques et/ou de dommages et/ou de dépendance.\\

Parmi le mésusage, dans la CIM, on distingue :

L'usage à risque qui est défini par une consommation de substance pendant 12 mois entrainant au moins une des conséquences psychosociales suivantes :

  • Incapacité à remplir les obligations majeures (maison, travail, école).
  • Prise de risques (ex. conduite en état d'ivresse).
  • Transgression de la loi (problèmes judiciaires).
  • Poursuite de la consommation malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux (ex. : disputes, bagarres).

L'usage nocif qui se caractérise par la consommation répétée induisant des dommages physiques, psychoaffectifs ou sociaux pour le sujet lui-même ou pour son environnement proche ou éloigné sans atteindre le seuil de la dépendance physique ou psychique et dont le caractère pathologique est défini à la fois par la répétition de la consommation et le constat des dommages induits.

L'usage avec dépendance qui se caractérise par l'impossibilité de s'abstenir de consommer. Elle associe une dépendance physique qui se traduit par un phénomène de tolérance (il faut augmenter les doses pour obtenir les mêmes effets) et un syndrome de sevrage (signes de manque physiques et psychiques) et par une dépendance psychique (encore appelé « craving ») qui se traduit par le besoin irrépressible de consommer.

Les critères d'abus de substance selon le DSM-IV-TR sont :

Mode d'utilisation inadéquat d'une substance conduisant à une présence d'au moins une des manifestations suivantes au cours d'une période de 12 mois :

1. Utilisation répétée d'une substance conduisant à l'incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l'école ou à la maison.

2. Utilisation répétée d'une substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux.

3. Problèmes judiciaires répétés liés à l'utilisation d'une substance.

4. Utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance.

Les critères de dépendance sont définis dans le DSM-IV-TR comme suit :

Mode d'utilisation inapproprié d'une substance, entraînant une détresse ou un dysfonctionnement cliniquement significatif, comme en témoignent trois (ou plus) des manifestations suivantes, survenant à n'importe quel moment sur la même période de 12 mois :

  • Tolérance, définie par l'une ou l'autre des manifestations suivantes : a. Besoin de quantités nettement majorées de la substance pour obtenir une intoxication ou l'effet désiré  b. Effet nettement diminué en cas d'usage continu de la même quantité de substance
  • Comme en témoigne l'une ou l'autre des manifestations suivantes :  a. Syndrome de sevrage caractéristique de la substance   b. La même substance (ou une substance apparentée) est prise dans le but de soulager ou d'éviter les symptômes de sevrage
  • Substance souvent prise en quantité supérieure ou sur un laps de temps plus long que ce que la personne avait envisagé
  • Désir persistant ou efforts infructueux pour réduire ou contrôler l'utilisation de la substance
  • Temps considérable passé à faire le nécessaire pour se procurer la substance, la consommer ou récupérer de ses effets
  • D'importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs sont abandonnées ou réduites en raison de l'utilisation de la substance
  • Poursuite de l'utilisation de la substance malgré la connaissance de l'existence d'un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent déterminé ou exacerbé par la substance

La dépendance ne se définit donc ni par rapport à un seuil ou une fréquence de consommation, ni par l'existence de dommages induits.

Définition des troubles liés à l'usage d'une substance selon leur gravité (in DSM-V) :

Mode d'utilisation inadapté d'une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par la présence de deux (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d'une période continue de 12 mois :

  • Consommation de substance en quantité plus importante ou pendant une période plus longue que prévu
  • Désir persistant ou efforts infructueux, pour arrêter, diminuer ou contrôler l'utilisation de substance
  • Temps considérable passé à des activités nécessaires pour se procurer une substance, la consommer ou récupérer de ses effets
  • Envies impérieuses ou obsédantes de consommer une substance (craving)
  • Incapacité à remplir des obligations majeures, au travail, à l'école ou à la maison liée à l'utilisation répétée de substance
  • Usage de substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par ses effets
  • Utilisation répétée de substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux
  • Importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs réduites ou abandonnées à cause de l'utilisation de substance
  • Utilisation de la substance poursuivie malgré la connaissance de l'existence d'un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent déterminé ou exacerbé par cette substance
  • Tolérance, définie par l'un des symptômes suivants :
    • Besoin de quantités notablement plus fortes pour obtenir une intoxication ou l'effet désiré
    • Effet notablement diminué en cas d'utilisation continue d'une même quantité
  • Syndrome de sevrage, caractérisé par l'une ou l'autre des manifestations suivantes :
    • Syndrome de sevrage caractérisé de chaque substance
    • La substance (ou son équivalent) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.

Présence de 2 à 3 critères : trouble léger

Présence de 4 à 5 critères : trouble modéré

Présence de 6 critères ou plus : trouble sévère

2- Epidémiologie

Le tabac présente le potentiel addictif le plus fort parmi l'ensemble des substances psychoactives (devant l'héroïne, la cocaïne et l'alcool).

L'âge moyen lors de la première cigarette est stable, aux alentours de 14 ans. La prévalence des fumeurs a augmenté dans la population âgée de 15 à 75 ans, passant de 32 % en 2005 à 34 % (37 % des hommes et 30 % des femmes) en 2010 et 49 % des fumeurs réguliers présentent des signes de dépendance.

Le tabagisme actif est responsable, dans le monde, d'un décès sur dix (plus de 5 millions de personnes par an). En France, le tabagisme actif est la première cause de décès évitable avec 73 000 décès prématurés chaque année.

La durée du tabagisme est le facteur de risque le plus important de complications liées au tabac.

3- Stratégies de prévention

Tous les professionnels de santé devraient s'impliquer dans la prévention de l'intoxication tabagique (dès l'âge scolaire) et dans l'aide à l'arrêt du tabac.

Les stratégies de lutte contre le tabagisme dont disposent les pouvoirs publics sont multiples et peuvent comprendre :

Une modification de l'environnement de l'individu : prix du tabac, accessibilité du tabac, réglementation de son usage, réglementation de sa promotion/publicité, offre de soin et prévention (consultations de sevrage, dispositif Tabac Info Service, patchs nicotiniques accessibles et remboursables), interdiction de fumer dans les lieux à usage collectif.

Une invitation de l'individu à changer son comportement : information, communication, éducation pour la santé via des campagnes médiatiques, des documents, des actions de terrain.

Des mobilisations collectives : adaptations organisationnelles, engagement militant, lobbying.

4- Complications médicales non psychiatriques

Néoplasiques
(Le tabagisme est responsable de 25 % de l'ensemble des cancers)
* Cancer broncho-pulmonaires (80% des décès par cancers broncho-pulmonaires)
* Cancer épidermoïde de l'œsophage
* Cancer de la vessie
* Cancers oro-pharyngés
* Cancer du larynx
* Cancer du pancréas
* Cancer du rein\\
Pulmonaires * Broncho-pneumopathie chronique obstructive (15% des fumeurs)
* Emphysème
* Bronchite chronique
* Insuffisance respiratoire chronique\\
Cardio-vasculaires
(Le tabagisme représente la première cause de mortalité cardio-vasculaire évitable et le premier facteur de risque cardio-vasculaire de la femme non
ménopausée)
* Insuffisance coronarienne : fumer multiplie par 3 le risque d'infarctus du myocarde
* Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
* HTA, cardiopathie hypertensive
* Anévrisme de l'aorte abdominale
* Accident vasculaire cérébral\\
Dermatologiques * Augmentation de la sévérité de l'acné
* Accélération du vieillissement cutané
* Coloration des ongles
* Sécheresse cutanée\\
Autres * Colorations brunes ou noires des dents
* Parodontie
* Déchaussement des dents
* Polyglobulie, polynucléose
* Diminution de la fécondité
* Accouchement prématuré
* Retard de croissance intra-utérin
* Mort fœtale in utero, GEU, fausse couche
Tabagisme passif * Multiplication du risque de cardiopathies ischémiques et de cancer broncho-pulmonaire par 1,3
* Coronaropathie
* Otite, asthme chez l'enfant, bronchite

5- Comorbidités médicales psychiatriques

Le lien est établi entre les troubles anxio-dépressifs et le tabagisme.

Le risque d'apparition d'un épisode dépressif caractérisé est augmenté pendant les six mois après arrêt du tabac. Les fumeurs qui présentent un trouble dépressif induit par le sevrage ont plus de difficultés à s'arrêter de fumer. Il est aussi nécessaire de repérer l'anxiété et la dépression éventuelles, actuelles et sur la vie entière avant le sevrage tabagique.

Les troubles anxio-dépressifs induits par le sevrage durent en général quelques semaines et ne nécessitent en général pas de prise en charge pharmacologique spécifique. Un soutien dans le cadre de la consultation est néanmoins nécessaire. Si les troubles persistent, il est utile d'envisager une prise en charge spécifique.

Le tabac pourrait favoriser le trouble panique en raison de ses effets stimulants.

A l'inverse, beaucoup de patients atteints de troubles psychiatriques fument, puisqu'on retrouve 82% de fumeurs chez les patients atteints de schizophrénie et environ 56% de fumeurs chez les patients atteints de troubles bipolaires de l'humeur.

6- Notions de physio/psychopathologie

Une cigarette contient environ 4000 substances dont une quarantaine est cancérigène.

La nicotine agit sur le circuit dopaminergique de la récompense et induit la dépendance. Lorsque le patient fume, il existe un pic rapide de la concentration plasmatique de nicotine, se traduisant par un effet « flash ».

Le goudron, agent cancérigène, est responsable de modifications des cellules épithéliales. Ces cellules peuvent être remplacées peu à peu par des cellules saines après un arrêt précoce du tabac.

Le monoxyde de carbone (CO) est une cause de troubles cardiovasculaires.

Les radicaux libres de la fumée stimulent la dégradation de la paroi alvéolaire et inhibent les enzymes responsables de sa protection.

Les signes de sevrage apparaissent rapidement après arrêt brutal ou diminution significative de la quantité fumée :

Humeur dépressive, irritabilité, frustration, colère, insomnie, anxiété, difficultés de concentration, augmentation de l'appétit, prise de poids, craving.

7- La prise en charge

La consommation de tabac est évaluée en Paquets-Année (PA) : nombre de paquets par jour multiplié par le nombre d'années d'intoxication tabagique.

L'arrêt du tabac réduit la mortalité liée aux maladies cardio-vasculaires et au cancer broncho-pulmonaire particulièrement.

Les facteurs les plus prédictifs d'arrêt du tabac sont un bon niveau socioéconomique, une faible consommation de tabac, l'absence d'entourage fumeur, une faible consommation d'alcool, un âge de début de tabagisme tardif, une durée de tabagisme brève, un long délai entre l'éveil et la première cigarette, une forte motivation à l'arrêt.

L'objectif de la prise en charge est l'obtention de l'abstinence.

7-1- Dépistage

Tous les patients devraient faire l'objet, de manière systématique, d'une évaluation de leur consommation de tabac et faire l'objet d'un suivi de celle-ci.

Le dépistage débute par poser au patient la question : « fumez-vous ? » puis de suivre un algorithme décisionnel pouvant déboucher sur la mise en place d'un traitement d'aide à l'arrêt du tabac.

Si le patient souhaite arrêter, il devra bénéficier d'un temps d'évaluation des croyances et des attentes qu'il a vis-à-vis du tabagisme et de son arrêt. Il devra également bénéficier d'une évaluation de sa dépendance.

7-2- Modalité de sevrage

7-2-1- Evaluation de la dépendance

Le test de Fagerstöm en 6 questions sera utilisé même si la qualité psychométrique de cet outil est mauvaise. Le recours aux marqueurs biologiques (taux de monoxyde de carbone (CO) dans l'air expiré, taux urinaires et plasmatiques de cotinine) n'est pas indispensable.

Cependant, la mesure du taux de CO dans l'air expiré reflète la consommation tabagique des heures précédentes. Cette mesure est simple à effectuer. Elle peut être utilisée pour vérifier l'abstinence chez un patient qui utilise des substituts nicotinique et pour motiver les patients fumeurs à s'arrêter ou pour renforcer l'abstinence.

Chez les patients dépendants, il est recommandé de proposer un traitement médicamenteux qui soulagera les symptômes de sevrage, réduira le craving et préviendra les rechutes.

A cette évaluation de la dépendance, il faut y associer l'évaluation des comorbidités anxieuses et dépressives ainsi que l'évaluation des co-addictions.

7-2-2- Les psychothérapies

La psychothérapie est l'essentiel de la prise en charge du patient, en association aux traitements nicotiniques de substitution (TNS). Le patient peut bénéficier :

- D'entretiens motivationnels afin de susciter ou de renforcer la motivation au changement.

- D'une psychothérapie de soutien.

- D'une thérapie cognitivo-comportementale (TCC) afin d'agir sur la motivation au changement et sur la dépendance comportementale.

- D'un accompagnement téléphonique : ligne Tabac Info Service (3989) mise en place par le ministère chargé de la Santé et l'Inpes.

Il est recommandé d'aider le patient à anticiper les risques de rechute en repérant toute pensée pouvant conduire à la prise d'une cigarette et les situations incitant habituellement le patient à fumer.

7-2-3- Les traitements médicamenteux de première intention

Les TNS augmentent jusqu'à 70% les chances d'abstinence à 6 mois. Ils permettent un apport quotidien de nicotine sous une forme différente du tabac, en évitant la toxicité des cigarettes. Ils ne sont pleinement efficaces que s'ils sont prescrits suffisamment longtemps, à un dosage adapté au patient et que les modes d'utilisation et les effets indésirables éventuels sont bien expliqués au patient. Comme toute substitution ils peuvent être maintenus plusieurs années selon la dépendance du patient.

Ils existent sous plusieurs formes :

  • Formes transdermiques : timbres (ou patchs) : permettent une administration de nicotine sur 24 h ou sur 16 h.
  • Formes orales
    • Gommes à mâcher : le taux maximal de nicotinémie s'observe 20 à 30 minutes après le début de la mastication.
    • Comprimés à sucer, pastilles à sucer, comprimés sublinguaux.
    • Inhaleurs : apportent, à chaque bouffée, un dixième de la nicotine libérée par une bouffée de cigarette. A l'administration de nicotine s'ajoute la prise en compte de l'aspect gestuel.
    • Sprays buccaux.

Lors du traitement, les formes orales peuvent être associées aux patchs. Les traitements par timbres supérieurs à 8 semaines ne semblent pas plus efficaces que les traitements de durée inférieure.

Les effets indésirables sont modérés et régressent spontanément et rapidement après retrait du dispositif et dépendent des formes : céphalées, dysgueusie, hoquets, nausées, dyspepsie, douleurs et paresthésie au niveau des tissus mous de la cavité buccale, stomatite, hypersécrétion salivaire, brûlure des lèvres, sécheresse de la bouche et/ou de la gorge.

7-2-4- Les traitements médicamenteux de dernière intention

Ils ne montrent pas de supériorité d'efficacité en comparaison aux TNS.

Varénicline (Champix®)

Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques.

Il aide à soulager les symptômes de manque et permet de réduire les effets de plaisir liés au tabagisme.

Le traitement dure 12 semaines. Pour les patients qui ont réussi à arrêter de fumer à la fin des 12 semaines de traitement, on peut envisager une cure de traitement de 12 semaines supplémentaires.

Contre-indications

Allergies, grossesse et allaitement, insuffisance rénale sévère.

Effets indésirables

Troubles du sommeil, nausée, constipation, céphalées, épisode dépressif caractérisé, comportements suicidaires, hostilité, agitation.

Bupropion (Zyban®)

Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine.

Il diminue les symptômes du sevrage.

Le traitement dure de 7 à 9 semaines.

Contre-indication :

Insuffisance hépatique sévère, tumeur cérébrale bénigne ou maligne , épilepsie préexistante, même traitée, trouble bipolaire, anorexie boulimie actuelle ou ancienne, tout traitement abaissant le seuil épilèptogène, sevrage de l'alcool de moins de 6 mois ou de benzodiazépines, association aux IMAO.

Effets indésirables :

Bouche sèche, nausées, réactions cutanées ou allergiques, insomnie, angoisse, vertiges, céphalées, épisode dépressif caractérisé, comportements suicidaires, convulsions, hypertension artérielle, angor et/ou infarctus du myocarde.

7-2-5- Les cigarettes électroniques

Les cigarettes électroniques diffusent de la nicotine dans les voies respiratoires.

Il s'agit de dispositifs à batterie qui dispensent un mélange de propylène-glycol et de nicotine propulsé sous forme de vapeur et inhalé par l'utilisateur. À ce jour, aucun effet indésirable ou cas d'intoxication en lien avec la présence des solvants dans les cigarettes électroniques n'a été rapporté (ANSM, 2011). (La glycérine utilisée comme complément au propylène-glycol ne devrait pas produire de gaz toxique (acroléine) à moins d'atteindre une température de chauffage d'au moins 250 °C (ANSM)).

En 2013, en France, aucun type de cigarette électronique ne dispose d'une autorisation de mise sur le marché. Par ailleurs les cigarettes électroniques ne peuvent être vendues en pharmacie car elles ne figurent pas sur la liste des produits dont la délivrance y est autorisée.

7-2-6- Prise en charge à long terme

Permet une tentative de maintien de l'abstinence et une adaptation du traitement médicamenteux, une surveillance de l'état psychique, de la consommation d'autres substances psychoactives. Il est conseillé de proposer un suivi d'au moins six mois.

Test de Fagerström



1 - Le matin, combien de temps après être réveillé(e) fumez-vous votre première cigarette ?


a/ Dans les 5 minutes 3


b/ 6 à 30 minutes 2


c/ 31 à 60 minutes 1


d/ Plus de 60 minutes 0



2 - Trouvez-vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit ?


a/ Oui 1


b/ Non 0



3 - À quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?


a/ À la première de la journée 1


b/ À une autre 0



4 - Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?


a/ 10 ou moins 0


b/ 11 à 20 1


c/ 21 à 30 2


d/ 31 ou plus 3



5 - Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ?


a/ Oui 1


b/ Non 0



6 - Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ?


a/ Oui 1


b/ Non 0


Interprétation
Entre 0 et 2Pas de dépendance
Entre 3 et 4Dépendance faible
Entre 5 et 6Dépendance moyenne
Entre 7 et 10Dépendance forte ou très forte

Résumé

En France, le tabagisme actif est la première cause de décès évitable avec 73 000 décès prématurés chaque année.

La durée du tabagisme est le facteur de risque le plus important de complications liées au tabac.

Tous les professionnels de santé devraient s'impliquer dans la prévention de l'intoxication tabagique (dès l'âge scolaire) et dans l'aide à l'arrêt du tabac.

La nicotine induit la dépendance.

Les complications somatiques sont nombreuses, le lien est établi entre les troubles anxio-dépressifs et le tabagisme.

L'objectif de la prise en charge est l'obtention de l'abstinence.

Le test de Fagerstöm permet d'évaluer la dépendance.

La psychothérapie est l'essentiel de la prise en charge du patient, en association aux traitements nicotiniques de substitution (TNS).

Les TNS augmentent jusqu'à 70% les chances d'abstinence à 6 mois et existent sous plusieurs formes.

Les traitements médicamenteux de dernière intention (varénicline, bupropion) ne montrent pas de supériorité d'efficacité en comparaison aux TNS.

Référence pour en savoir plus

- Institut national de prévention et d'éducation pour la santé : www.inpes.sante.fr

- Recommandation de bonne pratique, Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l'abstinence en premier recours : www.has-sante.fr

- DSM-IV-TR ; DSM-V

- CIM-10

sides/ref/psy/item_73.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)