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sides:ref:reanimation:microangiopathies_thrombotiques

Syndromes de micro-angiopathie thrombotique (MAT)

Définition :

Les micro-angiopathies thrombotiques (MAT) rassemblent les maladies caractérisées par la constitution de thromboses microcirculatoires secondaires à une agrégation endothélio-plaquettaire pathologique. Des thrombi hyalins et fibrineux provoquent une obstruction pré-capillaire qui induit une destruction « mécanique » des hématies avec schizocytose et une thrombopénie. Les conséquences ischémiques viscérales et les signes de la maladie causale sont associés de façon variable. Ce sont des maladies graves nécessitant souvent une prise en charge très spécialisée et urgente.

Pour comprendre : physiopathologie simplifiée

L'agrégation plaquettaire anormale et les thromboses microcirculatoires sont provoquées par des mécanismes multiples : sécrétion exagérée de facteur Willebrand (FvW), déficit congénital en protéase ADAMTS-13 qui clive normalement les multimères du FvW (syndrome d'Upshaw-Schulman), destruction de la protéase par des auto-anticorps, dysrégulation complexe de l'agrégation par déficit acquis ou constitutionnel de certaines protéines du complément sérique.

Principales étiologies et leur traitement

Tableau 4. Classification des micro-angiopathies thrombotiques

Type Maladie ou syndrome
Déficit acquis auto-immun en ADAMTS 13PTT (maladie de Moschowitz)
Déficit congénital en ADAMTS-13Syndrome d'Upshaw-Shulman
Agrégation plaquettaire et activation endothéliale d'origine toxiniqueSyndrome hémolytique et Urémique (SHU) post-diarrhéique (Shigatoxine d'E.coli)
Agrégation plaquettaire et activation endothéliale d'origine infectieuse non toxiniqueInfections à Streptocoque, pneumocoque, E.coli non toxinogène.
MAT par dérégulation du système du complémentSHU atypique avec déficit en fractions complémentaires (facteurs H, I, MCP)
MAT liées à la grossesse ou révélées par la grossessePrééclampsie sévère
Syndrome HELLP
SHU du post-partum
MAT d'origine médicamenteuseAntiagrégants plaquettaires (thiénopyridines)
Immunosuppresseurs (anti-calcineurines, tacrolimus)
Antinéoplasiques (gemcitabine)
MAT post-transplantationTransplantation rénale
Greffes de moelle
Réaction greffon contre hôte
MAT des maladies systémiques auto-immunesLupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie, syndrome des anti-phospholipides

Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT ou maladie de Moschowitz)

C'est une affection mortelle en cas de retard thérapeutique. Le diagnostic repose sur trois critères majeurs : anémie, purpura thrombopénique et troubles neurologiques, et deux critères mineurs : atteinte rénale et fièvre. La maladie est induite par un déficit acquis en protéine de clivage ADAMTS-13. Le début est souvent aigu, pseudo-grippal. La fièvre est souvent peu élevée et l'association de signes neurologiques et hématologiques est évocatrice. Les troubles neurologiques sont transitoires, fluctuants et polymorphes : confusion, céphalées, troubles du caractère, parésies, aphasie, convulsions, état de mal convulsif fébrile, coma profond. Les signes viscéraux associent : atteinte rénale avec protéinurie, hématurie microscopique et/ou élévation de la créatininémie, atteinte ischémique des différents organes (angor, syndrome de détresse respiratoire aigu, iléus paralytique, pancréatite aiguë). Le pronostic vital peut être engagé très rapidement en raison des localisations cérébrales (encéphalopathie postérieure ischémique dite réversible ou syndrome PRES) et cardiaques (mort subite par troubles du rythme, infarctus massif) (flashcode figure N°4). Les signes hématologiques associent : thrombopénie profonde, inférieure à 20·109/L, anémie hémolytique d'origine mécanique avec test de Coombs négatif, réticulocytose, diminution de l'haptoglobine, augmentation de LDH, hyperbilirubinémie libre et présence de schizocytes. Le bilan de coagulation est normal ou peu altéré. Ces constatations doivent conduire à l'hospitalisation immédiate en milieu néphrologique ou en réanimation lorsqu'il existe des signes viscéraux ou neurologiques. Le traitement repose sur les échanges plasmatiques en urgence qui visent à éliminer les auto-anticorps anti ADAMTS-13 et à apporter la protéine déficitaire par du plasma frais. La transfusion plaquettaire est contre-indiquée car elle aggrave la micro-angiopathie. Les dosages d'ADAMTS-13, des auto-anticorps et la mise en réserve de plasma congelé pour exploration ultérieure du complément doivent être pratiqués avant tout apport de plasma. Une transfusion plaquettaire ne doit être réalisée qu'après avoir éliminé le diagnostic de PTT. Les formes à rechute précoce bénéficient des immunosuppresseurs (corticothérapie, anticorps antiCD20 : Rituximab).

Le syndrome hémolytique et urémique post-diarrhéique (SHU typique).

Il touche surtout les enfants, dans un contexte souvent épidémique de diarrhée à E.coli producteur de vérotoxine. Celle-ci induit une agrégation endothélio-plaquettaire prédominant dans les capillaires glomérulaires. Les signes neurologiques sont rares, l'insuffisance rénale au premier plan, le pronostic vital rarement engagé, le traitement est symptomatique.

SHU Atypique

Le SHU atypique est lié à des déficits congénitaux ou acquis en protéines régulatrices du complément (facteurs H, I, MCP, CD46). Le pronostic est dominé par le risque d'insuffisance rénale définitive. Le traitement repose sur l'utilisation d'anticorps monoclonaux anti-C5 (Eculizumab) qui  bloquent les effets délétères du complexe d'attaque terminal du complément (C5b-C9) et la génération d'anaphylatoxine C5a.

sides/ref/reanimation/microangiopathies_thrombotiques.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)