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Pancréatite aiguë

            La pancréatite aiguë (PA) est une inflammation aiguë de la glande pancréatique, souvent étendue aux tissus voisins. Son incidence est estimée à 30 pour 100.000 chez l'homme et 20 pour 100.000 chez la femme.

            Deux formes distinctes sont à différencier : les PA œdémateuses,  dites «  bénignes », correspondant à un œdème interstitiel de la glande pancréatique et les PA nécrosantes », dites « graves », caractérisées par une nécrose plus ou moins étendue de la glande pancréatique et par une mortalité estimée entre 5 et 20%.

Dans 80% des cas, l'origine de la PA est soit lithiasique, en lien avec la migration d'un calcul biliaire, soit alcoolique, dans les suites d'une consommation éthylique chronique importante et prolongée.

Diagnostic positif

Tableau clinique

La douleur abdominale est pratiquement toujours présente et caractérisée par une sémiologie propre : survenue brutale, violente, épigastrique,  transfixiante (« coup de poignard »), s'aggravant en quelques heures, prolongée, parfois diffuse dans tout l'abdomen, majorée par la palpation et irradiant dans le dos avec inhibition de la respiration. La position antalgique en chien de fusil et l'inefficacité des antalgiques usuels sont des signes assez spécifiques. La palpation  retrouve parfois une défense plus ou moins localisée.

            Les vomissements sont présents dans la moitié des cas, habituellement alimentaires puis bilieux.

            L'iléus réflexe, présent dans un tiers des cas, se traduit par un tableau d'occlusion intestinale fonctionnelle avec un arrêt des matières et des gaz et un météorisme abdominal.

            D'autres signes cliniques sont inconstamment retrouvés et peu spécifiques : (Tableau 1).

  Tableau 1 : Sémiologie clinique des PA (d'après « Réanimation médicale », 2ème édition).

Signe ou symptôme Fréquence (%)
Douleurs abdominales 95-100
Tension épigastrique 95-100
Nausées ou vomissements 70-90
Fièvre 70-85
Hypotension 20-40
Confusion mentale 20-35
Signe de Cullen (hématome sous-cutané péri-ombilical <5
Syndrome de Weber Christian (cytostétonécrose sous-cutanée) <1

Examens complémentaires

            L'association d'une douleur abdominale typique et d'une lipasémie au-delà du seuil de 3 fois la limite supérieure établit avec certitude le diagnostic de PA. Le dosage de l'amylase n'a plus d'intérêt dans cette indication car trop peu sensible.

            Aucun autre examen complémentaire à visée diagnostique n'est nécessaire. En particulier, le scanner abdomino-pelvien ne sera réalisé qu'en cas de doute diagnostique à la recherche d'une urgence chirurgicale (ulcère perforé, péritonite, ischémie mésentérique…).

 

Etiologies

 Il est essentiel de rechercher la cause de la PA afin de prévenir si possible la récidive dont la gravité est imprévisible.

Pancréatite  biliaire 

Elle représente  environ 40% des cas de PA aiguës        

Les facteurs de risque de lithiase biliaire sont à rechercher systématiquement : âge supérieur à 50 ans, sexe féminin, surcharge pondérale, multiparité, antécédents familiaux de lithiase biliaire.

La présence d'une cytolyse hépatique précoce (dans les 48 premières heures) prédominant sur les ALAT, pouvant atteindre 50 N associée à un ictère traduit une migration lithiasique avec enclavement dans l'ampoule de Vater.

L'échographie abdominale est l'examen-clé : la présence d'une vésicule biliaire lithiasique autorise une forte présomption sur l'origine biliaire de la PA même en l'absence de calcul enclavé dans les voies biliaires : en effet, 80% des calculs cholédociens sont spontanément évacués. De plus, la présence d'une dilatation des voies biliaires permettra de justifier une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) afin d'objectiver et de lever l'obstacle par sphinctérotomie.

L'abdomen sans préparation n'a pas d'intérêt.

Pancréatite  alcoolique : environ 40% des cas

Le terrain habituel est celui d'un homme de 40 ans ayant un éthylisme chronique quotidien important et datant de plus de 10 ans. Un faisceau d'arguments clinico-biologiques est à rechercher : notion d'hépatopathie alcoolique connue, macrocytose, élévation des gamma-GT, signes de pancréatite chronique calcifiante (calcifications pancréatiques, canaux pancréatiques irréguliers).

Pancréatite d'origine tumorale

            En l'absence de cause biliaire et d'éthylisme chronique manifeste, une PA survenant après l'âge de 50 ans impose la recherche d'une cause tumorale : 5 à 10% des adénocarcinomes pancréatiques se révèlent par une pancréatite aiguë et ce pourcentage atteint 20 à 40% en cas de tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP). L'IRM est l'examen le plus sensible et doit alors être réalisée.

Autres causes de pancréatite aiguë

PA post-opératoires

A évoquer de principe lorsqu'elle survient après une chirurgie biliaire ou gastrique. En particulier, 5% des CPRE se compliquent d'une PA.

hypertriglycéridémie

En particulier, les hyperlipoprotéinémies de type I ou V se compliquent de PA dans 30% des cas. Un taux supérieur à 11mM est la règle.

hypercalcémie

Quelle qu'en soit la cause, elle est responsable de 1% des PA.

causes infectieuses

Rarissimes, d'avantage virales (virus ourlien, CMV, hépatites virales, VIH, coxsackies, ECHO-virus) ou parasitaires (migration de larves d'ascaris par le sphincter d'Oddi, cryptosporidies).

Les médicaments

L'azathioprine, le furosémide, les cyclines, les anti-rétroviraux ou les oestrogènes sont entre autres incriminés dans la genèse d'une PA. La chronologie des événements doit être établie avec rigueur pour en prouver l'imputabilité.

Le pancreas divisum

C'est une anomalie congénitale canalaire qui semble favoriser les PA mais reste une cause discutée.

Causes diverses

 Auto-immunes (lupus érythémateux disséminé,  syndrome de Gougerot-Sjögren, maladies chroniques inflammatoires de l'intestin…), génétiques (mucoviscidose), traumatiques, hypothermie, ischémiques… Environ 10% des PA sont étiquetées idiopathiques.

 

Diagnostic différentiel

A L'ulcère gastro-duodénal perforé

B L'ischémie mésentérique

C La péritonite sur perforation intestinale

D La cholécystite, l'angiocholite ou la péritonite biliaire

E L'infarctus du myocarde, en particulier du territoire inférieur

F La rupture d'un anévrysme de l'aorte abdominale

 

Physiopathologie

            Physiologiquement, les enzymes pancréatiques sont synthétisées et transportées dans la cellule puis secrétées dans les canaux pancréatiques jusqu'à la lumière duodénale sous forme inactive (proenzyme). C'est seulement dans le duodénum que l'entérokinase, localisée dans la bordure en brosse de celui-ci, va activer ces proenzymes.

            En cas d'activation intra-cellulaire ou intra-canalaire de ces proenzymes, il y a une digestion du pancréas par ses propres enzymes aboutissant à une inflammation aiguë . Cependant, le mécanisme initiateur de cette activation trop précoce des enzymes pancréatiques reste mal connu : il pourrait s'agir soit d'une surpression canalaire induite par un obstacle biliaire, augmentant la perméabilité des endothéliums des canaux biliaires aux enzymes protéolytiques, soit d'une activation anormale des proenzymes par des hydrolases lysosomiales d'origine toxique, ischémique ou autre.

            Dans les PA bénignes, l'inflammation se traduit par un œdème interstitiel de la glande, aboutissant le plus souvent vers la guérison sans complication.

Dans les PA graves, la propagation des enzymes pancréatiques dans la circulation systémique et des cytokines pro-inflammatoires secondaire au syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) est à l'origine de la formation de microthrombi disséminés, d'une augmentation de la perméabilité vasculaire et d'une toxicité cellulaire directe. Ces phénomènes expliquent les dysfonctions d'organes observées à la phase initiale.

 

Reconnaître la gravité d'une PA

            Il est primordial de reconnaître la gravité d'une PA en établissant précocement un pronostic afin d'orienter le patient vers une unité de réanimation et de mettre en œuvre des moyens diagnostiques et thérapeutiques adaptés aux complications redoutées, notamment infectieuses.

            La symptomatologie initiale n'a qu'une valeur diagnostique : en particulier, l'intensité de la douleur abdominale, les constatations de la palpation abdominale, la présence de vomissements n'ont pas de signification pronostique.

            Les taux sériques d'amylase et de lipase n'ont qu'un intérêt diagnostique : il n'existe aucune corrélation entre la mortalité et la valeur des taux sériques des enzymes pancréatiques.

            L'étiologie de la PA ne préjuge également en rien de l'évolution péjorative ou non.

Les facteurs pronostiques liés au terrain :

            L'âge supérieur à 80 ans, l'obésité (IMC supérieur à 30kg/m²) et l'existence d'une insuffisance organique chronique (cardiaque, rénale, hépatique, pulmonaire) sont associés à une aggravation du pronostic.

Les défaillances d'organes 

  Elles sont liées à l'importance de la réaction inflammatoire dans la phase précoce ou secondaire à une infection dans la phase tardive, en rapport avec un sepsis sévère voire un choc septique. La constatation d'une seule défaillance d'organe est une indication de transfert en unité de réanimation . On recherchera

1 Un état de choc, défini par une hypotension persistante malgré une expansion volémique.

2 Une insuffisance rénale aiguë, volontiers oligo-anurique.

3 Une détresse respiratoire aiguë, conséquence d'un œdème pulmonaire lésionnel évoluant vers un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA), grevant nettement le pronostic vital de la première semaine.

4 Des troubles de la conscience.

5 Une coagulopathie, en particulier avec thrombopénie.

 

Les scores biocliniques de gravité

            Les scores de Ranson et d'Imrie ont été spécifiquement développés pour prédire la gravité d'une PA. Ils permettent de classer correctement environ trois quarts des malades mais tendent à surestimer la gravité des PA biliaires. Leur performance est meilleure pour les PA alcooliques. Le score de Ranson ne peut être établi que 48 heures après l'admission à la différence du score d'Imrie.  La PA grave est définie pour une valeur seuil de 3. (Tableau 2)

Tableau 2 : Scores de Ranson et d'Imrie.

Score de Ranson
(1 point par item)
Score d'Imrie
(1 point par item)
À l'admission ou au moment du diagnostic :
Âge > 55 ans
Globules blancs > 16 G/L
Glycémie > 11 mmol/L (sauf diabète)
LDH > 350 U/L (1,5 N)
ASAT > 250 U/L (6 N)
 
Durant les 48 premières heures :
Baisse hématocrite > 10 %
Augmentation urée sanguine > 1,8 mmol/L
Calcémie < 2 mmol/L
PaO2 < 60 mmHg
Baisse bicarbonates > 4 mmol/L
Séquestration liquidienne estimée > 6 L
Âge > 55 ans
Globules blancs > 15 G/L
Glycémie > 10 mmol/L (sauf diabète)
LDH > 600 U/L (3,5 N)
ASAT > 100 U/L (2 N)
Urée sanguine > 16 mmol/L
Calcémie < 2 mmol/L
PaO2 < 60 mmHg
Albuminémie < 32 g/L

 

 

Les scores morphologiques de gravité

            L'index de sévérité de Balthazar, prédictif de mortalité, repose sur la gradation de l'inflammation pancréatique et péri-pancréatique et sur l'étendue de la nécrose de la glande pancréatique. Le scanner sans puis avec injection de produit de contraste est réalisé au mieux 48 à 72 heures après le début des symptômes. L'injection de produit de contraste est nécessaire pour apprécier le degré de nécrose pancréatique. (Tableau 3)

 

Tableau 3 : Score de Balthazar, obtenu par l'addition des points obtenus selon le stade de la PA et le pourcentage de nécrose.

Inflammation pancréatique et péripancréatique
(Scanner sans injection
Nécrose pancréatique
(Scanner avec injection)
Stade A0 ptPancréas normalPas de nécrose0 pt
Stade B1 ptAugmentation de volume du pancréasNécrose < 30 %2 pts
Stade C2 ptsInfiltration de la graisse péripancréatiqueNécrose 30-50 %4 pts
Stade D3 ptsCollection liquidienne péripancréatique uniqueNécrose > 50 %6 pts
Stade E4 ptsPlus d'une collection liquidienne
péripancréatique ou présence de bulles dans une collection
  
 
 Mortalité (fréquence en %)Pancréatite aiguë grave (fréquence en %)
0 à 3 pts 3 8
4 à 6 pts 6 35
7 à 10 pts 17 92

 

Complications

Hémodynamiques

            Les PA graves peuvent d'emblée se présenter comme un choc vasoplégique lié à la sécrétion massives de cytokines proinflammatoires.

Respiratoires

Le SDRA

Il s'agit d'un œdème lésionnel par augmentation de la perméabilité de la membrane alvéolo-interstitielle secondaire à la synthèse en grande quantité de cytokines pro-inflammatoires. Sa prise en charge reste symptomatique et ne présente aucune spécificité (cf item spécifique).

Un épanchement pleural gauche, parfois bilatéral

Il est réactionnel à la pancréatite aiguë ou conséquence d'une fistule pancréatico-pleurale.

Rénales

            L'insuffisance rénale aiguë est présente dans 20% des cas, de mécanisme en majorité fonctionnel, multifactorielle (hypovolémie vraie induite par la création d'un 3ème secteur et/ou par des vomissements imporatnts associés, choc vasoplégique). Secondairement, une nécrose tubulaire aiguë ischémique peut s'installer.

Hématologiques

La thrombopénie

Elle  est fréquente et peut être associée à une CIVD à la phase aiguë, parfois gravissime.

Les thromboses veineuses

En particulier au niveau splénique, mésentérique ou du tronc porte, elles sont fréquentes et favorisées par l'inflammation majeure.

L'anémie

Fréquente, elle survient secondairement et est  multifactorielle : inflammatoire, saignements divers aggravés par la coagulopathie fréquemment associée, carences vitaminiques liées au terrain dans le cas des pancréatites aiguës alcooliques…

Digestives

Complications digestives liées directement à l'érosion des coulées de nécrose

Ils 'agit d'ulcères voire de perforations duodénale, gastrique, grêlique, colique ou des voies biliaires. De même, des fistules internes abdominales ou communiquant avec la plèvre ou la peau peuvent survenir.

Colite ischémique

L'état de choc initial peut entraîner secondairement une ischémie mésentérique par hypotension prolongée ou par vasoconstriction  en cas d'utilisation d'amines vasopressives à des posologies élevées.

Le syndrome du compartiment abdominal

Défini par une augmentation de la pression intra-abdominale associée à une défaillance viscérale (insuffisance rénale aiguë oligo-anurique, ischémie mésentérique, cytolyse hépatique, défaillance circulatoire ou détresse respiratoire par compression thoracique), il résulte de l'association d'un œdème viscéral, de coulées de nécrose et du syndrome occlusif lié à l'iléus réflexe  En pratique, la pression intra-vésicale est un bon reflet de la pression intra-abdominale avec une valeur considérée comme pathologique au-delà de 15mmHg. La prise en charge spécifique peut conduire à une prise en charge chirurgicale en cas d'échec du traitement médical symptomatique.

Infectieuses

Les surinfections de coulées de nécrose ou les abcès pancréatiques

Ils sont présents dans environ un tiers des pancréatites aiguës nécrosantes et volontiers polymicrobiens (bactériens et parfois fongiques).  Classiquement, ces complications apparaissent après 8 jours d'évolution et le risque persiste plusieurs semaines. L'infection des coulées de nécrose a un impact pronostique majeur puisque responsable de 50 à 80% des décès.

Complications aspécifiques de la réanimation

Chez les patients hospitalisés en réanimation dans le contexte de PA graves, les complications infectieuses sont fréquentes du fait d'un séjour généralement prolongé : pneumopathies acquises sous ventilation mécanique, infections liées aux cathéters, infections urinaires sur sonde à demeure, cholécystite de réanimation…

Diverses

1 Un état confus avec désorientation temporo-spatiale, agitation peut se rencontrer à la phase initiale.

2 La maladie de Weber-Christian (cytostéatonécrose)

C'est une atteinte cutanée exceptionnelle qui aboutit à la nécrose du tissu graisseux hypodermique.

Tardives

Les pseudo-kystes pancréatiques

Ce sont des collections de suc pancréatique, intra ou extra-pancréatiques dont la fréquence est variable (10 à 50% des PA nécrosantes se compliquent de pseudo-kystes) et qui apparaissent au moins 1 mois après le diagnostic initial. Les pseudo-kystes ont leurs complications propres : compression extrinsèque des organes adjacents (voies biliaires, estomac, duodénum…), rupture, hémorragie intra-kystique, infection.

L'insuffisance pancréatique exocrine

Elle se traduit par des diarrhées chroniques avec selles claires, nauséabondes, type « mastic » avec stéatorrhée. Elle ne survient qu'après une destruction de plus de 90% du pancréas.

L'insuffisance pancréatique endocrine

Elle peut conduire à un diabète, insulino-dépendant ou non. Elle s'intègre dans le cadre des pancréatites chroniques calcifiantes évoluées dont l'immense majorité est de cause alcoolique.

 

Principes du traitement

Pancréatite aiguë bénigne

L'hospitalisation en service de médecine avec mise à jeun est la règle. Il n'existe pas de traitement spécifique de la pancréatite aiguë ; la prise en charge est donc symptomatique avec la rééquilibration hydro-électrolytique et le contrôle de la douleur nécessitant souvent des antalgiques de pallier III. La sonde naso-gastrique en aspiration n'a d'intérêt qu'en cas de vomissements dans le cadre d'un iléus réflexe.

La reprise de l'alimentation orale est autorisée après 48 heures sans douleur. Une anticoagulation préventive par HBPM en l'absence d'insuffisance rénale est indiquée.

La surveillance clinico-biologique et radiologique rapprochée est nécessaire pour réorienter le patient vers une unité de réanimation en cas d'aggravation.

Pancréatite aiguë grave

            L'hospitalisation en unité de réanimation ou de soins intensifs est indispensable en cas d'une ou plusieurs defaillances d'organes. Le traitement reste uniquement symptomatique, y compris sur les défaillances d'organes : remplissage vasculaire souvent massif, d'autant plus s'il existe une insuffisance rénale aiguë d'allure fonctionnelle voire amines vasopressives en cas d'hypotension persistante, oxygénothérapie (pouvant aller jusqu'à la mise sous ventilation mécanique en cas de SDRA), équilibration hydro-électrolytique…

De même qu'en présence d'une forme bénigne, la sonde naso-gastrique en aspiration est nécessaire en cas d'iléus réflexe avec vomissements tout comme une antalgie adaptée.

La surveillance clinique, biologique et radiologique est essentielle : monitoring hémodynamique, saturation en oxygène, examen abdominal, diurèse mais aussi paramètres inflammatoires, prélèvements infectieux, créatinine et scanner abdomino-pelvien injecté tous les 7 à 10 jours pour suivre l'évolution des coulées de nécrose.

La nutrition entérale doit être débutée précocement du fait de l'hypercatabolisme majeur et du jeûne prolongé de ces patients. La voie jéjunale (par sonde naso-jéjunale ou par jéjunostomie) est mieux tolérée par rapport à une sonde naso-gastrique. La nutrition parentérale ne doit être prescrite qu'en cas d'alimentation entérale impossible (lorsqu'il existe un iléus réflexe notamment) car elle favorise la translocation bactérienne et donc majore le risque d'infection de coulée de nécrose.

Aucun traitement spécifique, en particulier immunomodulateur n'a prouvé son efficacité.

L'antibioprophylaxie en prévention des infections de coulée de nécrose n'est pas recommandée.

Traitement de la cause

Le traitement de la cause, s'il est accessible, est primordial : il peut s'agir de l'extraction d'une lithiase biliaire en cas d'angiocholite associée, de la correction d'une hypercalcémie, de l'arrêt d'un médicament…

Traitement des infections de coulées de nécrose

En cas d'infection de coulées de nécrose avérée, la prise en charge repose sur le drainage radiologique sous contrôle échographique ou scanner en association à une antibiothérapie. Une prise en charge chirurgicale par nécrosectomie est une alternative au drainage radiologique.

Le diagnostic est parfois difficile chez des malades dont la présentation clinique de la pancréatite aiguë grave sans composante infectieuse peut mimer un choc septique, la nécrose pouvant rester aseptique. La surveillance clinique, des paramètres inflammatoires et de l'évolutivité des collections est essentielle et orientera vers la ponction de ces collections à visée diagnostique.

 

 

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Points clés

•                La pancréatite aiguë dans sa forme bénigne (80%) comme dans les formes  graves (20%) est d'origine biliaire (40%) ou secondaire à un alcoolisme chronique (40%).

•                Le diagnostic positif repose sur l'association d'une douleur typique avec une lipasémie supérieure à 3 fois la normale.

•                Le bilan paraclinique initial comprend un ionogramme sanguin avec glycémie, urée, créatininémie, calcémie, albuminémie, gaz du sang, lactates, NFS, ASAT, ALAT, Gamma GT, phosphatases alcalines et LDH avec radio de thorax, ECG et échographie abdominale à la recherche d'arguments pour une origine biliaire et éliminer une obstruction biliaire.

•                La recherche de signes de gravité est primordiale : le caractère nécrosant de la PA, un score d'Imrie ou de Ranson supérieur à 3 ou une défaillance d'organe impose l'hospitalisation en réanimation ou en soins intensifs. Le scanner abdomino-pelvien injecté doit être fait à 48 heures (un score de Balthazar supérieur à 4 oriente le patient vers une prise en charge de réanimation).

•                La prise en charge initiale comporte, outre l'hospitalisation en milieu adapté, le jeûne avec sonde naso-gastrique en aspiration si vomissements, deux voies veineuses périphériques, un traitement symptomatique des défaillances (remplissage vasculaire, oxygénothérapie…), le bilan et traitement étiologiques. La reprise de l'alimentation orale se fait après 48 heures sans douleur en cas de PA bénigne ; une nutrition entérale précoce est préférée en cas de PA grave.

•                La surveillance est avant tout clinique : paramètres hémodynamiques, diurèse, état d'hydratation, niveau de conscience, palpation abdominale mais aussi biologique (fonction rénale, lactates, prélèvements infectieux divers) et radiologique (scanner abdomino-pelvien tous les 7 à 10 jours)

références

 

1.     Actualités sur la prise en charge de la pancréatite aiguë,Rebours V, Rev Med Interne. 2014.

2.     Pancréatite aiguë, Conférence de consensus, ANAES. 2001.

3.     Phillip V, Steiner JM, Algül H. Early phase of acute pancreatitis: Assessment

and management. World J Gastrointest Pathophysiol. 2014 Aug 15;5(3):158-68.

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