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Circulation - Métabolismes. Item N° 08.226 : Ulcère de jambe.

Référentiel

1. Définition

L'ulcère de jambe est une perte de substance cutanée chronique. Sa prévalence augmente avec l'âge : 1% après 60 ans, 5% après 80 ans. L'ulcère de jambe entraîne un handicap et représente un coût élevé en terme de santé publique.

Le principal problème devant un ulcère est d'en déterminer la cause. La majeure partie des ulcères de jambe est d'origine vasculaire : veineuse, microcirculatoire et/ou artérielle.

Le traitement de l'ulcère est avant tout le traitement de son étiologie et pas seulement son traitement local.

2. Physiopathologie

2.1 Ulcère veineux

Il est secondaire à une hyperpression cutanée par stase veineuse. Celle-ci est le plus souvent secondaire à une pathologie de reflux veineux par dévalvulation du réseau veineux superficiel et/ou profond et plus rarement à un syndrome obstructif du réseau profond. Cette hyperpression veineuse entraîne une souffrance microcirculatoire : altération de la barrière endothéliale avec passage de plasma, de macromolécules, d'éléments figurés du sang dans le secteur interstitiel, diapédèse leucocytaire à l'origine de phénomènes inflammatoires, formation de manchons péricapillaires de fibrine. Ceci aboutit à une hypoxie tissulaire locale à l'origine de la perte de substance cutanée chronique.

2.2 Angiodermite nécrotique (ulcère de Martorell) :

Il s'agit d'un infarctus cutané, secondaire à une occlusion artériolaire compliquant la plupart du temps une hypertension artérielle.

2.3 Ulcère artériel :

l'ulcère est secondaire à une hypoxie tissulaire ischémique.

2.4 Ulcère mixte (ulcère à composante artérielle)

C'est un ulcère de cause variable (veineux ou post traumatique le plus souvent) qui ne cicatrise pas en raison de l'existence d'une artériopathie associée.

Dans tous les cas, l'infection est un facteur aggravant de l'hypoxie.

En conclusion : 5 situations se présentent avec par ordre de fréquence décroissante :

l'ulcère veineux (80% des cas), l'ulcère mixte, l'angiodermite nécrotique, l'ulcère artériel, et l'ulcère non vasculaire.

3. Savoir reconnaitre les ulcères d’origine vasculaire

3.1 Ulcère veineux

L'origine veineuse est évoquée devant un ulcère :

  • péri-malléolaire,
  • peu ou pas douloureux,
  • superficiel (non creusant, pas d'exposition articulaire ou tendineuse),
  • souvent étendu, parfois circonférentiel,
  • exsudatif,
  • à bord régulier.

On recherche :

  • des antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP),
  • des varices,
  • des complications cutanées de l'insuffisance veineuse (œdème, eczéma, atrophie blanche, dermite ocre),
  • les pouls qui sont présents avec des indices de pression systolique de cheville (IPS) normaux.

On demande :

  • un écho-Doppler veineux : réalisé en position debout, il étudie le réseau veineux superficiel (incontinence grande veine saphène (GVS), incontinence petite veine saphène (PVS)), incontinence des veines perforantes, séquelles de TVP du réseau veineux profond (reflux et /ou obstruction).

3.2 Ulcère artériel

L'origine artérielle est évoquée devant un ulcère :

  • douloureux,
  • souvent récent,
  • de petite taille,
  • siégant typiquement au niveau du pied,
  • creusant avec risque d'exposition des articulations et des tendons,
  • à fond atone.

On recherche :

  • les facteurs de risque cardio-vasculaire,
  • un antécédent d'ischémie d'effort (claudication intermmittente),
  • des douleurs de décubitus,
  • une diminution de la chaleur cutanée,
  • un allongement du temps de recoloration pulpaire,
  • une abolition des pouls périphériques avec diminution des IPS.

On demande :

  • un écho-Doppler de l'aorte et des artères de membres inférieurs : cet examen confirme l'artériopathie, permet de localiser les lésions artérielles significatives et précise le degré d'ischémie (ischémie chronique : pression systolique de cheville inférieure à 50 mm de mercure (Hg), une valeur > 50 mm Hg ne l'exclut pas),
  • une TcPO2 si signe d'ischémie chronique (pression transcutanée en O2 inférieure à 30 mm Hg, pronostic de cicatrisation),
  • une mesure de la pression au 1er orteil si médiacalcose (car IPS surestimés) et si ischémie chronique (< 50 mm Hg).

On complète, en cas d'indication de revascularisation :

  • par une imagerie artérielle : angioscanner, angioIRM, voire artériographie (en particulier s'il s'agit de lésions des artères jambières).

3.3 Angiodermite nécrotique

Le diagnostic est évoqué devant un ulcère :

  • de la face antéro-externe de la jambe,
  • avec des zones de nécrose superficielle,
  • à bords irréguliers,
  • très douloureux, insomniant.

On recherche :

  • une HTA, un diabète,
  • un liseré cyanique livédoïde,
  • une peau fine et fragile,
  • les pouls qui sont présents avec des IPS normaux ou élevés.

2.4 Ulcère mixte

Il s'agit d'un ulcère d'origine mixte (veineuse, post-traumatique, angiodermite) qui survient chez un patient ayant une artériopathie avec ischémie de repos. Il est souvent nécessaire d'envisager un geste de revascularisation artérielle. Cliniquement il s'agit le plus souvent d'un ulcère d'allure veineuse avec pouls abolis, IPS et pression d'orteil abaissés. On recherche les facteurs de risque cardio-vasculaire, une claudication intermittente, une dermite ocre. Un écho-Doppler veineux et artériel est réalisé et le plus souvent une imagerie artérielle par angioscanner ou angioIRM.

3. Savoir reconnaître les ulcères d’origine non vasculaire

Ils sont beaucoup plus rares. Le diagnostic étiologique repose sur la réalisation de prélèvements spécifiques (bactériologiques, mycologiques, biopsiques) en présence d'un ulcère qui dure et dont l'étiologie vasculaire n'est pas évidente.

3.1 Les ulcères infectieux

L'ecthyma est une infection cutanée à streptocoque A, caractérisée par une ulcération de petite taille à périphérie érythémateuse succédant à une croûte noirâtre.

3.2 Le pyoderma gangrenosum

Il s'agit d'une ulcération superficielle à bords irréguliers constituée de clapiers purulents, avec une extension centrifuge rapide. Cette affection est associée dans 2/3 des cas à une pathologie sous-jacente : hémopathie, maladie inflammatoire chronique de l'intestin ou cancer essentiellement.

3.3 Les ulcères des hémopathies

Un ulcère de jambe chez un sujet jeune doit faire suspecter une anémie hémolytique congénitale (drépanocytose, thalassémie). Les syndromes myéloprolifératifs (maladie de Vaquez, thrombocytémie…) peuvent se manifester par des ulcérations chroniques et nécrotiques superficielles.

3.4 Les cancers cutanés

Il faut évoquer cette étiologie devant une ulcération chronique et rebelle de petite taille, d'aspect atypique (carcinome basocellulaire ou spinocellulaire, mélanome). Tout ulcère veineux qui ne guérit pas après plusieurs mois d'un traitement bien conduit doit être biopsié à la recherche d'un cancer.

3.5 Les vascularites cutanées

Certaines vascularites cutanées (vascularites leucocytoclasiques), systémiques (périartérite noueuse, vascularite au cours du lupus érythémateux et des cryoglobulinémies) et le syndrome des antiphospholipides peuvent se manifester par un purpura nécrotique évoluant vers des ulcérations des membres inférieurs.

3.6 Les ulcères médicamenteux

Après prises de certains médicaments au long cours (hydroxy-urée, interféron ), des ulcères très fibreux et rebelles peuvent apparaître. Ils disparaissent généralement en quelques semaines après l'arrêt du traitement en cause.

3.7 La pathomimie

C'est un diagnostic difficile d'élimination à évoquer devant des ulcérations récidivantes d'aspect inhabituel chez un sujet jeune.

4. Savoir argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

4.1 Principes généraux

Le traitement local d'un ulcère de jambe est associé à la prise en charge de l'affection vasculaire qui l'a généré. Toute plaie possède une dynamique propre qui passe par différents stades au cours du processus de guérison : stade de détersion (fibrine ou nécrose), bourgeonnement, épidermisation.

Dans tous les cas, il faut vérifier la date de la vaccination antitétanique. Près de 2/3 des cas de tétanos ont pour porte d'entrée un ulcère de jambe.

4.2 Prise en charge spécifique

4.2.1 Ulcère veineux

En cas de varices, la compression est nécessaire car elle aide à la guérison de l'ulcère. Le traitement curatif (sclérose, techniques thermiques endoveineuses ou chirurgie) permet de prévenir la récidive. La greffe cutanée en pastille ou en filet est un moyen de réduire la durée de cicatrisation.

En cas de maladie post-thrombotique, le port d'une compression et la demande d'un avis spécialisé sont nécessaires.

La compression est le traitement démontré de l'ulcère veineux. Une compression élastique multi-couche, supérieure à 30 mm Hg semble être la plus efficace. L'adhésion à la compression est de l'ordre de 50%, ce qui explique les difficultés de cicatrisation et les récidives. En cas d'ulcère veineux survenant sur une artériopathie, la compression élastique sera possible si l'IPS est >0.80 et < 1.30. Les ulcères veineux sont le plus souvent exsudatifs et des pansements absorbants sont utiles mais aucune étude n'a montré la supériorité d'un type de pansement.

4.2.2 Angiodermite nécrotique

Le premier objectif est d'assurer l'antalgie. On utilise les antalgiques de niveau 2 voire 3 (morphiniques). Au moment des soins, on utilise une anesthésie locale et inhalée. La greffe cutanée est souvent la meilleure solution permettant d'obtenir antalgie et cicatrisation et doit être envisagée précocement dès la phase de détersion achevée.

4.2.3 Ulcère à composante artérielle

En cas d'ischémie chronique (pression d'orteil  50 mm Hg, TcPO2 < 30 mm Hg), la revascularisation est le seul moyen d'obtenir une cicatrisation. C'est une situation grave qui nécessite un bilan hémodynamique et d'imagerie pour porter les indications et choisir les modalités de la revascularisation (voie endovasculaire ou pontage). En cas d'ulcère par incontinence saphène, avec artériopathie associée, l'utilisation de la veine incontinente peut se discuter pour réaliser le pontage, traitant ainsi l'ensemble des composantes.

4.3 Soins locaux SOINS

Le traitement local a comme seul but de favoriser la détersion des tissus nécrotiques puis la cicatrisation. Le traitement local ne dispense pas du traitement étiologique.

4.3.1 Détersion

Le nettoyage se fait à l'aide d'eau ou de sérum physiologique, en évitant les antiseptiques et les antibiotiques locaux. La détersion est avant tout mécanique (brosse, curette, etc..) après anesthésie locale. L'importance des lésions ou des douleurs peut justifier une détersion au bloc opératoire.

4.3. 2. Bourgeonnement et épithélialisation

Le principe général est de maintenir un milieu chaud et humide par le caractère occlusif du pansement.

De très nombreux pansements sont disponibles. Ce sont des disposi­tifs médicaux et non pas des médicaments. On distingue :

  • hydrogel : polymères, H2O, carboxyméthylcellulose (CMC) sous forme de gel,
  • hydrocolloïdes : pansements constitués de CMC qui existent sous forme de plaques adhésives, de poudres ou de pâtes. Il existe souvent une odeur nauséabonde,
  • hydrocellulaires : ce sont des pansements constitués de mousse de polyuréthane (foam). Ils existent sous forme de plaques adhésives ou non, de formes anatomiques et de formes adaptées au remplissage des plaies cavitaires,
  • hydrofibres : fibres non tissées de CMC
  • alginates : extraits des parois cellulaires d'espèces d'algues brunes,
  • pansement imprégné-interface : une trame associée à de la vaseline, une silicone, du CMC.

Aucune étude n'a réellement démontré la supériorité d'un pansement par rapport à un autre. Sans niveau de preuve, on ne peut faire que des propositions :

Plaie sèche, nécrosée : hydrogel.

Plaie peu exsudative : hydrocolloïde.

Plaie exsudative : hydrocellulaire.

Plaie très exsudative : hydrofibre (+ pansement secondaire).

Plaie exsudative, infectée, hémorragique : alginate.

Bourgeonnement : interface.

Bourgeonnement exsudatif : hydrocellulaire.

Epidermisation : interface ou hydrocellulaire fin.

4.3. 3. Greffes cutanées

Outre l'antalgie, elles assurent une épithélialisation rapide et favorisent la cicatrisation. Leur application se fait soit par pastilles pour les ulcères de petite surface, soit par filets pour les ulcères de plus grande taille. Elles nécessitent une surface bourgeonnante et non infectée.

4. 4. Traitement des complications

4.4.1 Allergies cutanées

Les allergies cutanées aux topiques utilisés sont très fréquentes. Le traite­ment habituel repose sur l'utilisation de dermocorticoïdes et l'éviction de l'allergène, le plus souvent un produit présent dans le pansement (baume du Pérou, iode, hydrocolloïde).

4.4.2 Infection

La présence de bactéries sur un ulcère est un phénomène normal. Il n'y a pas d'indication à l'utilisation de pommades antibiotiques. Il faut traiter par antibiotiques par voie générale les infections de type érysipèle, cellulite, lymphangite.

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