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Item 052 (Imagerie) - Boiterie

Item 52 - UE 02 - Boiterie chez l'enfant

  • Devant une boiterie chez l'enfant, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Généralités

Perturbation de la marche responsable d'un transfert du poids du corps sur le membre en appui. Une boiterie douloureuse doit faire rechercher en priorité une pathologie au niveau de la hanche. Les autres sièges anatomiques potentiellement responsables de la boiterie sont le rachis, le bassin, le fémur, le tibia et le pied.

Les étiologies sont dominées par la synovite aiguë transitoire (rhume de hanche), l'ostéomyélite et l'ostéoarthrite, l'ostéochondrite de hanche (maladie de Legg-Perthes-Calvé) et l'épiphysiolyse.

L'âge est un élément essentiel du diagnostic. En l'absence de tout contexte infectieux, avant trois ans, il faut rechercher une fracture de jambe méconnue. Entre trois et dix ans, la synovite aiguë transitoire est fréquente et bénigne, l'ostéochondrite de hanche plus rare mais grave. Après dix ans, une épiphysiolyse doit être suspectée. Quel que soit l'âge, il faut évoquer l'infection (voir Item 153 - Infections ostéoarticulaires de l'enfant et de l'adulte).

Stratégie d'exploration en imagerie

Une radiographie du bassin de face et de la hanche douloureuse de profil est nécessaire.

Si ces radiographies sont normales, l'échographie est utile pour rechercher un épanchement non spécifique confirmant la localisation de la pathologie (hanche, genou), voire explorer la cavité pelvienne à la recherche d'une autre étiologie.

En l'absence d'orientation anatomique sur l'origine de la boiterie, une scintigraphie osseuse est indiquée.

Sémiologie

Synovite aiguë transitoire

La radiographie est normale ou montre des signes indirects d'épanchement articulaire (refoulement des lignes graisseuses péri-articulaires). L'échographie met en évidence un épanchement intra-articulaire de façon inconstante (fig.1).


Fig.1.Échographie de hanche d'un enfant de cinq ans, avec une boiterie aiguë droite non fébrile : coupe selon l'axe du col fémoral.

La radiographie chez ce patient ne montrait aucune anomalie de la structure ni de la morphologie osseuse. Un épanchement intra-articulaire est confirmé par l'échographie qui montre un espace transsonique (1), en avant du col fémoral (2) et de la tête fémorale (3), sous le muscle psoas (4). Ces aspects, en l'absence de fièvre et d'altération de l'état général, sont en faveur d'une synovite aiguë transitoire (rhume de hanche), qui doit être un diagnostic d'élimination.


Ostéochondrite de hanche

La radiographie est normale au début de la maladie puis la nécrose devient visible : liséré de dissection sous-chondrale, condensation de la tête, aplatissement de l'épiphyse (fig.2). Ces signes s'accompagnent de remaniements de la métaphyse. Puis la tête va se revasculariser (aspect fragmenté de l'épiphyse). Enfin, cette dernière va se remodeler à un stade tardif. L'échographie, si elle est faite, met en évidence un épanchement intra-articulaire de façon inconstante.


Fig.2.Exemple d'ostéochondrite de hanche

Stade de nécrose. Sur la radiographie de face (A), la tête fémorale gauche est discrètement diminuée de hauteur et condensée (1), la métaphyse fémorale supérieure est irrégulière (2). Sur le profil de hanche (B), la condensation de la tête est plus évidente (1), avec un liséré de dissection sous-chondrale signant l'ostéonécrose (2).


Épiphysiolyse

La radiographie du bassin de face est d'interprétation délicate au début en cas de faible déplacement de la tête fémorale ; l'incidence de profil est indispensable car elle objective le déplacement en dedans et vers le bas du noyau fémoral. Les anomalies sur l'incidence de face sont plus subtiles, témoignant tous de ce glissement : le noyau épiphysaire peut apparaître diminué de hauteur, la ligne tangente à la partie supérieure du col fémoral (ligne de Klein) ne coupe plus l'épiphyse (signe inconstant), présence d'un aspect irrégulier, élargi et incurvé du cartilage de conjugaison avec augmentation de la distance par rapport au côté controlatéral entre le pôle supérieur du noyau épiphysaire et le cartilage de croissance (flèche basi-capitale), témoin de l'éloignement du noyau épiphysaire (fig.3).


Fig.3.Épiphysiolyse de hanche.

Forme progressive : boiterie mécanique depuis plusieurs semaines ; de face (A), il existe un pseudo-élargissement de la région métaphysaire gauche, qui est déminéralisée (1). La ligne de Klein, tangente à la corticale supérieure du col sur l'incidence de face, et qui doit couper de façon symétrique les deux têtes fémorales, est un repère inconstant au stade de début de la maladie qui ne permet pas d'éliminer le diagnostic. De profil, le diagnostic est facile (B), la tête fémorale (1) a glissé en bas et en arrière, avec un « décroché » en avant entre la tête et la métaphyse (2).


Arthrite septique, ostéomyélite

sides/ref-trans/imagerie/item_052/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)