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Item 153 (Imagerie) - Infections ostéoarticulaires de l'enfant et de l'adulte

Item 153 - UE 06 - Infections ostéoarticulaires (IOA) de l'enfant et de l'adulte

  • Connaître les principaux agents infectieux responsables des IOA selon l'âge, le terrain et leur profil de résistance.
  • Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d'une arthrite avec ou sans matériel, d'une ostéite avec ou sans matériel.
  • Diagnostiquer et connaître les principes du traitement d'une infection osseuse sur pied diabétique.

Arthrite septique

Généralités

L'arthrite septique est une atteinte infectieuse d'une articulation, le plus souvent par Staphylococcus aureus. La cible initiale de l'atteinte est la synoviale qui devient inflammatoire (synovite) et produit rapidement un épanchement intra-articulaire. La destruction du cartilage est diffuse, non limitée aux zones de contraintes, puis apparaissent des érosions des berges articulaires. L'arthrite peut s'accompagner d'une ostéite (infection de l'os) simultanée ou secondairement à l'arthrite. Le diagnostic définitif d'arthrite septique est fondé sur la ponction articulaire, l'imagerie permettant uniquement un bilan d'extension et l'élimination d'autres diagnostics.

Stratégie d'exploration en imagerie

  • Radiographie standard :
  • toujours en première intention, mais peut être normale en phase initiale ;
  • élimination des diagnostics différentiels (fracture, tumeur) ;
  • démonstration de l'épanchement articulaire ;
  • les autres signes d'arthrite (pincement, érosions) sont souvent vus tardivement.
  • Échographie :
  • facile à utiliser en urgence,
  • confirmation rapide et sensible de l'existence d'un épanchement articulaire (plus sensible que la radiographie), mais non spécifique ;
  • elle permet de guider la ponction articulaire
  • L'IRM n'est pas indiquée en 1re intention. Ses indications sont les suivantes : recherche d'ostéite, échec thérapeutique, bilan préchirurgical si débridement articulaire indiqué.
  • Scintigraphie osseuse :
  • non indiquée en 1re intention ;
  • indications : recherche d'ostéite associée.

Sémiologie

L'aspect radiologique est non spécifique d'une arthrite septique et peut se voir également dans les arthrites inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde par exemple).

Radiographie standard :

  • épanchement intra-articulaire : refoulement des lignes graisseuses, épaississement des parties molles ;
  • déminéralisation des épiphyses (fig. 1) ;
  • pincement diffus de l'interligne (focal dans l'arthrose) ;
  • érosions ou encoches aux zones de réflexion de la synoviale ;
  • absence d'ostéophyte (contrairement à l'arthrose).

Échographie :

  • épanchement intra-articulaire : liquide anéchogène intra-articulaire ;
  • synovite : synoviale épaissie, signal en Doppler.

IRM :

  • épanchement intra-articulaire : signal liquidien, hyposignal T1, hypersignal T2 ;
  • synovite : synoviale épaissie, en hyposignal T1, hypersignal T2, prise de contraste en T1 après injection de contraste (fig. 2) ;
  • ostéite : anomalies de signal mal limitées en hyposignal T1, en hypersignal T2, avec prise de contraste en T1 après injection de contraste.
  • Scintigraphie osseuse : hyperfixation diffuse de l'articulation touchée.

Fig. 1 Arthrite septique du poignet.

Radiographie du poignet gauche de face montrant une déminéralisation diffuse du poignet prédominante au niveau des articulations métacarpophalangiennes (flèches).


Fig. 2 Arthrite septique du poignet.

IRM du poignet gauche (coupe frontale T1 avec injection de gadolinium) montrant un hypersignal de la synoviale confirmant la présence de la synovite (arthrite) septique (flèches).


Spondylodiscite

Généralités

La spondylodiscite est une infection de l'espace discovertébral. L'inoculation peut être directe (postopératoire) ou par voie hématogène à partir d'un foyer à distance. Le germe le plus fréquemment en cause est Staphylococcus aureus, les autres germes étant les streptocoques et ceux de la brucellose ou de la tuberculose. L'infection atteint le disque intervertébral (formation d'un abcès discal) et les vertèbres adjacentes (responsable d'un œdème vertébral). Elle peut se propager à l'espace épidural et entraîner une compression médullaire, ce qui fait sa gravité.

Stratégie d'exploration en imagerie

  • Radiographie standard : elle est toujours réalisée en 1re intention, mais peut être normale en phase initiale de l'infection. Elle montre les anomalies discales (pincement) et vertébrales en retard par rapport à l'IRM.
  • IRM : c'est l'examen de référence. Elle permet l'analyse des anomalies discales, vertébrales et épidurales. À pratiquer en urgence en cas de suspicion de compression médullaire.
  • Scintigraphie osseuse : elle est indiquée en cas de contre-indications à l'IRM, de non-disponibilité de l'IRM ou d'IRM non contributive. Elle recherche des foyers infectieux à distance.

Sémiologie

Radiographie standard :

  • pincement discal : premier signe visible en radiographie, ce pincement est rapide et isolé (fig. 3)
  • érosions, irrégularité, puis sclérose des plateaux vertébraux ;
  • effondrement du corps vertébral dans les formes sévères évoluées.

IRM :

  • œdème vertébral : anomalies de signal des vertèbres en hyposignal T1, hypersignal T2, avec prise de contraste en T1 après injection de contraste (fig. 4) ;
  • abcès discal : hyposignal T1 et hypersignal T2 très intense (signal dit « liquidien ») ;
  • extension épidurale : anomalies de signal des espaces épiduraux en hyposignal T1, hypersignal T2, avec prise de contraste en T1 après injection de contraste ;
  • compression médullaire : effet de masse sur le cordon médullaire.

Scintigraphie : hyperfixation intense, le plus souvent linéaire, du niveau infecté (fig. 5).


Fig. 3 Radiographie (profil) de la colonne vertébrale (jonction thoracolombaire).

Spondylodiscite T11-T12 avec pincement discal (flèche), irrégularité et aspect flou des plateaux vetébraux.


Fig. 4 IRM de la colonne vertébrale (jonction thoracolombaire), coupes sagittales pondérées T1 (A), T2 (B) et T1 avec injection de gadolinium (C).

Spondylodiscite avec œdème des corps vertébraux (flèches) en hyposignal T1, hypersignal T2 et hypersignal en T1 avec gadolinium ; abcès discal en hypersignal T2 (tête de flèche).


Fig. 5 Scintigraphie osseuse.

Cliché planaire corps entier tardif en incidences antérieure et postérieure (A) et tomographie par émission monophotonique couplée à la tomodensitométrie (TEMP-TDM) (B) centrées sur le rachis dorsolombaire. Mise en évidence de deux hyperfixations en regard des corps vertébraux de T10 et T11.


Infections ostéoarticulaires de l'enfant : ostéomyélite

Généralités

L'ostéomyélite correspond à une localisation septique intra-osseuse. Chez l'enfant, elle se localise principalement au niveau des métaphyses. Chez le nourrisson, il s'agit toujours d'ostéoarthrites. C'est une urgence thérapeutique car l'infection peut mettre en jeu les pronostics vital et fonctionnel. Elle se traduit par une impotence fonctionnelle le plus souvent fébrile dont l'installation peut être brutale ou progressive, et s'accompagne d'un œdème local. L'absence de fièvre n'élimine pas l'infection, en particulier chez le petit enfant.

Stratégie d'exploration en imagerie

La radiographie toujours effectuée est le plus souvent normale au stade précoce de l'infection (fig. 1). À un stade plus tardif, apparaissent des signes d'ostéolyse métaphysaire et des appositions périostées (fig. 2).


Fig. 1 Ostéomyélite aiguë.

(A) Radiographie de profil de la cheville. Aspect normal des différents segments osseux. (B) IRM fortement pondérée T2 dans la même incidence, faite le même jour que le cliché radiographique : important œdème diffus en hypersignal cernant une zone abcédée d'hypersignal plus intense (flèche).

L'échographie peut mettre en évidence un abcès sous-périosté. Une échographie normale n'élimine pas l'infection osseuse.

La scintigraphie osseuse (fig. 3) et l'IRM (voir fig. 1B) sont précocement perturbées, et sont donc très sensibles pour le diagnostic d'ostéomyélite ; la scintigraphie présente l'intérêt de ne pas nécessiter de sédation. L'IRM, à la différence de la scintigraphie, est non irradiante mais nécessite une sédation entre six mois et quatre-cinq ans. La résolution spatiale de l'IRM et sa capacité à obtenir une information corps entiers en font l'examen de choix en dehors de ces tranches d'âge.


Fig. 2 Ostéomyélite chronique.

Radiographie de l'extrémité inférieure fémur gauche de face avec une lacune centromédullaire bien limitée (1) et des appositions périostées continues épaisses en regard (flèches).


Fig. 3 Aspect scintigraphique d'ostéomyélite de la métaphyse interne fémorale gauche.

L'infection se fait le plus souvent par voie hématogène et débute au niveau de la métaphyse qui ici fixe le traceur isotopique (tache noire).


sides/ref-trans/imagerie/item_153/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)