La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique qui touche préférentiellement l'homme jeune entre 15 et 30 ans. Elle affecte surtout le squelette axial (principalement la charnière thoracolombaire) et les articulations sacro-iliaques (sacro-iliite). La cible est l'enthèse (insertion sur l'os des ligaments, des disques intervertébraux, capsules, tendons, muscles), qui est le siège d'une inflammation (enthésite), à laquelle succède une érosion, puis une reconstruction osseuse (syndesmophytes notamment) qui va « ponter » l'articulation, aboutissant à une ankylose.

Il peut y avoir également des arthrites périphériques associées.

Un terrain génétique est retrouvé dans 90 % des formes axiales, et 60 % des formes avec atteinte périphérique (HLA B27).

Les spondyloarthrites peuvent être associées à un psoriasis, une entérocolopathie inflammatoire (type maladie de Crohn) ou une uvéite.

• Radiographie standard :
• elle est indiquée en 1^re intention ;
• elle est normale les premiers mois, voire les premières années ;
• elle détecte les érosions, les syndesmophytes, l'ankylose mais pas les phases pré-érosives d'enthésite.
• IRM :
• détection précoce des atteintes inflammatoires initiales (enthésites et ostéites) au niveau des vertèbres et des articulations sacro-iliaques, alors que les érosions ne sont pas encore visibles ;
• l'objectif est de débuter le traitement le plus tôt possible.

Attention : la présence d'une sacro-iliite est capitale pour le diagnostic, mais un hypersignal sacro-iliaque ne signe pas obligatoirement le diagnostic.

• Scintigraphie osseuse : exploration de l'ensemble du squelette avec mise en évidence d'hyperfixations traduisant des lésions inflammatoires des enthèses.

Elles montrent aux vertèbres :

des érosions des coins vertébraux et des berges articulaires ;

des syndesmophytes : ponts osseux entre deux vertèbres (périphérie du disque intervertébral), fins, verticaux (différents des ostéophytes : épais, de direction essentiellement horizontale) ;

une mise au carré des vertèbres (« squarring ») ;

des ponts osseux complets entre les vertèbres (« colonne bambou ») (fig.1).

Fig. 1 Spondylarthrite ankylosante, phase avancée. Radiographie de profil de la colonne vertébrale lombaire. Ponts osseux entre les corps vertébraux (flèches) et les arcs postérieurs (têtes de flèches) réalisant une ankylosante complète (« colonne bambou »).

Elles montrent aux articulations sacro-iliaques :

• un pseudo-élargissement et un aspect flou des interlignes (stade de diagnostic radiographique difficile) ;
• des érosions avec aspect en timbre-poste ;
• une condensation de l'os sous-chondral, prédominant sur la berge iliaque ;
• une ankylose au stade tardif : disparition des interlignes avec ponts osseux complets entre les berges.

Son indication est limitée à la recherche des érosions s'il y a un doute sur les radiographies.

Surtout intéressante dans la phase initiale, elle montre l'atteinte inflammatoire des enthèses et de l'os en regard (ostéite) des vertèbres et des sacro-iliaques en hyposignal T1, hypersignal T2 et prise de contraste après injection (fig. 2).

Fig.2 Spondylarthrite ankylosante, sacro-iliite. IRM des articulations sacro-iliaques (coupe frontale T2) montrant un œdème (en hypersignal T2) de la berge sacrée de l'articulation sacro-iliaque droite (flèche).

Elle montre des hyperfixations traduisant des lésions évolutives des enthèses (fig. 89.3).

Fig.3 Spondylarthrite ankylosante. Scintigraphie osseuse, clichés statiques tardifs centrés sur les genoux de face et les pieds de profil. Mise en évidence d'hyperfixations des genoux et des pieds en regard d'insertions tendineuses (têtes de flèches) en faveur de lésions osseuses actives de spondylarthrite ankylosante.