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Item 201 (Imagerie) - Hémoptysies

Item 201 - UE 07 - Hémoptysie

Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Item 200 - UE 07 - Toux chez l'enfant et chez l'adulte (avec le traitement)

  • Devant une toux aiguë ou chronique chez l'enfant ou chez l'adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Généralités

Une hémoptysie est l'expectoration de sang, à l'occasion d'un effort de toux, provenant des voies aériennes sous-glottiques. Habituellement de faible abondance (< 100 cc), elle peut récidiver sur un mode cataclysmique et justifie une prise en charge rapide, diagnostique et thérapeutique.

Son origine est majoritairement systémique (90 %), rarement pulmonaire (10 %). Elle est principalement liée à deux causes : les pathologies inflammatoires chroniques des bronches (dilatations de bronches diffuses, comme dans la mucoviscidose, ou localisées) et le cancer. La tuberculose, active ou ancienne avec greffe aspergillaire, est une cause classique. Les causes plus rares sont les bronchites ou les pneumopathies infectieuses, certaines maladies systémiques (maladie de Wegener, périartérite noueuse, syndrome de Churg et Strauss), le syndrome de Goodpasture, les traumatismes thoraciques, les lésions post-radiques ou la consommation de cocaïne. Parmi les causes cardiovasculaires, l'œdème aigu du poumon (crachats hémoptoïques mousseux), le rétrécissement mitral (hémoptysies à l'effort) ou l'embolie pulmonaire sont classiques. L'hypertension artérielle pulmonaire est une cause plus rare, de même que les fistules artérioveineuses de la maladie de Rendu-Osler ou les fissurations bronchiques d'anévrismes aortiques. Dans 10 à 25 % des cas, aucune cause n'est trouvée (hémoptysies cryptogéniques).

Stratégie d'exploration en imagerie

La radiographie thoracique est indiquée quelle que soit la gravité de l'hémoptysie mais ne doit pas retarder un geste de sauvetage.

Le scanner thoracique joue un rôle essentiel dans les diagnostics positif et étiologique des hémoptysies. Il permet d'orienter le traitement en déterminant l'origine (systémique ou pulmonaire) et la cause de l'hémoptysie. Il doit être réalisé après injection de produit de contraste. Il permet de localiser le saignement (fig.1), d'en identifier la cause et la circulation responsable (systémique - fig.2 - ou pulmonaire - fig.3), d'apprécier le diamètre et l'origine des artères bronchiques, facilitant ainsi le geste interventionnel éventuel.


Fig.1. Scanner thoracique avec injection de produit de contraste iodé.

Plage de verre dépoli du lobe supérieur droit (flèche) à contours en carte de géographie correspondant à une zone d'hémorragie alvéolaire.


Fig.2. Scanner thoracique avec injection de produit de contraste iodé réalisé devant des hémoptysies dans un contexte de mucoviscidose.

Lésions lobaires supérieures droites associant des bronchectasies à paroi épaisse (flèche), des bronchocèles (tête de flèche) et des micronodules de surinfection.


Fig.3. Scanner thoracique avec injection de produit de contraste iodé.

Hémoptysie dans un contexte de tuberculose active : formation arrondie lobaire inférieure gauche se rehaussant (flèche) et correspondant à un anévrisme de Rasmussen développé à partir d'une artère pulmonaire.


L'artériographie est réalisée uniquement à visée thérapeutique (embolisation) (fig.4).


Fig.4. Artériographie bronchique, cliché soustrait de face (même patient que fig.2).

Dilatation importante d'un tronc inter-costo-bronchique droit (flèche blanche) et de l'artère bronchique qui en provient (tête de flèche) avec un territoire d'aval pathologique. Flèche noire : artère intercostale ; flèches blanches : coupole droite du diaphragme ; flèches noires : bord de l'atrium droit.


L'IRM et la TEP-TDM au FDG n'ont aucune indication lors de la prise en charge initiale.

Sémiologie

  • Radiographie du thorax : infiltrat ou opacité localisée en rapport avec le comblement alvéolaire, et/ou trouble ventilatoire.
  • Scanner : le saignement est visible sous la forme d'une ou plusieurs plages de verre dépoli (voir fig.1) plus ou moins étendues ou d'une condensation alvéolaire. Les images associées dépendent de la cause.
sides/ref-trans/imagerie/item_201/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)