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Item 240 (Imagerie) - Hyperthyroïdie

Item et objectifs pédagogiques

Item 240 - UE 08 - Hyperthyroïdie

  • Diagnostiquer une hyperthyroïdie.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Généralités

L'hyperthyroïdie est un syndrome clinique et biologique reflétant les conséquences sur l'organisme d'un excès d'hormones thyroïdiennes (T4 libre ou T3 libre).

Le diagnostic biologique repose sur la diminution du taux de la TSH (hormone thyréotrope), secondairement à la mise en jeu du rétrocontrôle négatif opérant au niveau hypophysaire.

On distingue les hyperthyroïdies vraies, par hypersécrétion, des hyperthyroïdies par relargage des stocks hormonaux préformés couramment dénommées thyrotoxicoses.

Les hypersécrétions répondent principalement à deux étiologies : l'auto-immunité et les syndromes d'autonomisation. La maladie de Basedow est la plus fréquente des hyperthyroïdies auto-immunes et résulte de la stimulation de la fonction thyroïdienne par un auto-anticorps, dirigé contre le récepteur de la TSH. Les syndromes d'autonomisation correspondent à quatre présentations en imagerie : les nodules autonomes solitaires (forme focale) ou multiples (forme multifocale), les formes diffuses/disséminées (goitres toxiques) et les variétés mixtes (goitres nodulaires toxiques).

Les thyrotoxicoses répondent soit à une atteinte lésionnelle des thyréocytes de causes diverses, définissant le cadre des thyroïdites, soit à une prise volontaire ou iatrogène d'agonistes des hormones thyroïdiennes. Les thyroïdites les plus fréquentes sont la maladie de De Quervain, qui est une thyroïdite algique et fébrile en contexte pseudo-grippal, les thyroïdites auto-immunes (poussées thyrotoxiques de la maladie de Hashimoto), les thyroïdites radiques et les thyroïdites médicamenteuses (interféron, amiodarone, inhibiteurs des tyrosine kinases).

L'amiodarone prescrite à visée anti-arythmique est source d'hyperthyroïdie dans 15 % des cas. L'hyperthyroïdie peut survenir pendant ou jusqu'à un an après l'arrêt de l'amiodarone.

Stratégie d'exploration en imagerie

Maladie de Basedow

L'échographie montre un goitre (70 % des cas) ou une thyroïde de volume normal. L'échostructure est initialement normale puis devient hypo-échogène et hétérogène. La vascularisation est augmentée de façon diffuse dans tout le parenchyme (fig. 1). La scintigraphie à l'iode 123 montre selon le cas un goitre ou une thyroïde de volume normal. Le captage de l'iode 123 est diffus et intense (fig. 1).


Fig. 1 Maladie de Basedow.
L'échographie montre un parenchyme normo- puis hypo-échogène comme dans les maladies de Hashimoto ; il s'agit d'une variété de thyroïdite auto-immune. Le parenchyme est très vascularisé, donnant au Doppler un aspect de thyroid inferno. En scintigraphie, on observe une activation diffuse de toute la glande, qui a un volume normal ou augmenté. La fixation de l'iode 123 est très élevée, en règle supérieure à 20 % à 2 heures en dépit d'une TSH nulle. Les formes communes ou hyperplasiques ont une distribution homogène du contraste. Les formes mixtes intriquées à une maladie de Hashimoto ont une distribution asymétrique ou hétérogène du contraste.


Syndromes d'autonomisation

L'échographie montre un ou des nodules, solitaires ou au sein d'un goitre, souvent solides ou mixtes, hypo-échogènes ou hétérogènes.

La scintigraphie à l'iode 123 est la technique de référence et montre la persistance d'un contraste image et d'une fixation inadaptée à une TSH basse. L'image définit la variété du syndrome d'autonomisation en montrant un ou plusieurs nodules autonomes, hypercontrastés (« chauds », « hyperfonctionnels ») (fig. 2 et 3). Lorsqu'il grossit, le nodule autonome entraîne une hyperthyroïdie : on parle d'adénome toxique (toxique = hyperthyroïdie).


Fig. 2
La scintigraphie montre une forme focale de syndrome d'autonomisation ou nodule autonome.


Fig. 3
La scintigraphie montre une forme plurifocale de syndrome d'autonomisation ou nodules autonomes présents au sein d'une même glande, caractérisant les syndromes d'autonomisation multifocaux (AMF) avec ou sans goitre (goitre multinodulaire autonomisé puis toxique si la TSH est basse).


Thyroïdites

L'échographie montre en général un parenchyme hypo-échogène avec une vascularisation pauvre.

La scintigraphie à l'iode 123 montre un contraste diminué, en rapport avec la baisse de la TSH et l'atteinte tissulaire. Les thyroïdites de De Quervain, comme thyroïdites factices, ont un contraste effondré (« scintigraphie blanche ») (fig. 4).


Fig. 4
La scintigraphie montre un contraste effondré ou « scintigraphie blanche » correspondant à aspect typique de thyroïdite de De Quervain ou de thyroïdite factice.


Points clés


  • L'échographie couplée à la scintigraphie thyroïdienne sont les examens clés du diagnostic.


sides/ref-trans/imagerie/item_240/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)