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Item 262 (Imagerie) - Lithiase urinaire

Item 262 - UE 08 - Lithiase urinaire

  • Diagnostiquer une lithiase urinaire.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Généralités

La pathologie lithiasique s'exprime par de nombreux tableaux cliniques (colique néphrétique, douleurs lombaires chroniques, infection de l'appareil urinaire, insuffisance rénale aiguë ou chronique, hématurie, fièvre ou syndrome inflammatoire, altération de l'état général, découverte « fortuite ».).

La démarche diagnostique comprend l'identification du ou des calculs, la détermination de leur composition biochimique et la recherche d'une cause nutritionnelle, métabolique, génétique ou liée à une stase urinaire. Elle nécessite un bilan d'imagerie ainsi qu'un bilan métabolique.

La migration et le blocage du calcul dans la voie excrétrice supérieure (uretère, plus rarement dans l'urètre) sont à l'origine d'une colique néphrétique. Dans 10 % des cas, celle-ci est liée à une obstruction aiguë non lithiasique ou à une autre cause, tel un infarctus du rein. Le diagnostic différentiel doit se faire avec les autres syndromes douloureux de la fosse lombaire ou de la fosse iliaque (appendicite, sigmoïdite, douleurs d'origine rachidienne ou gynécologique, etc.).

Les calculs favorisent le développement d'une infection par contiguïté de la voie excrétrice supérieure, du parenchyme rénal (pyonéphrose, réaction granulomateuse) ou du périrein (phlegmon périnéphrétique, abcès) : cette infection peut être aiguë ou chronique, à l'origine de « pseudo-tumeurs inflammatoires ».

L'imagerie est indiquée dans les circonstances suivantes :

  • bilan d'une colique néphrétique ;
  • suivi d'une pathologie lithiasique ;
  • bilan d'une obstruction de la voie excrétrice avec calculs ;
  • bilan d'une lithiase complexe ;
  • guidage des gestes interventionnels.

Stratégie d'exploration en imagerie

Imagerie diagnostique

En cas de colique néphrétique simple (sujet jeune, apyrétique, diurèse conservée, de moins de 24 heures), deux stratégies sont possibles :

  • Le couple échographie-abdomen sans préparation (ASP) :
    • l'échographie permet le diagnostic de dilatation des cavités rénales du côté de l'obstruction (qui peut manquer initialement ou être retardée de 12 à 24 heures) et de repérer le calcul urétéral, notamment à la jonction urétérovésicale (fig. 1),
    • l'ASP permet d'augmenter la sensibilité de détection des calculs, en particulier sur le trajet urétéral, mais il ne visualise que les lithiases radio-opaques,
    • cependant, une échographie normale n'élimine pas une colique néphrétique débutante,
    • cette stratégie est à privilégier chez l'enfant et l'adulte jeune et en cas de colique néphrétique récidivante, car non irradiante,
    • l'échographie est le seul examen indiqué chez la femme enceinte ;
  • Le scanner sans injection :
    • c'est l'examen le plus sensible et le plus spécifique pour le diagnostic de colique néphrétique d'origine lithiasique. Il détecte tous les calculs, quelles que soient leur composition ou leur topographie (fig. 2),
    • il donne des informations sur la morphologie du calcul (taille et densité), sur sa localisation et sur son caractère unique ou multiple,
    • en cas de tableau douloureux non expliqué, une injection de produit de contraste est indiquée à la recherche des diagnostics différentiels,
    • sa limite est l'irradiation.

En cas de colique néphrétique compliquée de fièvre ou d'oligoanurie (rein anatomique ou fonctionnel unique), le scanner doit être effectué en urgence, si possible avec injection de produit de contraste en cas de fièvre sans oligoanurie (fig. 3).


Fig. 1 Calculs en échographie.

(A) Calcul dans le bas uretère rétrovésical (flèche blanche) avec dilatation de l'uretère pelvien (flèches noires) en arrière de la vessie (astérisque).
(B) Multiples calculs (flèches) avec cône d'ombre acoustique dans des cavités pyélocalicielles dilatées (astérisque).


Fig. 2 Colique néphrétique en scanner sans injection de produit de contraste iodé : coupe axiale (A) et reconstruction coronale (B).

Calcul de 5 mm bloqué dans l'uretère lombaire (flèche) avec infiltration péri-urétérale et dilatation des cavités pyélocalicielles (astérisque).


Fig. 3
Dilatation obstructive des cavités pyélocalicielles gauches en amont d'un calcul du pyélon (flèche) bien visible sur le scanner sans injection de produit de contraste iodé (A). Au temps tubulaire après injection (B), on note une néphrographie hétérogène du rein gauche, une collection périrénale (flèche) et une absence d'excrétion du produit de contraste.


Étiologie et nature de la lithiase

La recherche de la nature et de l'origine de la lithiase repose sur plusieurs éléments :

  • les données cliniques et biologiques : l'interrogatoire (cause génétique, infection urinaire, goutte, interventions digestives), l'examen cytobactériologique des urines (ECBU), le bilan métabolique dans le sang (créatinine, bilan phosphocalcique, glucose, uricémie) et les urines (calciurie des 24 heures, pH urinaire) ;
  • l'analyse des composantes du calcul : analyse morphoconstitutionnelle avec analyse optique et typage morphologique puis détermination de la composition moléculaire et cristalline par spectrophotométrie infrarouge ;
  • la densitométrie du calcul au scanner sans injection : elle donne une orientation sur sa nature et sa composition, homogène ou hétérogène. Les calculs d'acide urique (pH acide) sont de faible densité (300-500 UH) et ne sont pas visibles sur l'ASP (radiotransparents) ; les calculs de struvite (phospho-ammoniaco-magnésiens) sont de densité intermédiaire (600-800 UH) ; les calculs d'oxalate de calcium mono- ou dihydratés ont une haute densité (> 1 000 UH) ;
  • la recherche d'une cause obstructive ou de facteurs locaux induisant une stase (diverticule) par uroscanner, à distance de la crise, une fois la lithiase éliminée.

Bilan préthérapeutique

Avant traitement par onde de choc par voie externe (lithotritie extracorporelle), ou par chirurgie percutanée (néphrolithotomie percutanée), l'uroscanner avec un temps sans injection donne des informations sur la morphologie du calcul (taille et densité), sur sa topographie, son caractère unique ou multiple, sa position dans les cavités dilatées ou non, son environnement.

Sémiologie

Il faut distinguer les signes liés au calcul et les signes liés aux complications (obstruction de la voie excrétrice, suppuration du parenchyme rénal et autour du rein).

Signes d'un calcul

Sur l'ASP, un calcul est visible en fonction de sa radio-opacité, de sa taille et de son environnement (superpositions osseuses et digestives) (voir plus haut).

En échographie, tous les calculs, quelle que soit leur composition, se présentent sous la forme d'une image très échogène avec un cône d'ombre postérieur bien limité (fig. 1).

Au scanner sans injection, tous les calculs sont spontanément très dense, supérieurs à 300 UH, avec des densités variant entre 300 UH (fig. 2 et fig. 3) et plus de 1 000 UH, selon leur composition chimique.

Sur l'uroscanner au temps excrétoire, ou lors d'une opacification directe par voie rétrograde ou antégrade, le calcul forme une lacune si sa densité est inférieure celle du produit de contraste dans les cavités ou, au contraire, une hyperdensité si le produit y est dilué.

En IRM, les calculs ne produisent pas de signal, ce qui limite l'intérêt de cette technique dans ce contexte.

Complications d'un calcul

En cas de colique néphrétique, le scanner met en évidence une distension de la voie excrétrice supérieure ainsi qu'un œdème de la graisse périrénale, et parfois un urinome en rapport avec une rupture d'un fornix (bénigne et toujours réversible à la levée de l'obstacle).

En cas d'infection au décours de cette obstruction aiguë, le parenchyme rénal va devenir rapidement hétérogène, en rapport avec une suppuration diffuse (fig. 3).

En cas d'obstruction chronique passée inaperçue, le parenchyme rénal va s'atrophier progressivement et les cavités se dilater. Une surinfection de ces cavités est possible : c'est la pyonéphrose.

sides/ref-trans/imagerie/item_262/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)