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Item 274 (imagerie) - Lithiase biliaire et complications

Item 274 - UE 08 - Lithiase biliaire et complications

  • Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Généralités

La lithiase biliaire est une pathologie extrêmement fréquente. Les calculs sont le plus souvent de nature cholestérolique. Les calculs pigmentaires composés de bilirubinate de calcium sont plus rares. Ils compliquent notamment les états d'hémolyse chronique.

Les calculs vésiculaires sont le plus souvent découverts de façon fortuite lors de la réalisation d'une échographie hépatique. Dans d'autres cas, ils sont objectivés lorsqu'ils sont symptomatiques ou lors d'une complication : cholécystite aiguë lithiasique ou migration lithiasique dans la voie biliaire principale. Lorsqu'ils obstruent la voie biliaire principale, ils peuvent se révéler par l'apparition d'un ictère obstructif ou d'épisodes d'angiocholite.

Stratégie d'exploration en imagerie

L'échographie est toujours l'examen de 1re intention car elle permet de voir facilement les calculs dans la vésicule et parfois les calculs migrés dans le canal cholédoque, les signes d'éventuelles cholécystites ou une dilatation des voies biliaires intra- ou extrahépatiques.

Le scanner est un mauvais examen pour rechercher des calculs biliaires qui sont fréquemment invisibles, mais il montre bien les signes de cholécystite et/ou une dilatation des voies biliaires. Il permet donc d'orienter vers une pathologie lithiasique biliaire si celle-ci n'avait pas été évoquée au moment de faire le scanner. Il est également utile pour faire le bilan des formes compliquées (perforation, etc.).

L'IRM avec des séquences de cholangiopancréatographie ou bili-IRM est un excellent examen pour identifier et localiser les calculs biliaires ou détecter une cholécystite ou une dilatation des voies biliaires. Cette technique doit donc être employée en 2e intention en cas de complication si l'échographie n'a pas permis de localiser le calcul dans le canal cholédoque.

L'écho-endoscopie est une alternative plus invasive à l'IRM selon la disponibilité respective des deux techniques.

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, qui consiste à cathétériser par voie endoscopique le sphincter d'Oddi pour injecter un produit de contraste iodé dans la lumière du canal cholédoque (et de Wirsung) pour identifier d'éventuelles lacunes d'opacification qui correspondraient à des calculs enclavés, n'est plus du tout réalisée à titre diagnostique et est désormais totalement remplacée par l'IRM.


Points clés


Lithiase vésiculaire
  • La lithiase vésiculaire est une pathologie fréquente.
  • Le diagnostic de calcul vésiculaire repose sur l'échographie.
  • C'est également l'échographie qui constitue l'examen de référence pour le diagnostic des cholécystites aiguës lithiasiques.

Lithiase de la voie biliaire principale

  • La lithiase de la voie biliaire principale devient symptomatique lorsqu'elle obstrue la voie biliaire, généralement au niveau de la papille.
  • L'imagerie par résonance magnétique constitue l'examen de référence pour le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale.
  • Le scanner est un mauvais examen pour rechercher une lithiase biliaire très fréquemment invisible aux rayons X en raison de son contenu cholestérolique.



Sémiologie

En échographie, le calcul est visible sous la forme d'une image hyperéchogène, arrondie, avec un cône d'ombre postérieur (ou atténuation postérieure du faisceau ultrasonore) (fig. 1).


Fig. 1 Image échographique d'un calcul vésiculaire non compliqué.
La vésicule biliaire contient un calcul (*), hyperéchogène et déclive, avec un cône d'ombre (flèches). Les parois de la vésicule biliaire restent fines (mesurées entre les deux têtes de flèches à moins de 4 mm d'épaisseur).


Au scanner, les calculs étant le plus souvent cholestéroliques, ils n'apparaissent pas toujours hyperdenses et peuvent être fréquemment invisibles, de même densité que la bile (fig. 2).


Fig. 2Coupe TDM sans injection passant par le foie et la vésicule biliaire.
La vésicule biliaire contient quatre images de calculs alignés dans sa lumière. Le calcul le plus postérieur (têtes de flèches très creuses) est totalement isodense à la bile. Le deuxième calcul, plus en avant (tête de flèche creuse), n'apparaît minéralisé qu'en périphérie avec un centre isodense à la bile. Le troisième calcul (flèche creuse courte) présente un petit noyau central calcifié et une périphérie faiblement minéralisée. Le quatrième calcul, le plus antérieur (têtes de flèches) présente une discrète minéralisation centrale.


En IRM, sur les séquences de bili-IRM, les calculs sont visibles sous la forme de formations arrondies ou polyédriques, généralement multiples, en hyposignal net par rapport au signal très intense de la bile (fig. 3).


Fig. 14.3 Cholangiopancréatographie IRM (ou bili-IRM) d'un empierrement cholédocien.
Le canal de Wirsung (têtes de flèches creuses) et les voies biliaires intra- (flèches creuses) et extrahépatiques (têtes de flèches) apparaissent en franc hypersignal T2 sur un fond noir. Le canal de Wirsung est fin et régulier. La voie biliaire principale est élargie, mesurée entre les deux têtes de flèches à 12 mm de diamètre. Les voies biliaires intrahépatiques sont également dilatées car trop bien visibles. La lumière de la voie biliaire principale contient deux images polyédriques, en hyposignal (flèches pleines), correspondant à des calculs enclavés dans la voie biliaire principale. VB : vésicule biliaire ; D : deuxième duodénum contenant du liquide.


Lorsque que la lithiase n'est pas compliquée, les parois de la vésicule biliaire sont fines (< 4 mm d'épaisseur) et régulières, quelle que soit l'imagerie.

Imagerie des complications

Cholécystite

C'est l'échographie qui constitue l'imagerie de référence (fig. 4).


Fig. 14.4Aspect échographique d'une cholécystite aiguë.
La vésicule biliaire (flèches) présente des parois épaissies mesurées à 9 mm d'épaisseur (entre les têtes de flèches). L'aspect de la paroi apparaît par endroit feuilleté ou strié (tête de flèche creuse). Par ailleurs, la vésicule biliaire contient du sludge déclive (*). Il n'y a pas de calcul vésiculaire visible sur l'image.


Outre la mise en évidence des calculs vésiculaires, on doit chercher un épaississement de la paroi vésiculaire (> 4 mm). C'est l'image clé du diagnostic.

Les autres signes à rechercher sont importants pour consolider le diagnostic mais peuvent manquer ; ce sont :

  • un signe de Murphy échographique : douleur au passage de la sonde sur la vésicule ;
  • des anomalies du contenu vésiculaire : le sludge qui correspond à une bile épaisse contenant des débris (pus) qui apparaît plus ou moins abondante et déclive dans la lumière vésiculaire ;
  • une distension vésiculaire ;
  • un épanchement périvésiculaire.
Remarques

Il y a d'autres causes d'épaississement de la paroi de la vésicule biliaire (ascite, hypertension portale, hépatite aiguë, etc.). Ce signe seul n'a donc pas beaucoup de valeur mais, associé à un contexte clinique évocateur (fièvre, douleur de l'hypochondre droit, défense, etc.), il devient le signe clé du diagnostic de cholécystite.

Le scanner permet également de faire le diagnostic de cholécystite aiguë en montrant l'épaississement de la paroi vésiculaire associée à une image d'infiltration inflammatoire de la graisse périvésiculaire (fig. 14.5).


Fig. 14.5 Aspect TDM de cholécystite aiguë.
Coupe après injection passant par la face inférieure du foie droit (F), le côlon ascendant (CA) et la vésicule biliaire (*). La paroi de la vésiculaire biliaire apparaît épaissie, mesurée à 8 mm (têtes de flèches). On observe également un aspect d'infiltration inflammatoire responsable d'une augmentation de densité diffuse de la graisse périvésiculaire (flèches).


Migration lithiasique et angiocholite

Lorsque le calcul migre dans le canal cholédoque, il est à l'origine de douleur et d'une perturbation transitoire du bilan hépatique (cytolyse). S'il reste coincé dans le cholédoque, il peut être à l'origine d'une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques, d'un ictère (voir Item 275 - Ictère) et d'une angiocholite (douleur, fièvre, ictère). L'angiocholite correspond à une infection de la bile stagnante contenue dans les voies biliaires intra- et extrahépatiques en amont d'un obstacle biliaire. L'absence de dilatation des voies biliaires n'élimine pas le diagnostic de migration lithiasique.

L'échographie a une sensibilité médiocre pour la recherche de calculs de la voie biliaire principale surtout si les voies biliaires ne sont pas dilatées. En revanche, une éventuelle dilatation des voies biliaires est très facilement mise en évidence. On considère généralement qu'une voie biliaire principale supérieure à 7-8 mm de diamètre est dilatée. Les voies biliaires intrahépatiques sont considérées comme dilatées lorsqu'elles deviennent anormalement visibles à côté des vaisseaux portes, réalisant une image de doubles canaux parallèles dans le foie. Enfin, si c'est la partie basse de la voie biliaire principale qui est mal vue, l'écho-endoscopie est alors un excellent examen pour retrouver le calcul enclavé dans les derniers centimètres du canal cholédoque.

Le scanner reste médiocre pour identifier le ou les calculs dans le cholédoque, mais il est parfaitement capable d'identifier la dilatation des voies biliaires si elle existe.

C'est l'IRM, sur des séquences pondérées en T2 et de bili-IRM, qui est le meilleur examen (avec l'écho-endoscopie) pour identifier le calcul enclavé dans le cholédoque sous la forme de formations arrondies en hyposignal réalisant une image d'arrêt convexe vers le haut de la colonne de bile en hypersignal dans la lumière du canal cholédoque.

sides/ref-trans/imagerie/item_274/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)