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Item 276 (Imagerie) - Cirrhose et complications

Item 276 - UE 08 - Cirrhose et complications

  • Diagnostiquer une cirrhose.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours en abordant les problématiques techniques, relationnelles et éthiques en cas d'évolution défavorable.

Item 163 - UE 06 - Hépatites virales

  • Connaître les modes de transmission des différentes hépatites virales et les modalités de leur prévention.
  • Prescrire et interpréter les examens sérologiques utiles au diagnostic.
  • Connaître les grands principes du traitement et de la surveillance des hépatites chroniques B et C.
  • Connaître les modalités de prévention.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Généralités

La fibrose hépatique, puis la cirrhose sont les évolutions de toutes les hépatopathies chroniques et en particulier des hépatites B et C mais également des hépatopathies alcooliques et métaboliques. Au stade de cirrhose vont systématiquement survenir trois types de complications :

  • l'insuffisance hépatocellulaire qui ne donne pas de signe spécifique en imagerie mais qui peut conduire à la présence d'une ascite ;
  • l'hypertension portale, avec l'apparition de voies de dérivation entre le réseau porte et le réseau systémique, dont le but est de contourner le foie. Certaines de ces voies de dérivation sont visibles en endoscopie digestive haute mais aussi et surtout en imagerie ;
  • un carcinome hépatocellulaire (tumeur primitive du foie) qui se produit dans 90 % des cas sur un foie de cirrhose. L'incidence de survenue de ce carcinome hépatocellulaire est d'environ 3 % par an chez un patient cirrhotique.

Stratégie d'exploration en imagerie

Sur le plan diagnostique, l'imagerie n'a aucune place dans les hépatites aiguës. Elle n'a qu'un rôle limité dans le diagnostic de cirrhose qui est avant tout clinicobiologique et anatomopathologique. En revanche, il peut arriver que des signes de cirrhose visibles sur un examen d'imagerie demandé pour une autre raison orientent vers ce diagnostic de façon fortuite.

L'imagerie a surtout un rôle de surveillance des hépatites chroniques et des cirrhoses pour le dépistage du carcinome hépatocellulaire et de l'hypertension portale (fig. 1).


Fig. 1 Arbre de raisonnement de l'emploi de l'imagerie dans la cirrhose.


Découverte fortuite

L'échographie est un examen très prescrit pour différents symptômes abdominaux. La connaissance de la sémiologie échographique de la cirrhose permet de détecter des patients ayant une fibrose sévère ou une cirrhose non connue.

Lorsque le diagnostic de cirrhose est posé

Un bilan initial doit être réalisé en imagerie hépatique pour connaître l'état de départ avant le suivi. Il repose principalement sur l'échographie mais, en cas de limitation de celle-ci, un scanner ou une IRM doit être réalisé.

Suivi de la maladie

Le suivi de la cirrhose doit être fait par échographie tous les six mois. Ce suivi aura un double but :

  • détecter une aggravation de l'hypertension portale ;
  • détecter la survenue d'un carcinome hépatocellulaire à une taille permettant un traitement curatif.

En cas d'apparition d'un nouveau nodule, ou de modification d'un nodule déjà connu, une IRM pour caractériser ce nodule doit être réalisée de préférence (voir Item 301 - Tumeurs du foie, primitives et secondaires). À défaut, un scanner hépatique peut être proposé.


Sémiologie

Les signes de fibrose sévère et de cirrhose sont visibles en échographie Doppler, en scanner ou en IRM. On en distingue deux principaux types : des signes de dysmorphie et des signes d'hypertension portale.

Signes de dysmorphie hépatique

La fibrose et les nodules de régénération qui composent la cirrhose vont être visibles sous forme d'une hétérogénéité du parenchyme et d'une irrégularité des contours hépatiques qui ont souvent un aspect bosselé (fig. 2).


Fig. 2

Aspect échographique comparatif d'un foie sain (A) et d'un foie de cirrhose (B) (coupe sagittale du foie gauche).

Le foie sain présente un parenchyme d'aspect homogène (∗) et des contours réguliers (flèches). Le foie cirrhotique est d'échostructure grossière et hétérogène (∗). La surface du foie est bosselée (têtes de flèches).


Au départ, la cirrhose s'accompagne souvent d'une hypertrophie du fait des phénomènes inflammatoires hépatiques, puis va apparaître une atrophie qui va prédominer sur le foie droit et sur le segment IV. Une hypertrophie compensatrice du segment I est fréquemment rencontrée.

Signes d'hypertension portale

La gêne au passage du flux porte à travers le foie va entraîner une augmentation du diamètre du tronc porte supérieure à 13 mm, ainsi qu'une diminution des vitesses portales (mesurées à l'échographie Doppler), voire à un stade évolué une inversion du flux portal (fig. 3).


Fig. 3 Exemple d'étude écho-Doppler de la veine porte d'un foie de cirrhose.

La veine porte (tètes de flèche) présente un flux se dirigeant vers la sonde (codé en rouge orangé au Doppler couleur) donc se dirigeant normalement vers le foie (F). On dit qu'il est hépatopète. Le Doppler pulsé renseigne sur la vitesse du flux porte (ici 17 cm/s) (flèches longues). Après mesure du diamètre de la veine porte, l'échographe calcul le débit sanguin portal (après correction de l'angle de tir) : ici 1,3 L/min, ce qui est une valeur normale (flèche courte). En cas d'hypertension portale, le débit diminue, le flux porte peut même s'inverser et devenir hépatofuge. Des veines de dérivation deviennent visibles en Doppler couleur.


Une splénomégalie est aussi présente.

Les voies de dérivation veineuses portosystémiques se développent avec en particulier des varices œsophagiennes (fig. 4).


Fig. 4 Varices gastriques.

Scanner. Coupes axiale (A) et coronale oblique (B) d'un scanner acquises au temps portal après injection IV de produit de contraste iodé. Au sein de l'estomac fait saillie une volumineuse varice gastrique (tête de flèche). Celle-ci est à risque très élevé de rupture et donc d'hématémèse. La visualisation coronale oblique permet d'identifier l'origine du paquet variqueux : une veine gastrique postérieure naissant de la veine splénique (flèches fines).


Une ascite apparaît.

Nodules sur cirrhose

De nombreux nodules sont présents dans un foie de cirrhose : des nodules de régénération, des nodules dysplasiques et de véritables tumeurs. L'objectif est de caractériser ces nodules pour diagnostiquer le plus précocement possible les carcinomes hépatocellulaires (voir Item 301 - Tumeurs du foie, primitives et secondaires) (fig. 5).


Fig. 5 Identification d'un nodule (flèche) lors d'une échographie de surveillance d'un foie de cirrhose.

Ce nodule est possiblement un carcinome hépatocellulaire et doit être caractérisé par IRM en première intention (voir Item 301 - Tumeurs du foie, primitives et secondaires).


sides/ref-trans/imagerie/item_276/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)