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Item 279 (Imagerie) - Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) chez l'adulte et l'enfant

Item 279 - UE 08 - Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) chez l'adulte et l'enfant

  • Diagnostiquer une maladie de Crohn et une rectocolite hémorragique.

Généralités

Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) sont dominées par la maladie de Crohn et la rectocolite ulcérohémorragique (RCH ou RCUH). Le diagnostic de maladie inflammatoire chronique de l'intestin (MICI) repose sur un faisceau d'arguments cliniques, morphologiques (en règle fournis par l'imagerie et l'endoscopie) et histologiques.

Stratégie d'exploration en imagerie pour la maladie de Crohn

Le scanner est très performant pour détecter les signes directs et les complications abdominales liées à la maladie de Crohn (fig. 15.1). Pour améliorer l'étude fine des parois de l'intestin, il est nécessaire de distendre la lumière du grêle avec de l'eau ou de la méthylcellulose à 5 % (1,5 à 2 L) administré per os avant l'examen (entéroscanner sans sonde), ou à l'aide d'une pompe et d'une sonde nasojéjunale (entéroscanner par entéroclyse). L'IRM a l'avantage de ne pas exposer aux rayons X car ces examens seront répétés dans le temps (fig.2). Comme pour le scanner, il est préférable d'obtenir avant l'examen une distension de la lumière intestinale par 1,5 L d'eau ou de méthylcellulose à 5 % administrée per os (entéro-IRM). L'échographie est seulement pratiquée dans certains centres spécialisés et est la technique de première intention en pratique pédiatrique.


Fig. 1 Scanner abdominopelvien chez une patiente de 35 ans ayant une maladie de Crohn connue, hospitalisée pour douleur fébrile de la fosse iliaque droite.

(A)La coupe axiale après injection de produit de contraste iodé montre un épaississement circonférentiel des parois de la dernière anse iléale (tête de flèche) associée à un abcès mésentérique (collection liquidienne entourée d'une paroi rehaussée : flèche).
(B)La reconstruction coronale montre une inflammation marquée du côlon droit (tête de flèche) associée à une fistule (petites flèches) et à un abcès mésentérique (grande flèche).


Fig. 2 Patient de 28 ans ayant une maladie de Crohn connue, hospitalisé pour douleur de la fosse iliaque droite.

L'IRM en coupe axiale au niveau de la dernière anse iléale (flèche), effectuée avec une séquence pondérée en T1 en saturation de graisse, après injection de gadolinium, montre un rehaussement marqué (tête de flèche) de la couche interne de la paroi de la dernière anse en faveur d'une récidive de la maladie de Crohn.


Les opacifications digestives ne sont plus pratiquées, remplacées par l'endoscopie et les nouvelles techniques d'imagerie en coupe avec distension de la lumière digestive (entéroscanner et entéro-IRM).

L'entéro-IRM est actuellement l'examen de première intention pour le bilan morphologique et le suivi sous traitement chez l'adulte. Chez l'enfant, c'est l'échographie qui est très utilisée. L'entéroscanner est à éviter en raison de son caractère irradiant mais garde une petite place dans les formes complexes de la maladie de Crohn intestinale.

En cas de forte suspicion clinique, si l'entéro-IRM ou l'entéroscanner sont normaux, c'est que les lésions sont souvent de petite taille. Dans ce cas, la vidéocapsule endoscopique est supérieure à l'entéroscanner ou l'entéro-IRM.

Sémiologie de la maladie de Crohn

L'imagerie recherche les signes directs de la maladie de Crohn :

  • épaississement inflammatoire de la paroi digestive et ulcérations muqueuses ;
  • réaction du mésentère (sclérolipomatose) ;
  • signes de complication (sténose, fistule, abcès, phlegmon). La maladie peut toucher tout le tube digestif (de l'œsophage au rectum) mais elle prédomine souvent sur l'iléon, en particulier sur la dernière anse iléale.

Stratégie d'exploration en imagerie pour la rectocolite ulcérohémorragique

La place de l'imagerie dans le diagnostic de RCH est limitée. Dans certains cas, un scanner abdominopelvien demandé pour douleurs découvre fortuitement des signes de colite qui peuvent faire évoquer le diagnostic, mais c'est la coloscopie avec biopsie qui a un rôle fondamental dans le diagnostic et le suivi de la maladie.

L'IRM est indiquée pour le bilan d'extension de la maladie, en particulier en cas de lésion périnéale, le degré de sévérité et les complications aiguës et à type de fistules et d'abcès et le suivi sous traitement. Le scanner n'est à utiliser qu'en cas de colectasie ou de suspicion de perforation intestinale. En pédiatrie, l'échographie est l'examen de première intention.

Sémiologie de la rectocolite ulcérohémorragique

Comme pour la maladie de Crohn, on peut retrouver des signes directs de la maladie et des complications.

Signes directs

L'atteinte est exclusivement colique. Il s'agit d'un épaississement pariétal peu marqué (inférieur à 1 cm) avec un aspect en « cible » correspondant au rehaussement muqueux secondaire à l'inflammation muqueuse lors des poussées aiguës. On retrouve également un aspect tubulé du rectocôlon atteint. Il existe rarement une extension extramurale.

Complications

La colectasie est la complication la plus grave suspectée cliniquement et confirmée en urgence par un scanner. Il s'agit d'une distension très importante de la lumière du côlon dont le diamètre peut dépasser 10 cm au niveau du cæcum avec prolifération bactérienne. Le risque est la nécrose du côlon et la perforation. Le traitement (colectomie) doit être réalisé en urgence.

Points clés et synthèse


  • L'imagerie actuelle des MICI inclut de nouvelles techniques d'exploration de l'intestin grêle, telles que l'entéro-IRM et, plus rarement, l'entéroscanner chez l'adulte. L'échographie chez l'enfant reste l'examen de première intention. L'entéro-IRM permet l'évaluation précise de l'atteinte intestinale et de ses complications.
  • Pour la maladie de Crohn, il faut privilégier l'entéro-IRM du fait de son caractère non irradiant.
  • L'imagerie a peu d'intérêt dans la RCH. La TDM est le plus souvent réservée au diagnostic des complications (colectasie +++).


sides/ref-trans/imagerie/item_279/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)