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Item 295 (Imagerie) - Tumeurs de la cavité buccale, nasosinusiennes, du cavum et des voies aérodigestives supérieures




Item 295 - UE 09 - Tumeurs de la cavité buccale, nasosinusiennes et du cavum, et des voies aérodigestives supérieures

Généralités

Les tumeurs des voies aérodigestives supérieures (VADS) et des cavités nasosinusiennes reflètent des types histologiques, des modes de révélation et d'extension très différents selon la localisation :

  • les tumeurs de la cavité buccale, de l'oropharynx, du larynx et de l'hypopharynx de l'adulte correspondent dans la plupart des cas à des carcinomes épidermoïdes survenant majoritairement dans un contexte d'intoxication tabagique ou plus encore alcoolotabagique ;
  • les tumeurs du nasopharynx sont le plus fréquemment des tumeurs plus indifférenciées.

Ces différentes tumeurs sont très lymphophiles et la recherche d'adénopathies métastatiques est un des points capitaux du bilan d'extension en imagerie.

Tumeurs de la cavité buccale et de l'oropharynx

Les localisations les plus fréquentes sont la base de langue, la langue mobile et la loge amygdalienne.

Le but de l'imagerie est :

  • de mettre en évidence les extensions profondes de ces tumeurs :
  • dans les structures osseuses adjacentes (mandibule en particulier),
  • dans les espaces profonds de la face ;
  • de faire le bilan complet des aires ganglionnaires à la recherche d'adénopathies métastatiques de la base du crâne à l'orifice cervicomédiastinal ;
  • de classer la tumeur selon la classification TNM, aidé par la panendoscopie des VADS ;
  • de rechercher une tumeur synchrone, en particulier pulmonaire et œsophagienne ;
  • de choisir la thérapeutique la plus adaptée.

L'imagerie associera :

  • une IRM de la cavité buccale et de l'oropharynx qui permettra une bonne évaluation des extensions profondes, en particulier dans l'espace masticateur et dans la médullaire osseuse (fig .1) ;
  • un scanner cervicothoracique avec injection de produit de contraste pour analyser les corticales osseuses et faire le bilan d'extension ganglionnaire complet cou et médiastin, rechercher d'éventuelles métastases pulmonaires ou d'autres localisations des VADS ou du poumon (la présence de seconde localisation synchrone est classique sur ce terrain favorisant alcoolotabagique) ;
  • une TEP-TDM au FDG est indiquée dans la stadification des cancers de stade avancé (T3-4, N1-3), pour rechercher des métastases à distance ou, quel que soit le stade, pour rechercher une seconde localisation qui modifierait la prise en charge thérapeutique.

Fig .1 IRM de l'oropharynx.
(A) Coupe axiale T1 avec injection et saturation de la graisse montrant une tumeur de l'oropharynx gauche, et de la loge amygdalienne étendue à la commissure intermaxillaire (flèche), avec atteinte de l'os mandibulaire adjacent (tête de flèche). (B) La séquence coronale T1 avec injection et saturation de la graisse montre l'infiltration en profondeur dans l'os et dans l'espace masticateur (flèche). (C) Reconstruction sagittale du scanner en constantes osseuses montrant la lyse osseuse de la mandibule atteignant le canal du nerf alvéolaire inférieur (flèche).


L'échographie hépatique n'est pas systématique.

Points clés

  • L'IRM est systématique, associée à un scanner cervicothoracique.
  • Le scanner cervicothoracique permet d'effectuer un bilan complet de l'ensemble des VADS, des territoires ganglionnaires et du poumon.
  • Le couple IRM de l'oropharynx et scanner cervicothoracique permet de réaliser le bilan d'extension locorégional et de rechercher des cancers synchrones (VADS, poumon).
  • La TEP-TDM au FDG est indiquée en cas de tumeur évoluée ou à la recherche d'une tumeur synchrone.


Tumeurs du nasopharynx (cavum)

Généralités

Ces tumeurs sont moins fréquentes. Il peut s'agir de carcinomes épidermoïdes plus ou moins différenciés ou de véritables carcinomes indifférenciés (UCNT ou undifferentiated nasopharyngeal cancer) chez les populations d'Asie du Sud-Ouest ou d'Afrique du Nord.

Ces tumeurs prennent naissance au niveau de la fossette de Rosenmüller et ont la particularité de donner des extensions profondes et des extensions périnerveuses vers les foramens de la base du crâne, avec des extensions intracrâniennes fréquentes.

Les adénopathies métastatiques cervicales sont également fréquentes et sont un des modes de révélation avec l'otite séreuse unilatérale récidivante par blocage de la trompe auditive : une otite séreuse unilatérale de l'adulte doit toujours faire rechercher une tumeur du nasopharynx.

Stratégie d'exploration en imagerie

L'IRM, en particulier grâce aux séquences en T1 avec injection, est l'examen de référence pour analyser les extensions profondes et périnerveuses et les extensions intracrâniennes à la méninge et au sinus caverneux (fig .2). Elle permet le bilan local et ganglionnaire.


Fig .2 Patient présentant une tumeur du cavum gauche.
(A) Coupe axiale en T1 après injection montrant une extension latérale de la tumeur avec franchissement du fascia pharyngobasilaire et extension à l'espace parapharyngé (flèche). (B) Coupe coronale en T1 après injection montrant une extension à l'espace masticateur avec infiltration des muscles ptérygoïdiens (flèche). (C) Coupe coronale en T1 après injection plus postérieure montrant une infiltration périnerveuse le long du nerf mandibulaire V3 avec extension au foramen ovale (flèche) et extension intracrânienne.


Le scanner cervicothoracique est systématique et la TEP-TDM au FDG est recommandée à la recherche d'une extension ganglionnaire, métastatique et d'un second primitif.

Points clés


  • L'IRM est réalisée pour rechercher des extensions périnerveuses et intracrâniennes pour ne pas sous-estimer le T.
  • Il est nécessaire de couvrir les aires ganglionnaires complètes, y compris cervicales basses.
  • La TEP-TDM au FDG est recommandée à la recherche d'une extension ganglionnaire et métastatique.


Tumeurs du larynx et de l'hypopharynx

Généralités

Ces tumeurs, encore très fréquentes, sont classiquement des carcinomes épidermoïdes des VADS du sujet alcoolotabagique, révélées par une dysphonie, une dysphagie haute ou des adénopathies cervicales. La panendoscopie des VADS est systématique.

Stratégie d'exploration en imagerie

Scanner cervicothoracique avec injection

Il est réalisé en respiration indifférente puis en manœuvre de phonation dans les tumeurs du larynx (pour bien séparer les trois étages) et en manœuvre de Valsalva dans les tumeurs de l'hypopharynx (pour ouvrir les sinus piriformes et la région rétro-crico-aryténoïdienne).

Il permet de préciser les extensions de la tumeur en hauteur aux différents étages du larynx (fig .3 et .4) :

  • sous-glottique pour les tumeurs du larynx ;
  • vers la bouche de l'œsophage pour les tumeurs de l'hypopharynx ;
  • supérieure à l'oropharynx.

Il facilite par ailleurs la recherche d'extensions en profondeur, d'extensions ganglionnaires cervicale et médiastinale, des rapports vasculaires et des métastases à distance.


Fig .3 Scanner cervical avec injection de produit de contraste iodé : tumeur du larynx.
(A) Coupe axiale du scanner cervicothoracique : acquisition sur le cou en respiration indifférente montrant une tumeur de la corde vocale droite infiltrante en profondeur avec extension à la commissure antérieure (flèche) et érosion du cartilage thyroïde (tête de flèche). (B) Reconstruction coronale sur l'acquisition de TDM en phonation montrant l'extension sus-glottique de la tumeur (flèche), tumeur de deux étages glotto-sus-glottique. (C) Reconstruction sagittale montrant l'extension à la loge pré-épiglottique (flèche).


Fig .4 {{wiki:Picture 4 Tumeur de l'hypopharynx et adénopathie.
Scanner cervical avec injection de produit de contraste iodé en manœuvre de Valsalva montrant une tumeur de l'hypopharynx (flèche longue) localisée à la face antérieure du sinus piriforme droit avec une volumineuse adénopathie du groupe III englobant complètement la carotide (flèche courte).


IRM

Elle n'est pas indiquée dans le bilan d'extension de ces tumeurs sous-hyoïdiennes.

TEP-TDM au FDG

De la même manière que pour les tumeurs de la cavité buccale et de l'oropharynx, elle est indiquée pour la stadification des cancers pharyngolaryngés de stade avancé (T3-4, N1-3), pour rechercher des métastases à distance ou, quel que soit le stade, pour rechercher une seconde localisation qui modifierait la prise en charge thérapeutique (fig .5).


Fig. 5
Images TEP-FDG (1) et TEP-FDG fusionnées à la TDM (2) en coupes axiales montrant une hyperfixation (flèche orange) en regard d'une opacité spiculée de l'apex pulmonaire gauche (SUVmax = 10,3) lors du bilan préthérapeutique d'un carcinome épidermoïde du plancher buccal gauche (flèche rouge) avec extension ganglionnaire homolatérale (flèche bleue) ayant permis de révéler un adénocarcinome pulmonaire synchrone après biopsie ciblée.

Points clés


  • L'examen de référence est le scanner cervicothoracique avec injection.
  • Il permet l'étude de l'ensemble des VADS, des aires ganglionnaires et du poumon.
  • Il faut rechercher des adénopathies métastatiques et un cancer synchrone.
  • La TEP-FDG est indiquée s'il y a un risque métastatique élevé ou pour la recherche d'une pathologie synchrone.


Tumeurs des cavités nasosinusiennes

Généralités

Ces tumeurs atteignent les fosses nasales et/ou les cavités sinusiennes, le plus fréquemment l'ethmoïde, sachant que tous les sinus peuvent être atteints.

Des facteurs favorisants sont connus pour certains types histologiques (par exemple, adénocarcinome de l'ethmoïde chez les travailleurs de bois exotiques).

Stratégie d'exploration en imagerie

Le but de l'imagerie est de différencier la tumeur en elle-même des rétentions dans les cavités sinusiennes adjacentes et de rechercher une diffusion tumorale extrasinusienne, en particulier intra-orbitaires et intracrânienne.

L'examen de référence est l'IRM des sinus, toujours associée à un scanner des sinus en fenêtres osseuses avec reconstructions coronales et sagittales pour rechercher des lyses des structures osseuses de la base du crâne, en particulier du toit de l'ethmoïde ou des parois orbitaires (fig. 77.6).


Fig .6 Tumeur de l'ethmoïde (esthésioneuroblastome).
(A) Coupe coronale en T2 et (B) coupe coronale en T1 après injection et saturation de la graisse montrant la tumeur en hyposignal en T2 avec une importante extension intracrânienne frontale (tête de flèche), une extension à la partie supérieure des orbites au contact des muscles intra-orbitaires (flèches courtes épaisses), et un épaississement inflammatoire de la muqueuse du sinus maxillaire droit en hypersignal en T2 (flèche fine). (C) Coupe sagittale en T1 après injection et saturation de la graisse montrant l'extension intracrânienne (tête de flèche) et une extension au sinus frontal (flèche).


Le scanner thoracique et la TEP-TDM ne sont pas systématiques.

Points clés


  • IRM des sinus et scanner des sinus en constantes osseuses.
  • Recherche d'extensions orbitaires ou intracrâniennes.


sides/ref-trans/imagerie/item_295/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)