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Item 297 (Imagerie) - Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin

Item 297 - UE 09 - Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin

  • Diagnostiquer une tumeur du col utérin et du corps utérin.

Généralités

Ces tumeurs sont la deuxième cause de mortalité par cancer chez la femme dans le monde, induit par les papillomavirus humains oncogènes. Le stade tumoral est défini initialement par la classification clinique de la Fédération internationale de gynécologie et obstétrique (FIGO), reposant sur les touchers pelviens, la colposcopie avec biopsie, la cystoscopie et la rectoscopie. Cette classification est source de nombreuses sous-estimations et surestimations de l'extension tumorale, rendant souhaitable dès que possible l'IRM.

Stratégie d'exploration en imagerie

L'imagerie n'a pas de place dans le diagnostic de cancer du col, mais elle est essentielle dans le bilan d'extension initial et dans le suivi post-thérapeutique (surveillance et évaluation du traitement, détection des complications post-thérapeutiques, recherche des récidives tumorales) :

  • échographie Doppler : non recommandée ;
  • TDM : technique sous-optimale ne devant pas être utilisée en dehors des contre-indications à l'IRM pelvienne ;
  • IRM : c'est la technique de référence pour l'évaluation des cancers invasifs du col utérin prouvés histologiquement après biopsie ou conisation initiale. L'IRM est de plus indiquée en présence d'une suspiscion de récidive ;
  • TEP-TDM au FDG : indiquée pour réaliser le bilan d'extension ganglionnaire et métastatique dans les cancers du col utérin de stade avancé (stade IB2 et plus) et en cas de récidive de cancer du col de l'utérus, y compris lors d'une augmentation isolée de la concentration sérique des marqueurs tumoraux, afin de confirmer la récidive et faire son bilan d'extension notamment avant une exentération pelvienne.

Sémiologie

IRM

La tumeur apparaît comme une masse cervicale en signal intermédiaire en T2 (fig. 1A), avec une restriction du coefficient apparent de diffusion (fig. 1B) et une prise de contraste précoce (30 s) en IRM de perfusion. Le bilan d'extension lésionnel doit être évalué dans les trois plans de l'espace. L'IRM, en accord avec la classification FIGO ou TNM, doit préciser impérativement : la taille de la tumeur (grand axe tumoral inférieur ou supérieur à 4 cm) et la présence ou non d'une extension paramétriale et ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique (fig. 2). Ces éléments conditionnent le type de prise en charge thérapeutique, chirurgicale d'emblée ou non.

L'efficacité d'un traitement conservateur (radiothérapie et/ou chimiothérapie) est objectivée en IRM par la disparition des signaux anormaux et une restitution ad integrum de l'anatomie utérine.


Fig.1 Coupes IRM en incidence sagittale pondérée en T2 (A) retrouvant une masse tumorale cervicale invasive en signal intermédiaire de taille supérieure à 4 cm et étendue au cul-de-sac vaginal postérieur (flèches), en hypersignal en diffusion (B).


Fig. 2 Coupe IRM en incidence axiale pondérée en T2 retrouvant une extension tumorale paramétriale bilatérale (flèches).


TEP-FDG

L'examen met en évidence des hyperfixations correspondant à des accumulations pathologiques de FDG en regard des atteintes ganglionnaires et/ou métastatiques (fig. 3 et 4).


Fig. 3 Bilan d'extension initial par TEP-FDG dans un cancer étendu du col utérin. Découverte d'une atteinte ganglionnaire étagée : sus-claviculaire gauche (vert), cœliomésentérique droite (rose) et latéro-aortique gauche (bleu).


Fig. 4 Bilan d'extension par TEP-FDG d'une récidive ganglionnaire iliaque commune gauche (rouge) dans un cancer du col utérin. Découverte d'une atteinte multifocale le long des axes iliaques (cerné en vert).


Tumeurs du corps utérin

Item 297 - UE 09 - Tumeurs du col utérin, tumeur du corps utérin

  • Diagnostiquer une tumeur du col utérin et du corps utérin.

Généralités

C'est le quatrième cancer féminin et le cancer gynécologique le plus fréquent dans les pays industrialisés.

Les facteurs favorisants sont l'hyperœstrogénie, l'obésité, le diabète, la nulliparité, la ménopause tardive, le syndrome des ovaires micropolykystiques et la prise de tamoxifène.

La majorité des cancers de l'endomètre est de bon pronostic car limités à l'utérus au moment du diagnostic (80 %).

Le diagnostic est habituellement suspecté devant des métrorragies, en particulier post-ménopausiques. Le diagnostic positif du cancer endométrial repose avant tout sur l'hystéroscopie souple suivie de biopsies endométriales.

Stratégie d'exploration en imagerie

L'imagerie intervient à plusieurs niveaux pour la prise en charge des cancers endométriaux, la détection, la caractérisation, le bilan d'extension lésionnel et le suivi post-thérapeutique.

Détection

Toute patiente ayant des métrorragies post-ménopausiques doit bénéficier d'une échographie endovaginale avec Doppler à visée diagnostique. En cas d'épaississement de l'endomètre, une hystéroscopie sera réalisée pour faire le diagnostic positif.

Bilan d'extension

Toute patiente présentant un cancer endométrial prouvé histologiquement doit bénéficier d'une IRM pelvienne. Ce bilan doit être en accord avec la classification FIGO, précisant impérativement s'il existe une extension myométriale de la tumeur (inférieure ou supérieure à 50 %), cervicale et ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique.

La TEP-TDM au FDG peut être indiquée dans le bilan d'extension du cancer de l'endomètre en cas de risque élevé de cancer métastatique (fig.1). En revanche, tout comme l'IRM, pour établir le diagnostic, la TEP au FDG n'est pas recommandée. Tous ces éléments conditionnent le traitement chirurgical ultérieur.


Fig. 1 Bilan d'extension par TEP-FDG d'un cancer de l'endomètre à risque élevé de métastases. Découverte d'une atteinte surrénalienne gauche (flèche rouge), ganglionnaire lombo-aortique gauche (flèche orange), inter-aortico-cave (encadrée en vert) et iliaque commune droite (encadrée en bleu).


Suivi post-thérapeutique

En l'absence de suspicion clinique de récidive, il n'existe actuellement aucune indication à réaliser une échographie, une IRM ou un scanner.

Sémiologie

En échographie, un épaississement endométrial supérieur à 4 mm impose la réalisation d'une hystéroscopie diagnostique avec biopsies pour rechercher un cancer sous-jacent. Plus l'épaississement est important et vascularisé en Doppler couleur, plus le risque de malignité est élevé (fig. 2). En IRM, la tumeur se présente sous la forme d'une masse ou d'un épaississement endométrial en signal intermédiaire en T2, en hypersignal en diffusion (restriction du coefficient apparent de diffusion) et avec une prise modérée de contraste (fig.3).


Fig.2 Échographie par voie endovaginale en coupe sagittale médiane retrouvant un épaississement suspect de l'endomètre hypervascularisé en Doppler énergie (flèches).


Fig.3 Coupe IRM en incidence sagittale pondérée en T2 retrouvant un épaississement endométrial diffus en signal intermédiaire, envahissant le myomètre antérieur et postérieur et respectant le col vers le bas.

sides/ref-trans/imagerie/item_297/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)