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Item 298 (Imagerie) - Tumeurs du côlon et du rectum

Item 298 - UE 09 - Tumeurs du côlon et du rectum

  • Diagnostiquer une tumeur du côlon et une tumeur du rectum.
  • Planifier le suivi du patient.

Généralités

Le diagnostic des tumeurs du côlon et du rectum est réalisé par la coloscopie ou la rectoscopie avec biopsie. L'imagerie du cancer du côlon et du rectum a donc plutôt une place dans le bilan d'extension initial pour définir le traitement. C'est la stratégie d'utilisation des moyens d'imagerie qui est importante ici.

Les situations sont différentes pour le cancer du côlon et le cancer du rectum.

Stratégie d'exploration en imagerie initiale du cancer du côlon

C'est le scanner thoraco-abdomino-pelvien qui est la technique de référence pour visualiser directement la tumeur sur le cadre colique et apprécier l'importance de son extension locale dans la graisse du mésocôlon ou l'envahissement d'un organe de voisinage. Il permet le bilan d'extension à distance à la recherche de métastases (principalement hépatiques ou pulmonaires) (fig.1 et voir fig.5).

La TEP-TDM au FDG (fluorodésoxyglucose) peut être indiquée à la recherche de métastases à distance en cas de doute (images hépatiques) ou de signes évocateurs (douleurs osseuses).

L'IRM n'a pas d'indication pour explorer le cancer du côlon mais pourra être utile pour un complément d'exploration de lésions hépatiques


Fig. 1 TDM après injection d'une tumeur sténosante du côlon transverse (flèches). La coupe objective un net épaississement pariétal circonférentiel siège d'une prise de contraste de la paroi à l'origine d'une sténose de la lumière du côlon transverse avec stase liquidienne en amont (*).


Stratégie d'exploration en imagerie de surveillance après traitement

Outre l'examen clinique et la coloscopie effectuée à deux ou trois ans puis à cinq ans, la surveillance est fondée sur un scanner abdominopelvien à intervalle régulier (tous les trois à six mois pendant trois ans puis tous les six mois pendant deux ans) complété par un scanner thoracique annuel pendant cinq ans.

La TEP-TDM au FDG peut être indiquée :

  • pour la détection des récidives devant une réascension de la concentration plasmatique des marqueurs tumoraux à la recherche d'une maladie occulte (fig.2) ;
  • pour la caractérisation d'images équivoques en imagerie conventionnelle ;
  • pour la recherche d'autres localisations avant éventuelle exérèse d'une localisation authentifiée.

Fig. 2 Images TEP-FDG (A) et TEP-FDG fusionnées à la TDM (B) en coupes axiales réalisées dans le cadre d'une élévation des marqueurs tumoraux ACE et CA19-9 chez un patient aux antécédents d'adénocarcinome colique traité, montrant une hyperfixation pathologique intrahépatique en rapport avec une récidive métastatique (flèche).


Stratégie d'exploration en imagerie pour le dépistage du cancer du côlon

En France, le dépistage systématique du cancer du côlon consiste en la réalisation d'un Hémocult® (recherche de sang dans les selles) tous les deux ans chez toute personne âgée de 50 à 70 ans. Si le test est positif, une coloscopie optique est réalisée.

Une technique particulière de scanner abdominopelvien, effectuée après préparation du côlon pour éliminer les matières fécales, distension par gonflage au CO2 et reconstruction 3D de la lumière, appelée coloscanner ou coloscopie virtuelle, permet également de mettre en évidence les petites tumeurs et les polypes précancéreux sur la muqueuse du cadre colique (fig. 20.3). Cette technique ne permet cependant pas la réalisation de biopsie mais elle peut être employée lorsqu'un patient présente des contre-indications à la coloscopie optique ou lorsque celle-ci est incomplète.


Fig. 3 Exemple de coloscanner ou coloscopie virtuelle au scanner. L'acquisition axiale après distension du côlon par insufflation de CO2 par l'anus montre un petit polype pédiculé (flèche) dans la lumière du côlon descendant (A). Ce polype est mieux visible sur la reconstruction 3D endoluminale du côlon imitant une image endoscopique (B).


Stratégie d'exploration en imagerie initiale du cancer du rectum

C'est l'IRM du rectum qui est l'examen de référence pour faire le bilan d'extension du cancer du rectum. Elle permet de déterminer le stade T de la tumeur, c'est-à-dire sa profondeur d'envahissement au travers de la paroi rectale, ce qui va définir le type de traitement (chirurgie première ou radiochimiothérapie première) (fig. 4A). L'IRM aide également à définir la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et les sphincters situés à la jonction entre le rectum et le canal anal qui va gouverner le type de chirurgie à effectuer (fig. 4B).

L'écho-endoscopie par voie rectale permet également d'étudier la profondeur de l'atteinte tumorale lorsque celle-ci est limitée à l'épaisseur de la paroi rectale (T1 et T2) mais lorsque la tumeur déborde dans le mésorectum, c'est l'IRM qui devient l'examen le plus précis.


Fig.4 IRM du rectum pour bilan d'un cancer du rectum. (A) Coupe axiale du rectum (flèche) en pondération T2 qui montre l'absence d'extension de la tumeur (*) en dehors de la paroi du rectum (têtes de flèches), tumeur qui reste à distance de la prostate (P). (B) Coupe IRM en pondération T2 sagittale du rectum (flèches) légèrement distendu par l'instillation intrarectale de gel échographique en hypersignal T2. Au sein de la lumière du rectum apparaît une tumeur bourgeonnante (têtes de flèches). Les rapports de la face antérieure de la tumeur avec la face postérieure de la vessie (V) et la face postérieure de la prostate (P) peuvent être bien appréciés, de même que la hauteur du pôle inférieur de la tumeur par rapport au sphincter (double flèche).


Le scanner thoraco-abdomino-pelvien reste la technique de référence pour le bilan d'extension à distance à la recherche de métastases (principalement hépatiques ou pulmonaires).

Imagerie typique des cancers du côlon et du rectum

Les tumeurs se manifestent comme un épaississement de la paroi avec un développement souvent intraluminal. L'envahissement de l'environnement du tube digestif permet de classer la tumeur dans le système TNM.

Points clés et synthèse


  • L'adénocarcinome du côlon ou du rectum est fréquent.
  • Pour le cancer du rectum, c'est l'IRM du rectum qui est l'examen de référence pour évaluer l'extension en profondeur de la tumeur (le T de la classification TNM), ce qui déterminera la stratégie thérapeutique.
  • Le scanner thoraco-abdomino-pelvien est l'examen de référence pour le cancer du côlon (évaluation de l'extension locale et à distance) et pour la recherche de métastases à distance du cancer du rectum.
  • La surveillance après traitement des cancers du rectum et du côlon est effectuée par le scanner thoraco-abdomino-pelvien.
  • La TEP-TDM au FDG peut être indiquée dans certains cas dans le bilan initial et lors de la surveillance, en particulier pour la détection des récidives devant une réascension de la concentration plasmatique des marqueurs tumoraux.


sides/ref-trans/imagerie/item_298/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)