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Item 301 (Imagerie) - Tumeurs du foie, primitives et secondaires

Item 301 - UE 09 - Tumeurs du foie, primitives et secondaires

  • Diagnostiquer une tumeur du foie primitive et secondaire.

Item 273 - UE 08 - Hépatomégalie et masse abdominale

  • Devant une hépatomégalie, une masse abdominale ou la découverte de nodules hépatiques, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Généralités

Les tumeurs secondaires du foie sont les métastases hépatiques. Toutes les tumeurs primitives peuvent métastaser au foie, mais les métastases hépatiques les plus fréquentes sont secondaires à un cancer du côlon ou du rectum, à un cancer bronchique, à un cancer du sein, du pancréas ou de l'estomac.

Les tumeurs primitives du foie sont constituées :

  • de tumeurs malignes qui ont principalement pour origine les hépatocytes (carcinome hépatocellulaire ou CHC) ou les voies biliaires (cholangiocarcinome) ;
  • de tumeurs bénignes : hépatocytaires (adénome, hyperplasie nodulaire et focale), kyste biliaire, hémangiome.

Les tumeurs bénignes du foie les plus fréquentes sont le kyste biliaire simple et l'hémangiome. Les métastases hépatiques sont les tumeurs malignes du foie les plus fréquentes lorsque le foie est sain. Le CHC est la tumeur maligne du foie la plus fréquente en cas de cirrhose.

Il est facile de diagnostiquer un kyste biliaire et un hémangiome hépatique en imagerie.

Il faut savoir qu'il est très souvent possible de différencier les tumeurs secondaires et les tumeurs primitives hépatocytaires en imagerie.

Seule l'imagerie des hémangiomes, des kystes biliaires et des métastases, du fait de leur fréquence, et celle du CHC, du fait de ses caractéristiques typiques, doivent être connues, de même que le raisonnement en imagerie devant une tumeur du foie.

Stratégie d'exploration en imagerie devant une tumeur du foie

Pour progresser dans le diagnostic étiologique d'une tumeur du foie, il faut tout d'abord rechercher des signes de cirrhose (voir Item 276 - Cirrhose et complications). Ensuite, il faut analyser la cinétique de prise de contraste de la tumeur en utilisant des produits de contraste qui sont disponibles en échographie, au scanner ou en IRM, et en réalisant des coupes du foie et de la tumeur à trois temps successifs :

  • environ 30 secondes après l'injection de produit de contraste, c'est-à-dire au temps « artériel », les tumeurs hépatocytaires primitives (bénignes ou malignes) se rehaussent intensément car elles sont hypervasculaires ;
  • environ 90 secondes après l'injection, c'est-à-dire au temps « portal », les métastases qui sont faiblement vascularisées par l'artère ne se rehaussent pas et deviennent bien visibles en raison d'un contraste élevé avec le foie alentour ;
  • environ 3 à 5 minutes après l'injection, c'est-à-dire au temps dit « tardif », les CHC sont de façon très spécifique le siège d'un lavage (la tumeur perd son rehaussement).

Le raisonnement est illustré par la fig. 1.


Fig. 1 Arbre décisionnel de l'imagerie devant une tumeur du foie.


Sémiologie du carcinome hépatocellulaire

En échographie, l'aspect de la lésion est variable, hypo-échogène, hyperéchogène ou mixte.

Au scanner, elle est spontanément légèrement hypodense par rapport au foie avec parfois des remaniements hémorragiques (hyper- ou isodenses par rapport au foie) (fig. 2).


Fig.2 Exemple d'examen TDM de CHC typique chez un patient porteur d'une cirrhose virale C.

(A) Coupe sans injection : tumeur (têtes de flèches) du foie droit avec aspect hétérogène, discrètement hypodense par rapport au foie adjacent.
(B) Temps artériel : prise de contraste hétérogène de la lésion alors que le parenchyme hépatique ne se rehausse quasiment pas.
(C) Temps portal : rehaussement du foie par le flux porte (flèche). Le CHC est isodense au foie avec un rehaussement périphérique.
(D) Temps tardif : rehaussement diffus du parenchyme hépatique et lavage de la lésion.


En IRM, la lésion est typiquement hypo-intense en T1 et hyperintense en T2 (fig. 3). Elle peut être bien ou mal limitée.


Fig. 3 IRM d'un CHC dans un foie de cirrhose (flèches).

Le foie présente des signes de cirrhose et flotte dans une ascite abondante (*) en hypersignal sur les séquences en T2 (A), et en hyposignal sur les séquences en T1 (B, C, D). En T2 (A), le CHC apparaît en discret hypersignal. En T1 avant injection (B), il apparaît en hyposignal homogène. Après injection : au temps artériel (C), on observe un rehaussement homogène de la lésion, suivi d'un lavage très net au temps tardif (D). Le temps portal n'est pas figuré ici.


Après injection de produit de contraste au scanner ou en IRM, le CHC est caractérisé par un rehaussement important au temps artériel suivi d'un lavage ou « wash-out » au temps portal ou tardif (fig. 2 et fig. 3).

Cet aspect du CHC est si caractéristique que, rencontré dans un foie de cirrhose, la biopsie percutanée ne s'impose pas. Celle-ci n'est nécessaire qu'en cas de forme atypique ou lorsqu'il existe un fort doute avec des métastases hypervascularisées, d'où l'importance du contexte clinique.

Cette tumeur a tendance à envahir la lumière de la veine porte ce qui est également très évocateur (fig. 4).


Fig. 4 Coupe tomodensitométrique au temps tardif après injection de produit de contraste d'un CHC développé dans le foie droit visible sous la forme d'une tumeur hypodense en raison du lavage (flèches creuses).

Mise en évidence d'une extension tumorale (flèche) dans la lumière opacifiée de la veine porte (tête de flèche). Le temps artériel non montré ici objectivait une prise de contraste artérielle ; le diagnostic de CHC avec envahissement de la veine porte est donc établi.


Stratégie d'exploration en imagerie pour les métastases hépatiques

L'échographie peut découvrir les lésions, voire affirmer le diagnostic si le primitif est connu et les lésions multiples.

Le scanner est toutefois l'examen de référence le plus employé en cancérologie car il permet de voir les lésions hépatiques, d'orienter vers le diagnostic de métastases après injection de produit de contraste iodé mais aussi de détecter au cours du même examen d'autres métastases (pulmonaires, osseuses, péritonéales) et de découvrir parfois le primitif lorsqu'il n'est pas connu. De plus, il permet d'effectuer des mesures précises des lésions pour permettre leur suivi au cours du temps pendant un traitement par chimiothérapie.

L'IRM peut remplacer le scanner pour le diagnostic ou la surveillance évolutive. Elle est utilisée en cas de contre-indication de l'injection au scanner (insuffisance rénale ou allergie aux produits de contraste iodés).

Lorsque les métastases sont uniquement localisées au foie et que l'on souhaite les opérer, c'est l'IRM le meilleur examen pour s'assurer du nombre exact de lésions pour ne pas risquer d'en oublier au moment de la chirurgie.

La TEP-TDM au FDG est indiquée pour le bilan d'extension des lésions intrahépatiques à la recherche d'une tumeur primitive et la détection des métastases extrahépatiques éventuelles pouvant modifier une indication opératoire.

Sémiologie des métastases hépatiques

Les métastases hépatiques sont généralement multiples mais ce n'est pas obligatoire.

En échographie, leur aspect est variable, hypo-échogène, hyperéchogène ou mixte. Au scanner, elle est légèrement hypodense par rapport au foie avant injection (fig. 5). En IRM, la lésion est typiquement hypo-intense en T1 et hyperintense en T2.


Fig. 5 Coupes TDM de métastases hépatiques d'origine colorectale.

(A) La coupe sans injection retrouve plusieurs lésions spontanément hypodenses (flèches). (B) Au temps portal, le parenchyme hépatique se rehausse mais pas les lésions qui ne sont pas vascularisées par la veine porte, ce qui augmente son contraste avec le parenchyme hépatique adjacent.


Après injection de produit de contraste au scanner ou en IRM, elles sont caractérisées par un rehaussement faible et hétérogène (plutôt en couronne périphérique) au temps artériel ou portal, ce qui les rend bien visibles sous forme de nodule(s) hypodense(s) par rapport au foie.

La TEP-TDM au FDG est indiquée pour le bilan d'extension des lésions intrahépatiques à la recherche d'une tumeur primitive extrahépatique et la détection des métastases extrahépatiques éventuelles pouvant modifier une indication opératoire (fig. 6).


Fig. 6 Images TEP-FDG (A) et TEP-FDG fusionnées à la TDM (B) en coupes axiales réalisées pour recherche d'une tumeur primitive dans un contexte de foie multimétastatique (flèche) montrant une hyperfixation focale (tête de flèche) au niveau de la jonction œsogastrique (SUVmax = 12,5) s'avérant être un adénocarcinome du cardial après biopsie sous endoscopie.


Hémangiome

Il s'agit d'une lésion vasculaire bénigne de l'adulte constituée de cavités sanguines qui ont une forme et une taille variables du millimètre au centimètre. Elle peut être unique ou multiple. Elle est généralement asymptomatique. Dans l'immense majorité des cas, l'hémangiome hépatique (= angiome) est découvert de façon fortuite à l'occasion d'une échographie, d'une TDM ou d'une IRM abdominale.

A Hiérarchie des examens d'imagerie pour l'hémangiome hépatique

Lorsque l'hémangiome est découvert en échographie et qu'il présente un aspect caractéristique, il n'est pas nécessaire de faire d'autres examens. Si l'aspect échographique n'est pas formel (il existe des angiomes atypiques en échographie), c'est l'IRM qui est l'examen de référence à demander.

B Imagerie typique des hémangiomes hépatiques

En échographie, l'angiome est une lésion hyperéchogène, homogène, avec un contour bien limité et un renforcement postérieur (fig. 7).


Fig. 7 Image échographique d'un angiome typique (flèches).

Formation arrondie hyperéchogène homogène avec discret renforcement postérieur du faisceau ultrasonore (têtes de flèches).


La TDM montre une lésion bien limitée très hypodense avant injection.

L'IRM montre une lésion généralement homogène, bien limitée, très hypo-intense sur les séquences en T1 et qui a la particularité d'être très hyperintense sur les séquences en T2 (fig. 8).


Fig. 8 IRM d'un hémangiome du foie droit.

En T2, il apparaît en franc hypersignal, d'intensité comparable au LCR (A). En T1, il présente un hyposignal homogène avant injection de chélates de gadolinium (B). Après injection, sur les temps artériel (C), portal (D), tardif (E) et très tardif (F), on observe une prise de contraste périphérique qui débute en mottes séparées, puis qui confluent progressivement les unes avec les autres pour réaliser un rehaussement qui se complète de la périphérie vers le centre (centripète).


Après injection de produit de contraste en échographie, au scanner ou en IRM, on observe un rehaussement caractéristique en mottes périphériques au temps artériel suivi d'une confluence des mottes de la périphérie vers le centre au cours des minutes qui suivent l'injection (correspondant au remplissage progressif de proche en proche par le produit de contraste des lacs vasculaires) avec persistance du rehaussement sur les temps tardifs (fig. 7 et fig. 8).

Kyste simple ou kyste biliaire

Il s'agit de formations liquidiennes séreuses entourées d'un épithélium unicellulaire ne communiquant pas avec les voies biliaires. Elles peuvent être uniques ou multiples. Leur fréquence augmente avec l'âge.

Ces kystes présentent toutes les caractéristiques des kystes simples :

  • anéchogène avec un renforcement postérieur en échographie sans paroi ni cloison (fig. 9) ;

Fig. 9 Image échographique de kyste biliaire typique réalisant un aspect strictement anéchogène (*) avec renforcement postérieur (flèches) au sein du parenchyme hépatique.


  • de densité liquidienne en scanner ne se rehaussant pas après injection (fig. 10) ;

Fig. 10 Coupe TDM après injection de produit de contraste iodé d'un kyste biliaire simple (flèches).

Le kyste se traduit par une formation hypodense de densité liquidienne (11 UH sur cet exemple). Il n'y a pas d'image de paroi, de cloison ou de végétation.


  • en franc hypersignal en T2 et sans prise de contraste après injection (fig. 11).

Fig. 11 IRM d'un kyste biliaire typique du foie droit.

Il apparaît hyperintense en T2 (A), comparable au LCR. Sur une séquence en pondération T2 seule, la différence avec un hémangiome est difficile. À la différence de ce dernier, en T1 après injection (B), le kyste est en hyposignal franc et ne se rehausse pas.


Points clés et synthèse


  • Le kyste et l'hémangiome sont les tumeurs hépatiques bénignes les plus fréquentes. Ils sont très caractéristiques en imagerie et leur diagnostic radiologique est généralement aisé.
  • Le carcinome hépatocellulaire est la tumeur hépatique maligne primitive la plus fréquente. Elle survient en cas de cirrhose. Elle présente une cinétique de rehaussement typique se traduisant par une hypervascularisation artérielle et un lavage au temps portal ou tardif qui permet en cas de cirrhose d'affirmer le diagnostic.
  • Les métastases hépatiques constituent les lésions malignes les plus fréquentes du foie non cirrhotique. Leur aspect est évocateur en imagerie mais il faut le plus souvent une ponction-biopsie pour les caractériser si le primitif n'est pas connu.
  • L'IRM est l'examen de référence pour caractériser les tumeurs hépatiques.
  • En cas de découverte échographique d'une lésion non caractérisée, il faut demander une IRM en première intention pour caractérisation lésionnelle. Le scanner n'est utilisé que dans les cas où l'on s'oriente vers une tumeur maligne et que l'IRM n'est pas disponible.
  • La TEP-TDM au FDG est indiquée pour le bilan d'extension des lésions intrahépatiques métastatiques notamment pour rechercher une tumeur primitive.


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