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Item 303 (Imagerie) - Tumeurs de l'ovaire

  • Diagnostiquer une tumeur de l'ovaire.

Généralités

Ce sont des tumeurs très fréquentes qui présentent une grande variété de sous-types histologiques. Leur diagnostic nécessite d'éliminer en premier lieu des lésions pseudo-tumorales, en particulier de nature fonctionnelle, endométriosiques ou infectieuses.

Les tumeurs ovariennes primitives sont sous-tendues par la constitution histologique de l'ovaire qui présente trois éléments essentiels : l'épithélium de surface, les cellules germinales et le tissu de soutien conjonctif (cordons sexuels et stroma).

Les tumeurs épithéliales sont les plus fréquentes (70 %), à prédominance kystique, et ont des végétations éventuelles spécifiques. Les tumeurs germinales (20 %) sont fréquentes chez les femmes jeunes, complexes, contenant des calcifications, des phanères et, majoritairement, de la graisse pathognomonique de tératomes ovariens. Les tumeurs des cordons sexuels et du stroma sont rares (8 %), majoritairement solides et parfois sécrétantes. Les métastases ovariennes sont très rares (2 %), habituellement bilatérales et essentiellement solides, issues de cancers digestifs ou mammaires.

Stratégie d'exploration en imagerie

L'échographie Doppler est l'examen de 1re intention, pratiqué par voie sus-pubienne et, surtout, endovaginale, qui permet de détecter et de caractériser une majorité de tumeurs ovariennes. Ses limites sont liées aux caractéristiques des tumeurs : en particulier la taille (difficile à étudier si supérieure à 7 cm), la complexité tissulaire ou le caractère indéterminé quant à sa nature.

L'IRM est l'examen de référence pour la caractérisation des masses annexielles indéterminées ou complexes.

Le scanner ne présente plus aucune indication pour caractériser une tumeur ovarienne indéterminée en dehors des tératomes ovariens - il retrouve alors de la graisse ou des calcifications. En revanche, le scanner (thoraco)-abdomino-pelvien est la technique de référence pour le bilan initial d'extension d'un cancer ovarien et pour son suivi post-thérapeutique (fig. 1).


Fig. 1 Cystadénocarcinome ovarien.

Scanner abdominopelvien en reconstruction coronale retrouvant une extension ganglionnaire lombo-aortique (flèches) et une ascite.


La TEP-TDM au FDG dans le bilan d'extension initial peut être indiquée pour aider à la détection de l'extension tumorale locale ou à distance, pour les patientes présentant des difficultés de prise en charge limitant l'usage de l'IRM.

Elle est de même indiquée pour la détection de la récidive du cancer de l'ovaire :

  • en cas d'augmentation de la concentration sérique du CA125 (fig. 2) ;
  • en cas d'imagerie morphologique douteuse ;
  • en cas de récidive a priori opérable au terme du bilan par l'imagerie morphologique (fig. 3).

Fig. 2 Cancer de l'ovaire.

Lors du suivi, augmentation du CA125 à 56 avec un bilan morphologique négatif. Découverte sur la TEP-FDG d'un nodule pelvien correspondant à une localisation secondaire à l'analyse anatomopathologique.


Fig. 3 TEP-FDG pour le bilan préchirurgical d'une suspicion de récidive d'un cancer de l'ovaire.

Visualisation de la récidive pelvienne correspondant à un nodule de carcinose péritonéale (A). Découverte d'une atteinte ganglionnaire médiastinale (B).


Sémiologie

L'échographie Doppler doit rechercher :

  • des critères en faveur de la malignité : parois épaisses, contours irréguliers, contenu tissulaire hétérogène, végétations vascularisées, cloisons épaisses et irrégulières (fig. 4) ;
  • des signes d'extension, en priorité des nodules de carcinoses péritonéales.

Fig. 4 Cystadénome séreux bénin.

Échographie endovaginale en coupe transversale retrouvant un kyste uniloculaire anéchogène contenant une végétation avasculaire en Doppler énergie (flèches).


En IRM, le tissu tumoral suspect de malignité présente typiquement (fig. 5) :

  • un signal intermédiaire en T2 ;
  • un hypersignal en diffusion ;
  • un rehaussement plus précoce que le myomètre sain adjacent après injection.

Cette dernière séquence avec injection permet d'apprécier le degré de perfusion tumorale au sein des anomalies retenues comme critères macroscopiques de suspicion de malignité que sont les cloisons épaisses irrégulières, les végétations et les portions tissulaires.

En TEP-TDM, le tissu tumoral apparaît comme des hyperfixations correspondant à une accumulation pathologique de FDG.


Fig. 5 Cystadénocarcinomes ovariens.

Coupe IRM en incidence axiale pondérée en T2 retrouvant une tumeur ovarienne bilatérale mixte avec une composante solide en signal intermédiaire en T2 et une volumineuse ascite.


sides/ref-trans/imagerie/item_303/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)