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Item 305 (Imagerie) - Tumeurs du pancréas

  • Généralités
  • Stratégie d'exploration en imagerie
  • Sémiologie de l'adénocarcinome du pancréas

Item et objectifs pédagogiques

Item 305 - UE 09 - Tumeurs du pancréas

  • Diagnostiquer une tumeur du pancréas.

Généralités

Les tumeurs du pancréas les plus fréquentes sont les tumeurs du contingent cellulaire exocrine : les adénocarcinomes. Elles seules sont traitées ici. Les tumeurs du contingent endocrine ou tumeurs neuroendocrines sont plus rares.

Stratégie d'exploration en imagerie

Devant des douleurs abdominales ou un ictère, c'est l'échographie abdominale qui est prescrite en premier (voir Item 275 (imagerie) - Ictère). La découverte de la dilation des voies biliaires amène alors à la prescription d'un scanner abdominal.

Lorsque la tumeur est fortement suspectée, c'est le scanner qui est l'examen de 1re intention à réaliser pour rechercher un cancer du pancréas et pour en faire le bilan d'opérabilité (recherche de métastases à distance, recherche d'envahissement vasculaire). En cas de doute, l'IRM permet parfois d'avoir un meilleur contraste sur la tumeur. Si la tumeur reste difficile à voir ou en cas de doute sur un envahissement vasculaire qui contre-indiquerait une intervention chirurgicale, c'est l'écho-endoscopie qui permet de voir le mieux la tumeur et d'en faire des biopsies pour confirmation histologique si la chirurgie est récusée.

Sémiologie de l'adénocarcinome du pancréas

Quelle que soit la technique d'imagerie utilisée, le diagnostic repose sur l'association de signes directs et indirects.

La visualisation directe de la tumeur est difficile en échographie transpariétale où elle apparaît très hypo-échogène (fig. 1). En revanche, l'écho-endoscopie, qui nécessite une anesthésie, retrouve facilement la lésion, toujours très hypo-échogène. Mais, peu disponible, elle n'est jamais réalisée de 1re intention.


Fig. 1 Échographie d'un pancréas normal et d'un pancréas tumoral.

(A) Exemple de pancréas normal en échographie (flèches). La glande est plutôt hyperéchogène. Elle est située au contact de la naissance de la veine porte (*). La tête du pancréas est située en avant de la veine cave inférieure (**). (B) Tête du pancréas (flèches) avec présence d'une lésion d'adénocarcinome ronde et très hypo-échogène (têtes de flèches).


Au scanner, la tumeur peut être difficile à voir, souvent non visible avant injection de produit de contraste iodé. Après injection, la glande normale se rehausse légèrement plus que la tumeur qui apparaît faiblement hypodense (fig. 2).

De même, en IRM, la tumeur est en léger hyposignal par rapport à la glande sur les séquences T1 avant et après injection de gadolinium.

En résumé, ce qu'il faut retenir, c'est que l'adénocarcinome du pancréas est d'autant plus difficile à voir qu'il est de petite taille ; or, c'est lorsqu'ils sont petit que l'on peut espérer les guérir.

Du fait de la difficulté de voir directement la tumeur, les signes indirects sont donc très importants pour ne pas méconnaître la lésion, facilement visibles en échographie, au scanner (fig. 3) ou en IRM (fig. 4) :

  • la dilatation du canal pancréatique principal si la tumeur se situe sur le corps ou la queue du pancréas avec, dans ce cas, de possibles épisodes de pancréatite aiguë ;
  • et/ou la dilatation des voies biliaires si la tumeur est développée sur la tête du pancréas. Dans ce cas, les examens d'imagerie retrouvent une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques et une grosse vésicule biliaire. Il y a souvent un ictère associé.

Il faut constamment garder à l'esprit que toute dilatation segmentaire du canal de Wirsung ou toute dilatation des voies biliaires jusqu'au pancréas doivent faire évoquer un adénocarcinome du pancréas même si l'on ne voit pas directement la tumeur au scanner ou en IRM. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à demander une écho-endoscopie.


Fig. 2 Examen tomodensitométrique d'un pancréas normal et d'un pancréas tumoral.

(A) TDM après injection de produit de contraste iodé d'un pancréas normal (flèches). Le canal de Wirsung se traduit par un fin canal régulier, n'excédant pas de 2 mm de diamètre (tête de flèche). (B) Coupe comparable à la figure (A) montrant un canal de Wirsung très dilaté (têtes de flèches) en amont d'une tumeur hypodense (*). La glande pancréatique autour du canal a quasiment disparu, très atrophique.


Fig. 3 Examen tomodensitométrique d'un pancréas tumoral.

TDM après injection de produit de contraste iodé montrant une dilatation du canal de Wirsung (têtes de flèches) associée à une atrophie de la glande pancréatique. On observe également une dilatation marquée des voies biliaires intra- et extrahépatiques et de la vesicule (flèches). Le canal cholédoque mesure ici plus de 20 mm de diamètre. La flèche noire montre une sténose de la terminaison de la veine mésentérique supérieure, envahie par la tumeur.


Fig. 4

Exemple de cholangiopancréatographie IRM montant une portion du canal de Wirsung dans l'isthme du pancréas qui apparaît dilaté (tête de flèche), ainsi qu'une dilatation importante de l'ensemble des voies biliaires intra- et extrahépatiques (flèche).

Cet aspect doit faire évoquer, de principe, la possibilité d'une tumeur de la tête du pancréas (invisible sur cette seule image de bili-IRM mais qui se situe en regard de l'astérisque).


L'imagerie participe également au bilan d'extension et l'on recherche notamment une extension vasculaire sous la forme d'une atteinte de l'artère hépatique, du tronc cœliaque ou de l'artère mésentérique supérieure, ou une atteinte étendue de la veine mésentérique supérieure ou du tronc porte, ce qui contre-indique la chirurgie.

L'imagerie participe évidemment à la recherche de métastases hépatiques qui vont également contre-indiquer la chirurgie.

Points clés et synthèse


  • L'adénocarcinome pancréatique est une tumeur maligne qui peut être très difficile à visualiser directement.
  • Le diagnostic repose sur la mise en évidence de signes directs : visualisation de la masse principale, et surtout de signes indirects : dilatation du canal de Wirsung et/ou des voies biliaires avec parfois des signes de pancréatite en amont de l'obstacle tumoral.
  • L'imagerie est indispensable pour réaliser le bilan d'extension afin d'isoler le petit groupe de patients pouvant bénéficier d'une résection possiblement carcinologique.


sides/ref-trans/imagerie/item_305/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)