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Item 307 (Imagerie) - Tumeurs de la prostate

Item 307 - Tumeurs de la prostate

  • Généralités
  • Stratégie d'exploration en imagerie
  • Sémiologie

Item et objectifs pédagogiques

Item 307 - UE 09 - Tumeurs de la prostate

  • Diagnostiquer une tumeur maligne de la prostate.
  • Planifier le suivi du patient.

I Généralités

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme de plus de 60 ans. Il représente la deuxième cause de mortalité par cancer.

La présence d'antécédents familiaux (frère, père, oncle) constitue son principal facteur de risque.

L'adénocarcinome représente la forme histologique de loin la plus fréquente des cancers de la prostate. Sa classification histologique repose sur le score de Gleason. Il existe cinq grades de Gleason (numérotés de 1 à 5) qui traduisent une dédifférenciation cellulaire et une désorganisation glandulaire de plus en plus grande. Le score de Gleason additionne les deux grades les plus représentés dans la tumeur. Il peut donc aller, en théorie, de 2 à 10. Plus il est élevé, plus la tumeur est de mauvais pronostic.

De nombreux hommes (une proportion substantielle, difficile à estimer mais peut-être supérieure à 50 %) de plus de 60 ans ont dans leur prostate des microfoyers de cancers dits « indolents » qui ne menaceront jamais leur vie.

Il existe donc une controverse sur l'intérêt du dépistage de masse du cancer de la prostate, d'autant que les traitements curateurs (chirurgie ou radiothérapie) ont des effets secondaires fréquents et invalidants (représentés principalement par l'incontinence urinaire et l'impuissance). La problématique est donc de limiter la détection précoce au cancer de la prostate agressif, chez un patient ayant été mis au courant des effets secondaires potentiels des traitements et qui n'a pas de comorbidité qui menace sa vie à plus court terme que le cancer. On parle de dépistage individuel (par opposition au dépistage de masse).

Stratégie d'exploration en imagerie

Le dépistage individuel repose sur le toucher rectal et le dosage du PSA (prostate specific antigen). Le PSA est une enzyme prostatique qui augmente de façon non spécifique pour toute pathologie prostatique, y compris le cancer. Une anomalie au toucher rectal ou une élévation du taux de PSA supérieure à 4 ng/mL conduira à discuter la réalisation de biopsies prostatiques échoguidées, qui permettront de poser le diagnostic de cancer de la prostate.

Étant donné que le cancer de prostate est difficile à localiser en imagerie, les biopsies prostatiques sont généralement réalisées au hasard dans la prostate. On parle de biopsies randomisées. Il est actuellement recommandé de réaliser 10 à 12 biopsies randomisées qui quadrillent la prostate de manière systématique.

L'échographie endorectale de la prostate permet uniquement de mesurer le volume prostatique et de guider les biopsies randomisées pour leur permettre d'être réparties harmonieusement dans la glande.

L'IRM de prostate (associant des séquences pondérées en T2, en diffusion et des séquences en pondération T1 après injection de chélates de gadolinium) permet de faire le bilan d'extension locale du cancer. Elle a aussi fait beaucoup de progrès ces dernières années dans la détection du cancer de la prostate. Même s'il est probable qu'elle sera de plus en plus utilisée pour repérer la position du cancer avant biopsie, sa place et son intérêt médico-économique restent encore à définir.

Sémiologie

Imagerie diagnostique

En échographie, le cancer de prostate peut apparaître sous la forme d'une lésion hypo-échogène et hypervasculaire en Doppler couleur (fig. 1). Cependant, l'échographie n'est ni sensible ni spécifique et ne doit pas être utilisée comme moyen diagnostique isolé du cancer de prostate.

En IRM, le cancer de la prostate apparaît (fig. 2) :

  • en hyposignal sur la séquence T2 ;
  • en restriction de diffusion (comme la plupart des cancers) ;
  • hypervascularisé, se rehaussant précocement par rapport au reste de la zone périphérique prostatique sur la séquence T1 avec injection.

Fig. 1 Échographie d'un adénocarcinome prostatique Gleason 7.

Le cancer de la prostate (flèches) se situe ici dans la zone périphérique, au niveau du secteur latéral du lobe gauche de la prostate, et apparaît sous la forme d'une plage hypo-échogène par rapport à la zone périphérique adjacente. Cet aspect n'est pas spécifique mais peut constituer une cible lors de la biopsie échoguidée si celle-ci est indiquée.


Fig. 2 IRM prostatique d'un adénocarcinome prostatique Gleason 7.

Le cancer de la prostate (flèche) apparaît en hyposignal sur la séquence T2 (A). Il présente une restriction de diffusion visible en hyposignal sur la carte du coefficient apparent de diffusion (B). Il se rehausse précocement par rapport au reste de la zone périphérique prostatique sur la séquence T1 avec injection de gadolinium (C).


Bilan d'extension ganglionnaire et osseux

Il est recommandé en cas de risque intermédiaire ou élevé :

  • pour la recherche de métastases osseuses, la scintigraphie osseuse est la technique actuellement la plus répandue. Elle peut être remplacée par la TEP-TDM au fluorure de sodium (18FNa) du squelette si la technique est disponible ;
  • pour les ganglions, le scanner abdominopelvien est recommandé pour l'étude des aires ganglionnaires sous-diaphragmatiques. Si le patient bénéficie d'une IRM de la prostate, il est possible de remplacer le scanner par des coupes abdominopelviennes ;
  • la TEP-TDM à la fluorocholine a sa place dans le bilan d'extension ganglionnaire des adénocarcinomes à haut risque métastatique.

Suivi post-thérapeutique

L'élévation de la concentration sérique du taux de PSA peut être due à une récidive métastatique et/ou locale. La différence entre les deux repose sur le temps de doublement du PSA :

  • s'il est lent, une récidive locale est suspectée : une IRM pourra être indiquée à la recherche d'une cible à biopsier (dans la loge, dans la prostate traitée ou au niveau des aires ganglionnaires pelviennes) ;
  • s'il est court, une extension métastatique est suspectée : une scintigraphie osseuse ou une TEP 18FNa recherchera des métastases osseuses ;
  • la TEP-TDM à la fluorocholine a sa place dans la récidive occulte (augmentation inexpliquée de la concentration de PSA) ou la restadification d'une récidive connue.

Points clés et synthèse


  • Le dépistage individuel repose sur le toucher rectal et le dosage du PSA (prostate specific antigen).
  • L'échographie endorectale de la prostate permet uniquement de mesurer le volume prostatique et de guider les biopsies randomisées.
  • L'IRM de prostate permet de faire le bilan d'extension locale du cancer et peut être utilisée dans des cas sélectionnés pour localiser une cible suspecte avant biopsie.
  • La scintigraphie osseuse, la TEP au FNa et à la fluorocholine peuvent être indiquées pour compléter le bilan d'extension et dans le suivi.


sides/ref-trans/imagerie/item_307/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)