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Item 309 (Imagerie) - Tumeurs du sein



Item 309 - UE 09 - Tumeurs du sein

  • Diagnostiquer une tumeur du sein.
  • Planifier le suivi du patient.

Généralités

Les cancers du sein sont les cancers les plus fréquents de la femme : 10 % des femmes en seront atteintes. Ils se développent à partir des unités terminales ductolobulaires et sont dans la majorité des cas de type canalaire ou lobulaire. Le carcinome canalaire infiltrant est la forme la plus fréquente des cancers du sein avec des cellules malignes de type canalaire qui ont franchi la membrane basale pour infiltrer le tissu conjonctif.

Les facteurs de risque de cancer du sein sont les antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, l'hyperœstrogénie et des lésions histologiques à risque. Moins de 5 % des cancers du sein surviennent dans un contexte de mutation BRCA1 ou BRCA2 avec un risque absolu de développer un cancer du sein supérieur à 50 % si cette mutation est présente.

Le pronostic du cancer du sein est influencé par les principaux facteurs suivants : la taille de la tumeur, l'envahissement ganglionnaire, le grade histopronostique, l'existence d'emboles, la présence de récepteurs hormonaux et la surexpression d'une protéine HER2 à l'origine d'une prolifération cellulaire suite à une mutation génique.

Stratégie d'exploration en imagerie

L'imagerie participe au diagnostic, fait le bilan d'extension et est partie prenante de la surveillance post-thérapeutique.

Diagnostic

Le diagnostic de lésion tumorale repose sur l'imagerie, toujours précédée d'un examen clinique et d'un interrogatoire soigneux. L'imagerie peut :

  • soit être motivée par un examen clinique évocateur ;
  • soit entrer dans le cadre du dépistage organisé (entre 50 et 74 ans) ou individuel (en dehors de cette tranche d'âge).

L'imagerie comporte la mammographie ± l'échographie (en cas de seins denses ou chez les femmes jeunes).

Le diagnostic positif définitif est histologique, sur prélèvement biopsique en règle guidé par l'imagerie.

Mammographie

C'est l'examen de dépistage proposé gratuitement à toutes les femmes de 50 à 74 ans tous les deux ans. Elle doit être bilatérale et comparative (sein à sein et avec les examens antérieurs), deux incidences pour chaque sein (face et oblique externe).

Elle utilise la classification BI-RADS (Breast Imaging-Reporting And Data System) de l'American College of Radiology (ACR) en sept catégories qui déterminent la conduite à tenir :

  • BI-RADS ACR0 : évaluation incomplète ;
  • BI-RADS ACR1 : mammographie normale ;
  • BI-RADS ACR2 : résultat typiquement bénin ;
  • BI-RADS ACR3 : anomalie probablement bénigne nécessitant une surveillance à six mois ;
  • BI-RADS ACR4 : anomalie suspecte nécessitant une vérification histologique ;
  • BI-RADS ACR5 : cancer hautement probable, risque supérieur à 95 % ;
  • BI-RADS ACR6 : malignité prouvée (résultat de biopsie connu).

Les mammographies dites ACR1 et ACR2 seront relues par un second lecteur.

Échographie mammaire

C'est l'examen de 2e intention pour aider à caractériser une lésion vue en mammographie chez les femmes de plus de 40 ans, en cas de seins denses ou en cas d'anomalie clinique sans traduction mammographique. C'est aussi un examen de 1re intention chez la femme jeune (moins de 40 ans).

Elle peut aider à guider des prélèvements biopsiques.

IRM

C'est un examen réservé à des situations particulières dont le dépistage chez des patientes à haut risque présentant une mutation BRCA1 ou BRCA2.

Bilan d'extension

L'échographie complète la mammographie à la recherche de lésions surnuméraires dans des seins denses et est systématique pour explorer les aires ganglionnaires (axillaire, sus- et sous-claviculaires, chaîne mammaire interne) et guider les prélèvements.

L'IRM recherche des lésions multiples (si un traitement chirurgical conservateur est envisagé). Si c'est l'examen le plus sensible, ce gain en détection ne s'accompagne pas d'une amélioration de la prise en charge chirurgicale initiale. Il n'y a donc pas d'indication à sa réalisation systématique. Sa prescription ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique. Ses indications potentielles sont :

  • une histologie lobulaire ;
  • une discordance entre la clinique et l'imagerie standard pouvant entraîner une modification de la prise en charge thérapeutique ;
  • en cas de choix thérapeutique difficile ;
  • chez des femmes de moins de 40 ans ;
  • chez les femmes à haut risque familial de cancer du sein.

L'IRM mammaire est également recommandée pour le suivi des patientes sous chimiothérapie néoadjuvante.

La TDM thoraco-abdomino-pelvienne est indiquée dans le bilan initial des cancers à risque élevé de métastases en association avec une scintigraphie osseuse ou une TEP-TDM au FNa si la technique est disponible.

La TEP-FDG est indiquée dans le bilan initial des cancers à risque élevé de métastases, des cancers inflammatoires ou en cas de signe d'appel clinique, mais également pour le suivi sous chimiothérapie néoadjuvante (fig. 39.1 à 39.4).

La lymphoscintigraphie aux colloïdes technétiés en préopératoire, pour la recherche de ganglions sentinelles, est indiquée en routine pour les cancers du sein T1N0, T2N0 inférieur à 3 cm et jusqu'à moins de 5 cm après avis de la réunion de concertation pluridisciplinaire (N0 clinique et/ou échographique et cytologie négative) (stades I-IIA).

Suivi post-thérapeutique

La mammographie est préconisée en 1er bilan, entre six mois et un an après la fin du traitement locorégional (radiothérapie) et classiquement tous les ans sans limitation d'âge. L'examen doit être bilatéral (si traitement conservateur) ou unilatéral (si mastectomie).

L'échographie peut compléter la mammographie si nécessaire et pour évaluer une prothèse mammaire.

L'IRM n'a pas d'indication sans signe d'appel (suspicion de récidive locale en imagerie standard ou signes cliniques suspects avec bilan d'imagerie standard normal).

La TEP-FDG peut être utile pour évaluer l'efficacité de la chimiothérapie néo-adjuvante et de l'hormonothérapie, mais elle n'est pas systématique.


Fig. 1 Bilan d'extension par TEP-FDG d'un cancer du sein localement avancé.

Lésion mammaire (cernée en rouge) associée à une atteinte axillaire homolatérale (cernée en orange). Découverte d'une atteinte ganglionnaire mammaire interne droite (flèche jaune) ainsi que d'une atteinte osseuse : corps vertébral de T8 (flèche verte) et ischion droit (flèche noire).


Fig. 2 Évaluation thérapeutique par TEP-FDG dans le cadre d'un cancer du sein localement avancé traité par chimiothérapie néo-adjuvante.

Pour la patiente « répondeur » : disparition de la lésion mammaire initiale. Pour la patiente « non-répondeur » : disparition de l'atteinte axillaire homolatérale mais persistance de la lésion mammaire.


Fig. 3 Dans le suivi d'une patiente pour cancer du sein droit, apparition d'une élévation du CA15-3 avec bilan morphologique négatif.

La TEP-FDG met en évidence une récidive axillaire droite bifocale isolée.


Fig. 4

(A) TEP-TDM au FNa pour une patiente suspecte de récidive de cancer du sein : petite lésion osseuse fémorale droite isolée. (B) Réalisation d'un bilan osseux par TEP au fluorure de sodium (18FNa) : mise en évidence de localisations secondaires osseuses costale droite (flèche rouge), du sacrum latéralisé à gauche (flèche verte) et de la diaphyse fémorale droite (flèche orange). À noter une atteinte arthrosique diffuse (rachis, acromion, genoux et chevilles).


Sémiologie

En mammographie

Les images évocatrices de malignité sont (fig. 5) :

  • les masses spiculées à centre dense et les masses mal circonscrites à contours flous ;
  • les foyers de microcalcifications nombreuses, irrégulières ou vermiculaires de topographie canalaire ou segmentaire (suivant l'arbre galactophorique) ;
  • les distorsions architecturales ;
  • les asymétries de densité.

En échographie

Les signes évocateurs de malignité d'une masse sont :

  • les contours irréguliers, anguleux ou spiculés ;
  • une orientation de la masse non parallèle à la peau ;
  • une hypo-échogénicité marquée ou très hétérogène ;
  • une atténuation postérieure.

Elle permet de différencier les cancers du sein des tumeurs bénignes, plus fréquentes chez des patientes jeunes, que sont les adénofibromes et les kystes :

  • les kystes sont des masses liquidiennes strictes (anéchogènes avec renforcement postérieur) ;
  • les fibroadénomes sont des masses d'échostructure hypo-échogène, homogènes, à limites bien nettes, de grand axe parallèle à la peau, sans atténuation postérieure.

En TEP-TDM au FDG

Les lésions tumorales apparaissent comme des hyperfixations ganglionnaires ou viscérales correspondant à une accumulation pathologique de FDG.


Fig. 5 Mammographie bilatérale chez une patiente âgée de 76 ans présentant un nodule palpable du sein droit. À gauche, il n'existe aucune anomalie à l'examen clinique. Antécédents familiaux de cancer du sein chez une sœur âgée de 68 ans.

Clichés axillaires droit (A) et gauche (B) : masse de contours spiculés du quadrant supéro-externe du sein droit (flèche) avec rétraction cutanée et masse spiculée de l'union des quadrants supérieurs du sein gauche (double flèche). Échographie des deux seins : nodules hypo-échogènes de grand axe vertical droit (C) et gauche (D) présentant des contours irréguliers faisant classer ces lésions ACR5 bilatérales. Échographie axillaire bilatérale pour le bilan locorégional : adénopathie axillaire suspecte (perte du hile hyperéchogène, forme ronde, présence d'un flux cortical en mode Doppler) (E). Ce ganglion est également visible sur un cliché mammographique axillaire spécifique à droite (flèche).


sides/ref-trans/imagerie/item_309/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)