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Item 311 (Imagerie) - Tumeurs vésicales

Item 311 - UE 09 - Tumeurs vésicales

Diagnostiquer une tumeur vésicale.

I Généralités

La quasi-totalité des tumeurs de vessie est maligne avec des degrés variables d'agressivité. Le cancer de la vessie fait partie des cancers fréquents (5e place et 2e cancer urologique après celui de la prostate). Il atteint l'homme dans trois quarts des cas après l'âge de 60 ans. Le rôle du tabac et des hydrocarbures a été démontré. C'est une maladie professionnelle.

Lors du diagnostic initial, 70 % des tumeurs urothéliales sont superficielles, 25 % des tumeurs sont invasives et 5 % sont métastatiques. Parmi les tumeurs superficielles, 60 à 70 % vont récidiver et 10 à 20 % vont progresser vers des tumeurs qui envahissent le muscle en devenant potentiellement métastatiques.

Elles sont volontiers multifocales, d'où la nécessité d'un bilan de tout l'axe urinaire.

Le diagnostic repose sur la cystoscopie puis sur la résection profonde de la tumeur vésicale (intervention chirurgicale et analyse histologique de la pièce : type histologique, stade et grade tumoral). Le grade et le stade tumoral sont les deux critères fondamentaux de la prise en charge ultérieure.

II Stratégie d'exploration en imagerie

A Diagnostic de tumeur vésicale

Les premières étapes sont :

  • la cytologie urinaire, dont la sensibilité varie avec le grade de la tumeur ;
  • l'échographie par voie sus-pubienne :
  • sa sensibilité est supérieure à 80 % pour les tumeurs de type polypoïde de plus de 5 mm. Elle ne détecte pas les lésions planes. Chez le patient obèse ou en cas de vessie peu remplie, la voie endorectale peut être utile,
  • une échographie négative ne permet pas d'éviter la cystoscopie.

Les étapes suivantes sont :

  • la fibroscopie souple, sous anesthésie locale, indiquée lorsque l'échographie est négative ou douteuse ;
  • l'endoscopie rigide sous anesthésie, réalisée si le patient est adressé avec une échographie typique de tumeur vésicale, et suivie d'une résection ;
  • la TDM n'est indiquée qu'en cas d'hématurie massive empêchant la fibroscopie souple et rendant l'échographie inopérante.

B Bilan d'extension

1 Extension viscérale et ganglionnaire

Ce bilan repose essentiellement sur la TDM thoraco-abdomino-pelvienne.

Son rôle est essentiel pour le bilan locorégional en 1re intention dans tous les cas, d'autant plus qu'il s'agit d'une volumineuse tumeur T1G3, avec un doute sur une sous-stadification. Elle étudie également l'ensemble de l'arbre urinaire.

La TDM réalise le bilan du haut appareil excréteur grâce à l'acquisition abdominopelvienne réalisée au temps excrétoire : c'est l'uroscanner. Elle objective les envahissements extravésicaux (T3-T4) et les adénomégalies iliaques et rétropéritonéales. Par ailleurs, elle détecte les métastases viscérales (hépatiques et pulmonaires). La recherche de localisations cérébrales est indiquée devant des manifestations cliniques.

L'IRM a aujourd'hui des indications très limitées, en particulier à partir d'un stade pT3b, si l'on suspecte une extension aux organes de voisinage ou à la paroi pelvienne.

2 Recherche de métastases osseuses

L'examen de 1re intention est la scintigraphie osseuse, indiquée en cas de signes cliniques. Les foyers suspectés seront contrôlés par radiologie conventionnelle ou au mieux par TDM. Une ponction-biopsie guidée sous TDM est à envisager en dernier recours si le doute persiste.

3 Recherche de métastases osseuses ganglionnaires

La TEP-TDM au FDG peut être indiquée dans cette recherche ou à distance.

C Suivi post-thérapeutique

La surveillance vésicale repose sur l'alternance de l'échographie et de la cystoscopie souple.

La TEP-TDM au FDG est indiquée dans la restadification des formes métastatiques.

III Sémiologie

A Diagnostic de tumeur vésicale

En échographie (fig. 1), c'est une masse échogène à protrusion intraluminale, à contours internes réguliers ou non, sessile ou pédiculée, fixée sur la paroi vésicale. Une vascularisation est parfois visible en mode Doppler.
Le diagnostic différentiel consiste en des caillots parfois associés (mobiles et non vascularisés en Doppler).
En scanner (fig. 2), c'est une masse identique, de densité tissulaire, se rehaussant après injection de produit de contraste, ce qui permet de les différencier des caillots.


Fig .1 Échographie par voie sus-pubienne (vessie pleine).

(A) Tumeur vésicale unique : masse pariétale unique à bord interne frangé 'flèche) de la corne vésicale droite.
(B) Tumeur vésicale multifocale (flèches) : présence de plusieurs masses polypoïdes.


Fig .2 TDM avec injection de produit de contraste iodé et reconstruction frontales au temps portal (A) et au temps excréteur (B) après remplissage complet de la vessie.

Les tumeurs (flèches) sont multiples.


B Diagnostic d'extension

1 Extension viscérale

La TDM ne permet pas d'apprécier l'infiltration pariétale des tumeurs urothéliales. La longueur de l'extension dans l'uretère pelvien est un diagnostic facile. La TDM ne détecte qu'un envahissement massif de la graisse de l'espace périvésical (fig. 3). L'envahissement des structures digestives est difficile à identifier.


Fig. 3 TDM avec injection de produit de contraste iodé au temps portal et reconstruction sagittale oblique.

La tumeur est infiltrante car elle envahit la graisse périvésicale adjacente (flèches). Le rectosigmoïde n'est pas envahi.


2 Extension ganglionnaire et à distance

Le critère diagnostique d'adénopathie métastatique pelvienne est identique en TDM et en IRM et basé uniquement sur la taille (8 mm de plus petit axe dans le plan axial). Il s'agit d'une masse supplémentaire autour des pédicules vasculaires pelviens. La sensibilité globale de ces deux examens est médiocre. La TEP-TDM au FDG recherchera un foyer hypermétabolitque (fig. 4).


Fig. 4 Un patient a présenté une hématurie et la cystoscopie réalisée lors de sa prise en charge a mis en évidence un carcinome urothélial. Dans le bilan d'extension, une TEP-FDG a été demandée.

Une heure après l'injection de 445 MBq de 18FDG, on met en évidence un foyer hypermétabolique en regard d'une adénopathie iliaque externe gauche (bleu). Au niveau de la vessie, on note une zone hypométabolique en regard de la tumeur vésicale envahissant la vessie (rouge). Le patient a bénéficié d'une chirurgie et la lésion a été cotée pT4N2.


Points clés


  • Une échographie négative ne permet pas d'éviter la cystoscopie.
  • La TDM (éventuellement l'IRM) peut détecter un envahissement massif de la graisse périvésicale et une atteinte des organes de voisinage, mais ne permet pas d'apprécier l'infiltration pariétale des tumeurs urothéliales. Le critère diagnostique d'adénopathie métastatique pelvienne est fondé uniquement sur la taille.
  • Les foyers de fixation scintigraphique suspects sont contrôlés par radiologie conventionnelle ou au mieux par TDM et parfois biopsiés.


sides/ref-trans/imagerie/item_311/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)