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Item 316 (Imagerie) - Lymphome malins

Item 316 - UE 09 - Lymphomes malins

Diagnostiquer un lymphome malin.

Item 200 - UE 07 - Toux chez l'enfant et chez l'adulte (avec le traitement)

  • Devant une toux aiguë ou chronique chez l'enfant ou chez l'adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Item 203 - UE 07 - Opacités et masses intrathoraciques chez l'enfant et chez l'adulte

Diagnostiquer une opacité ou une masse intrathoracique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Item 294 - UE 09 - Cancer de l'enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques

Expliquer les particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques des principaux cancers de l'enfant.


Généralités

Il existe deux grands types de lymphomes : les lymphomes hodgkiniens (LH) et les lymphomes non hodgkiniens (LNH).

Le LH est une prolifération tumorale de cellules lymphoïdes dans un ou plusieurs organes lymphoïdes, avec parfois extension dans des sites extraganglionnaires. Il représente 0,5 % de l'ensemble des cancers. Il existe deux pics d'incidence du LH : un premier chez l'adulte jeune (20-30 ans) et un second chez le sujet âgé de plus de 60 ans. Il s'agit de l'un des cancers les plus curables et présentant le meilleur pronostic sur le long terme. Le diagnostic de LH repose sur l'analyse histopathologique de la biopsie exérèse d'une adénopathie montrant la présence de cellules caractéristiques de Reed-Sternberg.

Les LNH représentent 3 % de l'ensemble des cancers L'âge médian lors du diagnostic est de 64 ans chez l'homme et 70 ans chez la femme. On distingue, au sein des LNH, les formes « agressives » qui requièrent une prise en charge thérapeutique urgente permettant une guérison dans nombre de cas et les formes « indolentes » qui évoluent le plus souvent sur plusieurs années mais sont difficilement curables.

Stratégie d'exploration en imagerie

Bilan d'extension

Bilan systématique

  • La radiographie pulmonaire est réalisée au début de la prise en charge pour rechercher une atteinte médiastinale éventuelle (le rapport médiastino-thoracique est un facteur pronostique dans la maladie de Hodgkin) (fig. 1).
  • La TDM thoraco-abdomino-pelvienne est systématiquement effectuée pour rechercher des arguments diagnostiques en cas de lymphome et pour évaluer l'extension initiale d'un lymphome identifié par des adénopathies périphériques avec mesure des lésions tumorales cibles qui servira de référence initiale pour l'évaluation de la réponse au traitement ; elle est indispensable pour la détermination des champs de radiothérapie dans les formes localisées de Hodgkin (fig. 2).
  • La TEP-FDG permet d'améliorer la qualité de la stadification de l'atteinte ganglionnaire ou extraganglionnaire en complétant les données de la TDM.

Fig. 1 Radiographie thoracique de face ; lymphome de Hodgkin.

Élargissement du médiastin supérieur avec aspect en cheminée.


Fig. 2 Tomodensitométrie thoracique ; lymphome de Hodgkin.

Masse du médiastin antérieur et moyen refoulant la veine cave inférieure en avant et entraînant une compression de la face antérieure de la trachée.


Selon les cas

  • La TDM cervicale est indiquée dans les formes cervicales localisées de Hodgkin (stades I-II) et en prévision d'une radiothérapie afin de définir le champ d'irradiation.
  • Échographie abdominopelvienne si atteinte hépatique et/ou splénique. Elle est systématique en pédiatrie.
  • Échographie testiculaire en cas d'atteinte suspectée.
  • L'IRM peut être utilisée dans certaines localisations (osseuses rachidiennes et du système nerveux central en particulier).
  • Évaluation de la fonction cardiaque (ECG, exploration de la fonction ventriculaire gauche par échographie ou scintigraphie) selon les traitements systémiques envisagés (anthracyclines).

L'étendue de la maladie est appréciée selon la classification d'Ann Arbor.

Évaluation de la réponse au traitement

Bilan systématique

  • La TDM thoraco-abdomino-pelvienne est recommandée dans le cadre de l'évaluation thérapeutique à mi-parcours et en fin de traitement.
  • La TEP-FDG est indiquée pour évaluer la réponse thérapeutique en fin de traitement dans les maladies de Hodgkin et les lymphomes B diffus à grandes cellules surtout s'il existe des masses résiduelles en TDM difficilement caractérisables (fig. 3).


Fig. 3 TEP au FDG d'un patient effectuée dans le cadre du bilan d'extension initial d'un lymphome de Hodgkin.

(A) Fixation du FDG au sein d'une masse médiastinale et des ganglions sus-claviculaires et cervicaux gauches. (B) La TEP au FDG du même patient, effectuée en fin de protocole thérapeutique, n'objective plus d'anomalie de fixation dans les territoires initialement pathologiques alors que la TDM montre la persistance d'une masse résiduelle. Le patient a été considéré en réponse complète en fin de traitement et n'a pas rechuté dans les cinq années qui ont suivi.


Selon les cas

Il faudra réaliser aussi en cours et en fin de traitement :

  • une échographie testiculaire en cas d'atteinte initiale ;
  • une IRM dans certaines localisations (osseuses rachidiennes et du système nerveux central en particulier) ;
  • une TDM cervicale, indiquée dans les formes cervicales localisées de maladie de Hodgkin ;
  • une surveillance de la fonction cardiaque (ECG, exploration de la fonction ventriculaire gauche par échographie ou scintigraphie).

Examens d'imagerie pour le suivi thérapeutique après rémission

La TDM thoraco-abdomino-pelvienne, systématique, est recommandée tous les six mois pendant deux ans puis à une fréquence adaptée au type histologique du lymphome.

Selon les cas :

  • une TEP-FDG lorsqu'une rechute ou une transformation est suspectée ;
  • une IRM, indiquée en cas de suspicion de rebond thymique ou de rechute dans certaines localisations (osseuses rachidiennes et du système nerveux central en particulier).
sides/ref-trans/imagerie/item_316/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)