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Item 317 (Imagerie) - Myélome multiple des os

Item 317 - UE 09 - Myélome multiple des os

  • Diagnostiquer un myélome multiple des os.
  • Connaître la démarche diagnostique en présence d'une gammapathie monoclonale.

Généralités

Environ 5 000 nouveaux cas de myélome multiple sont diagnostiqués en France, le plus souvent chez des hommes (54 %), avec un âge moyen au diagnostic d'environ 70 ans. C'est une hémopathie maligne due à la prolifération tumorale de plasmocytes monoclonaux dans la moelle osseuse. Dans la plupart des cas, le myélome multiple est précédé par un état indolent nommé gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS ou monoclonal gammopathy of undetermined significance) et/ou par un plasmocytome solitaire osseux. Le diagnostic est généralement porté sur une infiltration plasmocytaire au myélogramme ou la biopsie ostéomédullaire. Dans de rares cas d'atteinte multifocale (plasmocytomes multiples avec biopsie ostéomédullaire - BOM - non infiltrée), une biopsie guidée par le scanner permet le diagnostic.

Stratégie d'exploration en imagerie

Bilan d'extension

Afin d'évaluer l'atteinte osseuse, des examens d'imagerie doivent être réalisés. Ces examens serviront en outre de référence initiale pour l'évaluation de la réponse au traitement.

Radiographies

Le bilan radiographique du squelette est l'examen standard, réalisé à la recherche de lésions le plus souvent lytiques.

Il comprend des clichés du crâne (face et profil), du rachis complet (face et profil), du bassin (face), du thorax (face et profil) et du gril costal, des humérus et des fémurs (face).

Ce bilan contribue à l'établissement du stade du myélome selon la classification de Durie-Salmon (fig. 1). D'autres examens peuvent être réalisés en fonction du contexte.


Fig. 1 Myélome.

Radiographie de profil du crâne montrant des lésions ostéolytiques multiples bien limitées (flèches), les lacunes « à l'emporte-pièces ».


IRM

C'est l'imagerie la plus utilisée pour rechercher l'infiltration de la moelle osseuse (rachis et bassin) : elle peut montrer des anomalies alors que les radiographies sont normales. Elle permet de reconnaître le caractère agressif d'une fracture vertébrale (cf. Item 304 (Imagerie) - Tumeurs des os primitives et secondaires).

L'IRM du rachis et du bassin doit être réalisée en urgence en cas de suspicion de compression médullaire et/ou radiculaire.

Elle est indiquée en cas de plasmocytome isolé à la recherche d'autres localisations. Le nombre de lésions focales en IRM a une valeur pronostique et s'intègre dans la stadification « Durie-Salmon plus » (fig. 2).


Fig. 2 Myélome.

IRM de la colonne vertébrale lombaire (coupe sagittale T1) montrant une infiltration diffuse de la moelle osseuse vertébrale qui apparaît en hyposignal T1 ; seule la vertèbre L5 (tête de flèche) conserve un signal normal.


Scanner

Le scanner peut être indiqué lorsque l'IRM n'est pas réalisable (contre-indication) ; il est plus performant que les radiographies pour la recherche de lésions osseuses, notamment des fractures (fig. 3).


Fig. 3 Myélome.

Scanner de la colonne vertébrale lombaire (reconstruction sagittale) montrant de multiples lésions ostéolytiques (flèches).


TEP-FDG corps entier

Elle est recommandée en cas de plasmocytome isolé, à la recherche d'autres localisations. Sa sensibilité est supérieure à celle des radiographies standard. Elle permet d'obtenir un examen « corps entier » et sa réalisation au diagnostic aurait une valeur pronostique (selon le nombre de lésion, l'intensité de fixation des lésions et les atteintes extramédullaires). La TEP-FDG au diagnostic s'intègre dans la stadification « Durie-Salmon plus » (fig. 4).


Fig. 4 Examen TEP-FDG effectué dans le cadre du bilan initial d'un myélome multiple.

La TEP-FDG montre une fixation très intense et pathologique du squelette et met en évidence des fixations extra-osseuses, notamment ganglionnaires et spléniques.


Évaluation de la réponse thérapeutique

Le bilan radiographique du squelette n'a pas d'indication systématique. Il en est de même de l'IRM et la TEP-FDG qui ont des performances similaires.

Sémiologie

Radiographies

Elles sont parfois normales, surtout dans les atteintes vertébrales.

Les images caractéristiques sont des lacunes à l'emporte-pièce : lésions lytiques à bords nets sans condensation périphérique, souvent multiples (voir fig. 1).

Les fractures pathologiques (non ostéoporotiques) sont secondaires à l'infiltration tumorale.

IRM

Plusieurs types de lésions (fig. 3) apparaissant toutes en hyposignal T1 et hypersignal T2 peuvent être observés :

  • nodulaires : lésions focales d'au moins 5 mm ;
  • micronodulaires : lésions de petite taille donnant un aspect tacheté de la moelle osseuse (« aspect poivre et sel ») ;
  • diffuses : infiltration diffuse homogène ou hétérogène de la moelle osseuse (remplacement médullaire complet).

TEP-TDM

L'examen met en évidence des hyperfixations en regard des lésions lytiques.

sides/ref-trans/imagerie/item_317/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)