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Item 350 (Imagerie) - Hémorragie digestive

Item 350 - UE 11 - Hémorragie digestive

  • Diagnostiquer une hémorragie digestive.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge préhospitalière et hospitalière.

Généralités

Les hémorragies digestives peuvent se présenter sous la forme de deux tableaux :

  • un tableau aigu avec hémorragie importante, mettant en jeu la vie du patient. La prise en charge diagnostique et thérapeutique est une urgence ;
  • un tableau chronique fait de saignements peu importants, répétés, pouvant entraîner une anémie mais ne mettant pas en jeu la vie du patient à court terme.

Les causes en sont très variées. On distingue les hémorragies digestives hautes qui ont de multiples causes (œsophagienne, gastrique, biliaire ou pancréatique) des hémorragies digestives basses, qui peuvent avoir une origine haute ou qui ont le plus souvent des causes anale, rectale, colique ou grêlique.

Stratégie d'exploration en imagerie

En cas d'hémorragie digestive aiguë :

  • Il faut déterminer en urgence le site et la cause de l'hémorragie. C'est l'endoscopie digestive haute ou basse (selon l'orientation clinique) qui doit être l'examen de première intention. Si celle-ci n'est pas disponible ou impossible à réaliser (en cas d'hémorragie digestive trop abondante) ou si l'endoscopie n'est pas contributive, dans ce cas un examen TDM abdominopelvien avec injection de produit de contraste est réalisé en urgence ;
  • Il faut arrêter le saignement. Lorsque le saignement identifié en endoscopie ou en TDM est d'origine artérielle, c'est l'artériographie avec embolisation à visée thérapeutique qu'il faut tenter en premier (fig.1). Lorsque le saignement est veineux (varices œsophagiennes par exemple), c'est au cours de l'endoscopie que l'on effectue une compression par ballonnet ou une sclérose.

L'échographie et l'IRM ne sont pas indiquées.

En cas de saignement chronique, faible et intermittent, les endoscopies digestives hautes et basses sont les examens de première intention. La vidéocapsule endoscopique est indiquée en 2e intention après bilan endoscopique complet négatif et en l'absence de syndrome occlusif. Elle permet d'identifier les angiodysplasies du grêle qui représentent la 1re cause d'hémorragie gastro-intestinale occulte et obscure.

L'entéroscanner par entéroclyse est indiqué en 3e intention en cas de vidéocapsule non disponible, négative, contre-indiquée ou d'échec de celle-ci.

Enfin, après une endoscopie négative, la scintigraphie aux globules rouges marqués est spécialement utile pour les saignements intermittents. Elle peut détecter des hémorragies infimes, de l'ordre de 0,1 mL/min.

L'échographie, l'IRM, la TEP-TDM et l'artériographie digestive ne sont pas indiquées.


Fig. 1 Hémorragie digestive basse chez une femme de 54 ans.

(A) L'angioscanner des artères digestives met en évidence un saignement jéjunal actif au temps artériel, avec extravasation de produit de contraste (flèche). Il s'agit d'une coupe TDM dans le plan coronal et en reconstruction selon un mode vasculaire (MIP).
(B) L'artériographie sélective d'une branche jéjunale (tête de flèche) permet de localiser le vaisseau (flèche blanche) alimentant le saignement (flèche noire).
(C) Le saignement est stoppé par embolisation de cette artère à l'aide d'une spire métallique, appelée coil (flèche).


Sémiologie

En cas d'hémorragie digestive aiguë, le scanner doit être réalisé lorsque le saignement est actif. On doit rechercher une extravasation de produit de contraste se traduisant par l'apparition d'une flaque extravasculaire de ce même produit (fig.2) et une cause éventuelle du saignement (tumeur, diverticule, angiodysplasie cæcale).



Fig. 2 Rectorragies massives chez une patiente de 78 ans.

La coloscopie montre la présence de sang rouge dans le côlon sans identifier la lésion causale. Un examen TDM est effectué. Au temps artériel de l'injection de produit de contraste iodé, il existe : (A) en coupe axiale au temps artériel, une fuite active au niveau de la paroi du côlon sigmoïde (tête de flèche) ; (B) en reconstruction coronale, la fuite active (tête de flèche) semble adjacente à un diverticule (flèche), confirmant le diagnostic d'hémorragie diverticulaire.


Points clés


Hémorragie aiguë
  • La TDM est l'examen de première intention en cas d'hémorragie abondante non expliquée par l'endoscopie digestive. Il est réalisé au mieux en période de saignement actif.
  • L'artériographie digestive avec embolisation doit être réalisée en période de saignement actif et permet le plus souvent d'arrêter rapidement le saignement.

Hémorragie chronique

  • Les endoscopies haute et basse doivent être les premiers examens.
  • La vidéocapsule endoscopique est indiquée en 2e intention après bilan endoscopique complet négatif.
  • L'entéroscanner par entéroclyse est indiqué en 3e intention en cas de vidéocapsule non disponible, négative, contre-indiquée ou d'échec de celle-ci.
  • La scintigraphie aux globules rouges marqués est utile dans les cas difficiles pour détecter des tout petits saignements


sides/ref-trans/imagerie/item_350/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)