Wiki-SIDES

Espace des référentiels de spécialités pour SIDES

Outils pour utilisateurs

Outils du site


sides:ref-trans:imagerie:item_353:start

Item 353 (Imagerie) - Pancréatite aiguë

Item 353 - UE 11 - Pancréatite aiguë

  • Diagnostiquer une pancréatite aiguë.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Généralités

La pancréatite aiguë est définie par une inflammation aiguë de la glande pancréatique. Elle est le plus souvent d'origine biliaire (calcul de la voie biliaire principale) ou alcoolique, mais des causes plus rares sont possibles - virale ou auto-immune.

Stratégie d'exploration en imagerie

L'examen de référence est le scanner abdominopelvien qui n'est pas réalisé en urgence (sauf en cas de doute diagnostique ou de pancréatite aiguë très grave), mais à la 48e heure après le début des signes cliniques, car c'est le meilleur moment pour effectuer un bilan de gravité et établir le score pronostique.

L'échographie est insuffisante pour effectuer un bilan morphologique initial complet, mais doit être pratiquée de principe pour rechercher des calculs vésiculaires invisibles au scanner.

L'IRM et l'écho-endoscopie permettent d'éliminer ou de confirmer un calcul de la voie biliaire principale si un traitement endoscopique interventionnel est envisagé. Ces examens sont utiles à distance de la poussée aiguë pour rechercher une étiologie.

Sémiologie

Les coupes sans injection de produit de contraste iodé servent à détecter un calcul de la voie biliaire principale (on rappelle que le scanner ne voit pas bien les calculs biliaires et que la négativité du scanner n'exclut pas la présence de calculs - voir Item 274 - Lithiase biliaire et complications).

Les coupes injectées visent à :

  • évaluer semi-quantitativement l'étendue de la nécrose de la glande sous la forme de zones ne se rehaussant pas après injection de produit de contraste iodé ;
  • à rechercher :
    • des signes d'atteinte inflammatoire de la glande qui sont : une augmentation des dimensions du pancréas, un flou de ses limites, un aspect densifié et infiltré de la graisse péripancréatique (fig. 1),
    • des coulées liquidiennes ou de nécrose (fig. 2) ou des abcès à distance du pancréas qui peuvent atteindre le mésocôlon transverse, le mésentère, le petit épiploon, les ligaments gastrospléniques et gastrocoliques,
    • d'éventuelles complications vasculaires comme une thrombose portale

Fig. 1
Patiente de 46 ans adressée pour douleur épigastrique aiguë.La biologie est en faveur d'une pancréatite aiguë. Coupe TDM avec injection de produit de contraste iodé montrant un rehaussement normal et complet de la glande pancréatique (nécrose à 0 %, 0 point) et une simple infiltration de la graisse péripancréatique (2 points) (têtes de flèches). Le CTSI est donc de 2. Pancréatite peu sévère.


Fig. 2
Patient de 48 ans adressé pour douleur épigastrique aiguë. La biologie est en faveur d'une pancréatite aiguë. Coupes TDM de l'abdomen avec injection de produit de contraste iodé.
(A) Amputation du rehaussement de la glande pancréatique supérieure à 50 % (6 points) (flèche) et une coulée de nécrose dans le flanc gauche (tête de flèche).
(B) Présence de deux coulées de nécrose (têtes de flèches) (4 points). Le CTSI est donc de 10.


La TDM permet ainsi d'estimer le CTSI (CT severity index) qui est l'index de sévérité tomodensitométrique le plus couramment utilisé. Son calcul se fonde sur la présence d'éléments morphologiques identiques à ceux du score de Balthazar (cotés de 0 à 4) et des éléments semi-quantitatifs correspondant à l'étendue de la nécrose (côtés de 0 à 6) ; il est effectué selon le barème présenté dans le tableau 1.


Tableau 1 - Calcul du score de sévérité TDM (CTSI).

Index de sévérité
Aspects morphologiquesÉtendue de la nécrose
Pancréas morphologiquement normal00 % de la glande nécrosée0
Augmentation de volume1< 30 % de la glande nécrosée2
Infiltration de la graisse péripancréatique230-50 % de la glande nécrosée4
Une seule collection extrapancréatique3> 50 % de la glande nécrosée6
Au moins deux collections ou une collection contenant du gaz4
Valeur comprise entre 0 et 4Valeur comprise entre 0 et 6
Le CTSI correspond à la somme des deux valeurs

Si CTSI < 3, la morbidité et la mortalité (3 %) sont très faibles.
Si CTSI entre 4 et 6 : pancréatite sévère ; mortalité : 6 %.
Si CTSI > 6 : pancréatite grave ; mortalité : 17 %.


Points clés et synthèse


  • La pancréatite aiguë constitue une urgence abdominale fréquente.
  • Le scanner est l'examen de référence pour évaluer le degré de gravité de la pancréatite aiguë et pour en surveiller l'évolution. Il est indiqué en première intention à la 48e heure. Il permet de préciser la sévérité et de prédire la morbidité et la mortalité, ainsi qu'un suivi évolutif dans les cas initialement sévères. La sévérité de l'atteinte se fait en utilisant le CTSI dont la valeur va de 0 à 10.
  • L'échographie est effectuée systématiquement lors d'une première poussée, précocement pour détecter une lithiase vésiculaire pour un argument en faveur d'une origine lithiasique de la pancréatite. Elle n'a pas de rôle pour évaluer la sévérité.
  • L'IRM et l'écho-endoscopie sont des examens de 2e intention. Ils permettent d'éliminer ou de confirmer un calcul de la voie biliaire principale si un traitement endoscopique interventionnel est envisagé, et sont utiles à distance de la poussée aiguë pour recherche une étiologie.


sides/ref-trans/imagerie/item_353/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)