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Item 357 (Imagerie) - Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule

Item 357 - UE 11 - Lésions péri-articulaires et ligamentaires du genou, de la cheville et de l'épaule

  • Diagnostiquer une lésion péri-articulaire de l'épaule.
  • Diagnostiquer une lésion ligamentaire et/ou méniscale du genou.
  • Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville.
  • Diagnostiquer une fracture bimalléolaire.

Lésion péri-articulaire et ligamentaire du genou

Généralités

Les traumatismes du genou peuvent entraîner des lésions des ligaments croisés, des ligaments collatéraux ou des ménisques. Les ligaments croisés ou pivot central sont des éléments majeurs de la stabilité du genou. La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est la lésion la plus fréquente du pivot central ; elle survient notamment lors d'un traumatisme sportif (football, ski). Elle peut être partielle ou complète, elle est rarement isolée car volontiers associée à des lésions méniscales ou des ligaments latéraux qu'il faut systématiquement rechercher.

Stratégie d'exploration en imagerie

Le diagnostic de rupture du LCA est clinique.

Les radiographies sont l'examen de 1re intention en cas de traumatisme pour la recherche de fracture

L'IRM est l'examen de référence pour l'exploration des ligaments et ménisques. Elle confirme la rupture du LCA en cas de doute clinique (fig. 1) et est nécessaire pour faire l'inventaire des lésions associées dans les ruptures du ligament croisé antérieur : ligaments collatéraux, ménisques (fig. 2).


Fig. 1 Rupture du ligament croisé antérieur. IRM (coupe sagittale T2) montrant le ligament croisé antérieur (tête de flèche) qui est interrompu dans sa partie proximale (flèche).


Fig. 2 Lésion méniscale. IRM (coupe sagittale T2) montrant une fissuration de la partie postérieure du ménisque qui apparaît en hypersignal (flèche) ; la partie antérieure conserve un hyposignal normal (tête de flèche).


Sémiologie

  • Signes de rupture du LCA : perte de continuité, élargissement du ligament et hypersignal en T2.
  • Lésion méniscale : une fissuration apparaît sous la forme d'un hypersignal linéaire en T2.

Lésion péri-articulaire et ligamentaire de la cheville

Généralités

Les lésions ligamentaires de la cheville sont principalement les entorses du ligament collatéral latéral (LCL) ; les entorses du ligament médial sont plus rares.

L'entorse est produite par un mouvement forcé en inversion associé à une flexion plantaire. Les trois faisceaux du LCL sont mis sous tension et le faisceau antérieur ou talofibulaire antérieur est généralement atteint.

Stratégie d'exploration en imagerie

La nécessité ou non d'une exploration radiographique se pose après l'interrogatoire et l'examen clinique. Le but de l'imagerie en phase aiguë n'est pas de confirmer l'entorse mais de rechercher des lésions osseuses plus graves (fractures), ce qui change la prise en charge thérapeutique.

Un consensus (conférence d'Ottawa) a établi les indications de réalisation d'un cliché de face et profil de l'articulation tibiotarsienne (ne s'applique pas aux sujets de moins de 18 ans) :

  • âge supérieur à 55 ans ;
  • présence d'un point douloureux exquis sur un repère osseux (pointe des malléoles, base du 5e métatarsien, scaphoïde tarsien) ;
  • incapacité à faire quelques pas.

L'exploration radiologique peut être complétée par un cliché de face en légère rotation interne du pied de 15°.

L'échographie et l'IRM ne présentent habituellement pas d'intérêt à la phase aiguë.

Sémiologie

En cas d'entorse simple (lésion ligamentaire pure), les radiographies sont normales ou peuvent montrer un épaississement des parties molles (œdème et hématome) au niveau du ligament atteint (fig. 3 et 4). Une avulsion de la malléole sur le site d'insertion du ligament peut être visible.

Fig.3 Entorse de cheville.Radiographie de cheville de face montrant l'épaississement des parties molles en regard de la malléole externe due à l'œdème post-traumatique (flèches) et confirmant l'absence de lésions osseuses.


Fig.4 Fracture de cheville.Radiographie de cheville de face montrant une fracture de la malléole externe (flèche), principal diagnostic différentiel de l'entorse.


Lésion péri-articulaire de l'épaule

Les deux principales lésions péri-articulaires de l'épaule sont la luxation et les lésions des tendons de la coiffe des rotateurs (rupture, tendinopathie).

Luxation d'épaule

Généralités

Trois types de luxation existent : antéro-inférieure qui est la plus fréquente et seule traitée ici, postérieure et erecta. Dans la luxation antéro-inférieure, la tête humérale se déplace en bas et en dedans de la cavité glénoïde après un traumatisme en abduction-rotation externe, le plus souvent chez l'adulte jeune, parfois lors de la pratique sportive. La luxation postérieure résulte d'une rotation interne forcée, souvent lors d'une crise convulsive.

Stratégie d'exploration en imagerie

  • Radiographie :
  • seul examen à réaliser en phase aiguë, avant et après réduction :
  • confirme la luxation, précise son type et valide la restitution des rapports normaux après réduction réussie.
  • Scanner :
  • si doute sur une fracture associée, notamment de la glène ;
  • arthroscanner : à distance pour un bilan capsuloligamentaire préchirurgical.
  • IRM : à distance pour un bilan capsuloligamentaire préchirurgical.

Sémiologie

Luxation antéro-inférieure :

perte des rapports normaux entre la tête humérale et la glène (fig.5) ; superposition entre la tête et le rebord inférieur de la glène ; recherche d'une encoche de Hill-Sachs (Malgaigne) et d'une fracture du rebord antéro-inférieur de la glène (lésion de Bankart).

Fig. 5 Luxation antéro-inférieure de l'épaule droite. Radiographie de l'épaule de face montrant la perte de rapport permanent entre la tête humérale et la glène avec déplacement antérieur et inférieur de la tête.


Lésions de la coiffe des rotateurs

Généralités

La coiffe des rotateurs est formée par les tendons des muscles rotateurs de l'épaule supra-épineux, infra-épineux et subscapulaire.

Les tendons peuvent être rompus (rupture de la coiffe des rotateurs) ou présenter des atteintes inflammatoires ou dégénératives (tendinopathies).

Sémiologie

  • Radiographies :
  • en 1re intention ;
  • recherche de calcifications tendineuses dans le cadre des pathologies microcristallines ;
  • recherche d'une ascension de la tête humérale dans les ruptures chroniques.
  • IRM :

c'est l'examen de référence ;

tendinopathie : tendon épaissi en hypersignal T2 modéré ;

rupture tendineuse : mise en évidence directe de la rupture avec zone d'hypersignal T2 plus intense que dans les tendinopathies (signal équivalent à celui du liquide articulaire) (fig.6).

  • Échographie : examen très efficace, rendement équivalent à l'IRM pour le bilan des tendons.
  • Scanner :
  • nécessité d'injection de contraste intra-articulaire (arthroscanner) ;
  • montre les ruptures : passage de produit de contraste en dehors de l'articulation ;
  • intérêt limité pour les tendinopathies sans ruptures.

Fig. 6 Rupture transfixiante du tendon du muscle supra-épineux. IRM (coupe coronale T2) montrant un hypersignal T2 intense (tête de flèche) représentant l'interruption complète de la partie terminale du tendon du supra-épineux (flèche) avec passage de liquide articulaire dans la bourse sous-acromio-deltoïdienne.

sides/ref-trans/imagerie/item_357/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)