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Item 151-1,187,199,200,203 (Imagerie) - Pneumonie aiguë de l'adulte

Item 151 - UE 06 - Infections bronchopulmonaires communautaires de l'adulte et de l'enfant

  • Connaître la prévalence et les agents infectieux.
  • Diagnostiquer les complications et connaître les critères d'hospitalisation ainsi que les traitements des bronchites aiguës, des bronchiolites, des exacerbations de BPCO et des pneumonies communautaires.
  • Connaître le traitement de la pneumonie à pneumocoque.

Item 187 - UE 07 - Fièvre chez un patient immunodéprimé

  • Connaître les situations d'urgence et les grands principes de la prise en charge.
  • Connaître les principes de la prise en charge en cas de fièvre aiguë chez un patient neutropénique.
  • Connaître les principes de prévention des infections chez les patients immunodéprimés.

Item 199 - UE 07 - Dyspnée aiguë et chronique

  • Diagnostiquer une dyspnée aiguë chez l'adulte et l'enfant.
  • Diagnostiquer une dyspnée chronique.

Item 200 - UE 07 - Toux chez l'enfant et chez l'adulte (avec le traitement)

  • Devant une toux aiguë ou chronique chez l'enfant ou chez l'adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Item 203 - UE 07 - Opacités et masses intrathoraciques chez l'enfant et chez l'adulte

Diagnostiquer une opacité ou une masse intrathoracique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.


Généralités

Une pneumonie aiguë correspond à une infection du parenchyme pulmonaire d'évolution aiguë. Il est habituel de distinguer les pneumonies communautaires (le plus souvent d'origine bactérienne : pneumocoque, Haemophilus, etc.), les pneumonies nosocomiales (où les résistances aux antibiotiques sont fréquentes) et les pneumonies de l'immunodéprimé. Les pneumonies se différencient des bronchites aiguës qui ne comportent pas d'atteinte parenchymateuse pulmonaire.

Une pneumonie aiguë se manifeste cliniquement par une toux fébrile avec frissons et expectoration purulente.

À côté de la forme classique représentée par la pneumonie communautaire, il existe une grande variété de présentations radiologiques possibles.

Stratégie d'exploration en imagerie

Toute suspicion de pneumonie nécessite une radiographie thoracique.

La radiographie thoracique de face est l'examen clé pour mettre en évidence le foyer de condensation pneumonique, ainsi que pour la surveillance sous traitement. Elle est utile en cas de doute diagnostique entre bronchite aiguë et pneumonie lorsque l'examen clinique n'est pas concluant.

Le scanner thoracique n'est pas recommandé dans la pneumonie communautaire simple mais est en revanche indiqué en cas de forme grave ou compliquée, notamment chez le patient neutropénique fébrile. Il permet également de rechercher une lésion sous-jacente (tumeur, malformation, dilatation des bronches, etc.) lorsque la radiographie ne se normalise pas sous traitement.

Sémiologie

Radiographie thoracique

Elle montre typiquement une opacité de tonalité hydrique, systématisée (à un lobe, un poumon, un ou plusieurs segments) avec bronchogramme aérique inconstant qui traduit la persistance d'air au sein des voies aériennes de conduction, ce qui signe l'atteinte alvéolaire, sans refoulement des structures médiastinales (fig.1). Une attraction associée des structures adjacentes définit l'atélectasie.


Fig.1. Radiographie de face ; pneumonie franche lobaire aiguë.

Foyer de condensation alvéolaire avec bronchogramme aérique, systématisé au lobe moyen comme le montre l'effacement de l'arc inférieur droit de la silhouette cardiaque et la limite nette vers le haut de l'opacité représentée par la petite scissure qui n'est pas déplacée.


Sa localisation précise est facile sur la radiographie de face quand l'opacité parenchymateuse vient effacer l'un des arcs du médiastin (signe de la silhouette : si deux structures de densité hydrique viennent à effacer leur interface, ces deux structures se situent dans le même plan). Ces arcs sont tous antérieurs : supérieur (veine cave supérieure) et inférieur (oreillette droite) droits, moyen (tronc de l'artère pulmonaire) et inférieur (ventricule gauche) gauches, sauf le supérieur gauche (bouton aortique) qui est postérieur.

Tomodensitométrie

Les pneumonies peuvent avoir des présentations radiologiques très variables en fonction du terrain, du germe responsable et des complications :

  • chez les sujets greffés ou infectés par le VIH, la présence de verre dépoli peut suggérer le diagnostic de pneumocystose (fig.2) ;
  • en cas d'aplasie fébrile, le scanner permet un diagnostic plus précoce d'aspergillose angio-invasive, ce qui améliore le pronostic des patients.

Fig.2. Scanner thoracique ; opacités en verre dépoli bilatérales diffuses du parenchyme pulmonaire.

La radiographie thoracique était normale. Il s'agissait d'une pneumocystose chez un patient infecté par le VIH.


La tomodensitométrie permet de voir des opacités en verre dépoli (fig.3) peu ou pas visibles en radiographie. Elle est plus performante pour analyser le caractère cavitaire d'un foyer infectieux (ce qui peut orienter vers certains germes spécifiques) et pour rechercher des complications : abcès pulmonaire, empyème pleural (fig.4), fistule bronchopleurale.


Fig.3. Scanner thoracique ; aspergillose angio-invasive chez un patient en aplasie médullaire.

Présence dans les poumons droit et gauche de volumineux macronodules aux contours irréguliers, entourés d'un halo en verre dépoli qui représente l'hémorragie alvéolaire.


Fig.4. Scanner thoracique ; collection liquidienne en regard du lobe inférieur gauche correspondant à un empyème pleural compliquant une pleuro-pneumopathie gauche.

sides/ref-trans/imagerie/multi-items/item_151-1/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)