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Item 157-2 (Imagerie) - Infections urinaires de l'enfant

Item 157 - UE 06 - Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte

  • Interpréter les résultats des bandelettes urinaires et des examens cytobactériologiques des urines.
  • Diagnostiquer et traiter une cystite aiguë.
  • Connaître la conduite à tenir face à une cystite récidivante.
  • Diagnostiquer et traiter une pyélonéphrite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation.
  • Diagnostiquer et traiter une prostatite aiguë, identifier les situations nécessitant une hospitalisation.
  • Expliquer la place de l'antibiothérapie chez un patient porteur d'une sonde urinaire.

Syndrome de la jonction pyélo-urétérale

Généralités

Le syndrome de la jonction pyélo-urétérale correspond à un défaut de progression de l'urine entre le bassinet et l'uretère. L'obstacle est le plus souvent fonctionnel, parfois organique. L'obstacle au niveau de la jonction pyélo-urétérale est responsable d'une hydronéphrose, avec dilatation pyélocalicielle

En fonction du degré de stase, il existe un retentissement sur la fonction rénale qui peut, au maximum, induire des lésions de dysplasie lorsque l'obstacle est anténatal et sévère.

Stratégie d'exploration en imagerie

Les examens à demander sont l'échographie de l'appareil urinaire (fig. 1) et la scintigraphie au Mag 3 pour quantifier l'importance de l'obstacle. L'uro-IRM permet de réaliser une étude anatomique et fonctionnelle des reins (fig. 2). Elle tend à se substituer à la scintigraphie. La découverte d'un syndrome de jonction chez le grand enfant doit faire rechercher l'existence d'une artère polaire inférieure responsable de l'obstacle.

Fig. 2 Échographie du rein gauche : coupes transversale et longitudinale. L'échographie montre une dilatation du bassinet (1) associée à une dilatation des calices (2) communiquant avec le bassinet. Il existe une réduction de l'index parenchymateux en regard (3). La coupe réalisée au niveau du pelvis ne montrait pas de dilatation du bas-uretère.


Fig .1 Syndrome de la jonction pyélo-urétérale en uro-IRM : coupe coronale pondérée T2, puis images réalisées après injection de gadolinium. En T2 (A), il existe une dilatation du bassinet droit (flèche). Sur l'image « urographique » (B), le bassinet (1) est dilaté, contrastant avec l'uretère de calibre normal (2). L'image (C) correspond à la superposition du temps angiographique et du temps urographique ; le bassinet dilaté (1) et l'uretère normal (2) sont retrouvés ; il existe une artère polaire inférieure (3) qui croise la jonction pyélo-urétérale et qui est responsable de l'obstacle.


Sémiologie

L'échographie de l'appareil urinaire permet de retrouver la dilatation pyélocalicielle et de situer le niveau de l'obstacle (absence de dilatation de l'uretère). Elle apprécie également l'épaisseur du parenchyme rénal et recherche chez le grand enfant une artère polaire inférieure.

La scintigraphie rénale dynamique au MAG 3 permet de mesurer les fonctions rénales relatives, et donc de détecter une altération de fonction secondaire à la présence d'un obstacle.


Pyélonéphrite aiguë

Généralités

La pyélonéphrite correspond à l'atteinte infectieuse du rein. Dans le cadre des infections urinaires, l'atteinte du haut appareil correspond à une pyélonéphrite ; celle-ci est potentiellement grave chez le petit enfant en raison du risque de septicémie ; elle peut entraîner des séquelles avec, à terme, une diminution de la fonction rénale due à une réduction néphronique.

Stratégie d'exploration en imagerie

L'examen d'imagerie à réaliser est l'échographie de l'appareil urinaire

L'échographie de l'appareil urinaire permet de rechercher une cause favorisante (stase urinaire au niveau du haut appareil dans le cadre d'une uropathie ou d'une lithiase urinaire). Elle peut apporter des arguments positifs au diagnostic de pyélonéphrite aiguë (fig. 1) et permet de rechercher une complication : abcès, phlegmon périnéphrétique. La normalité de l'échographie ne permet pas d'éliminer le diagnostic.

La scintigraphie rénale au DMSA et l'IRM sont des examens sensibles pour dépister une localisation septique au niveau des reins mais ne sont pas effectués en pratique courante.

La cystographie à la recherche d'un reflux vésico-urétéral est discutée en cas de récidive de pyélonéphrite, ou de pyélonéphrite avec échographie anormale laissant supposer un reflux de haut grade (distension importante des calices ou reflux intraparenchymateux).

Fig. 1 Coupe échographique longitudinale du rein droit (1, entre les croix). Le pyélon (2) présente un épaississement de sa paroi (3). Foie (4). Il existe un foyer hyperéchogène de pyélonéphrite du pôle supérieur du rein (5), avec un défaut de vascularisation en Doppler couleur.


Sémiologie

En cas de pyélonéphrite, on peut mettre en évidence en échographie :

  • un rein augmenté de taille ;
  • un épaississement des parois du pyélon ;
  • un foyer de néphrite hyperéchogène et hypovascularisé en Doppler couleur par rapport au reste du parenchyme.




Reflux vésico-urétéral

Généralités

Le reflux vésico-urétéral constitue l'uropathie malformative la plus fréquente chez l'enfant. Il correspond à une anomalie de la jonction urétérovésicale, qui ne peut s'opposer au reflux de l'urine de la vessie vers l'uretère.

L'existence d'un reflux vésico-urétéral est recherchée en cas de récidive de pyélonéphrite, ou de pyélonéphrite avec échographie anormale laissant supposer un reflux de haut grade.

L'évolution du reflux est variable, soit vers la disparition du reflux dans la petite enfance du fait d'une maturation de la jonction urétérovésicale, soit vers la persistance du reflux alors associé à un risque de néphropathie de reflux et d'insuffisance rénale secondaire.

Stratégie d'exploration en imagerie

La cystographie est l'examen de référence. Elle permet d'en faire le diagnostic, de le grader (fig. 1) et de le surveiller.

Fig. 1 Cystographie rétrograde. Il existe un reflux vésico-urétéral bilatéral, l'urine remontant de la vessie (1) dans les deux uretères (2) et dans les cavités pyélocalicielles. À gauche, les calices restent concaves : reflux de grade 2 (3) ; à droite ils ont perdu leur concavité : reflux de grade 3 (4).


La cystographie rétrograde est réalisée après pose d'une sonde vésicale. C'est un examen à risque infectieux et traumatique dont l'indication et la réalisation sont posées en milieu spécialisé. Certains centres préfèrent la réalisation après ponction sus-pubienne.

L'échographie urinaire n'est pas sensible pour le diagnostic du reflux ; elle est utile pour apprécier le retentissement éventuel sur la croissance du rein et vérifier l'épaisseur et la normalité du parenchyme rénal (fig. 2).

La scintigraphie au DMSA permet de rechercher une atteinte parenchymateuse rénale dans le cadre d'une néphropathie de reflux. L'uro-IRM est amenée à constituer une alternative à la scintigraphie.

Fig. 2 Exemple de néphropathie de reflux. Coupe échographique longitudinale. Le rein est plus échogène que la rate ; disparition de la différenciation corticomédullaire normale, kystes périphériques et dilatation pyélocalicielle.


Sémiologie

La cystographie apprécie la morphologie et la capacité vésicale, la gravité du reflux qui comporte cinq grades, le caractère passif (lors du remplissage) ou actif (lors de la miction), la morphologie de l'urètre et l'existence d'un résidu post-mictionnel.




Valves de l'urètre postérieur

Généralités

Les valves de l'urètre correspondent à une obstruction d'origine congénitale au niveau de l'urètre postérieur chez le garçon. Sur le plan anatomique, les valves correspondent le plus souvent à un repli muqueux siégeant à la partie inférieure du veru montanum et sont responsables d'une stase d'amont.

Stratégie d'exploration en imagerie

Le diagnostic est souvent évoqué lors de l'échographie anténatale devant une vessie de grande taille, à paroi épaisse, plus ou moins associée à une dilatation du haut appareil, et ce chez un fœtus de sexe masculin.

Après la naissance, les valves peuvent être découvertes en présence d'une infection urinaire ou d'une dysurie chez l'enfant plus grand.

L'échographie du pelvis permet de confirmer une stase urinaire en amont de l'urètre.

La cystographie, réalisée en urgence dans ce contexte, permet au temps mictionnel de faire la preuve de l'obstacle.

Le diagnostic de valves de l'urètre postérieur impose une résection endoscopique de façon à libérer le flux urinaire.

Sémiologie

L'échographie montre une vessie de lutte (paroi épaissie, présence de diverticules), une dilatation des uretères et du haut appareil (fig. 1). L'échographie peut montrer une dilatation de l'urètre postérieur en amont des valves.

Fig. 1 Sur la coupe échographique transversale du pelvis, il existe une dilatation des deux bas uretères (1 et 2) en arrière de la vessie (3) qui a une paroi très épaissie (4) La cystographie démontre une disparité de calibre entre l'urètre postérieur et l'urètre bulbaire (fig. 2). Elle visualise souvent une vessie de lutte et un reflux vésico-urétéral.


Fig.2 Sur la cystographie au temps mictionnel, il existe une disparité de calibre entre l'urètre postérieur (1) et l'urètre bulbaire (3), les valves siégeant à la partie inférieure du veru montanum (2). Il existe des irrégularités pariétales (4) au niveau de la vessie (6) traduisant une « vessie de lutte ». Le col vésical est normal (5)

sides/ref-trans/imagerie/multi-items/item_157-2/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)