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Item 202-2,199 (Imagerie) - Pneumothorax

Généralités

Un pneumothorax correspond à l'accumulation d'air dans la cavité pleurale. Cet épanchement gazeux situé dans l'espace pleural, entre le feuillet pariétal et le feuillet viscéral, peut être associé à d'autres épanchements - liquidien, hématique ou infectieux (hydropneumothorax, hémopneumothorax ou pyopneumothorax).

Le pneumothorax spontané concerne le plus souvent les sujets jeunes, fumeurs, longilignes, sans pathologie pulmonaire connue. Il est en rapport avec la rupture d'une « bleb » apicale.

Le pneumothorax peut être secondaire à une maladie sous-jacente par rupture de bulle d'emphysème périphérique ou d'une lésion à contenu aérique. Il survient dans le cadre de maladies pulmonaires évoluées (bronchopneumopathie chronique obstructive, pneumopathies interstitielles, cancers, infections, etc.), mais il peut aussi être post-traumatique (fracture de côte, rupture œsophagienne ou trachéobronchique) ou iatrogène (barotraumatisme de ventilation assistée, biopsie percutanée, ponction pleurale).

Cliniquement, le pneumothorax se manifeste par une douleur thoracique de type pleural accentué par la respiration et la toux. Il peut aussi être bilatéral et de découverte fortuite. Sa répercussion et sa tolérance dépendent autant du terrain sur lequel il survient que du volume du pneumothorax.

Stratégie d'exploration en imagerie

Le diagnostic de certitude repose sur la radiographie du thorax debout de face en inspiration. Elle identifie aisément le pneumothorax et précise le retentissement médiastinal. La radiographie en expiration n'est pas recommandée.

Le diagnostic radiographique est plus difficile chez un malade couché. L'échographie peut être employée avec bénéfice chez un patient en décubitus non transportable.

Le scanner thoracique est très sensible mais non nécessaire en cas de 1er pneumothorax spontané. Il est recommandé pour le diagnostic dans toutes les situations d'interprétation difficile de la radiographie et en cas de récidive de pneumothorax spontané à la recherche de blebs et bulles apicales ou d'une maladie pulmonaire sous-jacente.

L'évacuation de l'air par exsufflation ou drainage est nécessaire dès que le pneumothorax est mal toléré et que son volume est substantiel (défini par un écartement plèvre-paroi supérieur à 2 cm en région axillaire sur la radiographie de face). La radiographie de face et de profil est habituellement suffisante pour vérifier la position des drains et l'accolement du poumon à la paroi.

Sémiologie

Radiographie thoracique

Elle montre que le bord externe de la plèvre viscérale, sous la forme d'une fine ligne qui croise l'arc postérieur des côtes, est séparé de la paroi par un croissant gazeux clair avasculaire (fig. 1 et 2). Les signes de pneumothorax sous-tension (fig. 3) sont un déplacement médiastinal vers le côté opposé, un aplatissement de la coupole diaphragmatique homolatérale, une expansion de la cage thoracique et un poumon dense collabé au hile.

L'épanchement mixte gazeux et liquidien ou hydropneumothorax est identifié par la présence d'un niveau liquidien en position debout (fig. 4).

Un hydropneumothorax est la conséquence d'une plaie pénétrante ou d'une fistule bronchopleurale. Fig. 1 Radiographie de face ; pneumothorax droit spontané d'abondance moyenne. Le décollement pleural est visible sous la forme d'une ligne dense fine croisant les côtes (flèches).


Fig. 2 Radiographie de face ; pneumothorax droit de faible abondance.La ligne fine qui représente la plèvre viscérale (flèches) et qui croise les côtes supérieures n'est visible qu'à l'apex du poumon.


Fig. 3 Radiographie de face ; pneumothorax gauche sous tension. Le poumon gauche est entièrement collabé au hile (étoile) et le médiastin est dévié du côté opposé.


Scanner

Il permet de découvrir des blebs apicaux ou des bulles, notamment lors du bilan préopératoire d'une récidive de pneumothorax spontané ou chez des professionnels « à risque » (plongeurs, pilotes). Il permet aussi d'identifier d'éventuelles lésions pulmonaires sous-jacentes (emphysème, maladies kystiques, surtout histiocytose langerhansienne) (fig. 5).

Fig. 4 Cliché en position debout. Hydropneumothorax droit Présence d'un niveau horizontal hydro-aérique.


Fig .5 Pneumothorax en TDM avec bulles apicales. Les images de bulles d'emphysème sous-pleural périphériques du parenchyme pulmonaire (flèches) sont facilement différenciées du pneumothorax droit qui circonscrit presque le poumon.

sides/ref-trans/imagerie/multi-items/item_202-2/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)