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Item 218,223 (Imagerie) - Artériopathie des membres inférieurs

Item 218 - UE 08 - Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux

  • Expliquer l'épidémiologie et les principaux mécanismes de la maladie athéromateuse et les points d'impacts des thérapeutiques.
  • Préciser les localisations préférentielles et l'évolution naturelle de la maladie athéromateuse.
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours d'un malade poly-athéromateux.

Item 223 - UE 08 - Artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs ; anévrismes

  • Diagnostiquer une artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscérales et des membres inférieurs.
  • Diagnostiquer un anévrisme de l'aorte et des artères périphériques.

Pour ces localisations :

  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours en abordant les problématiques techniques, relationnelles et éthiques en cas d'évolution défavorable.

Prise en charge du patient polyvasculaire

Généralités

L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une conséquence de l'athérosclérose, qui va entraîner des sténoses et occlusions focales des artères.

Le 1er stade de la maladie est asymptomatique avec une diminution ou disparition des pouls périphériques lors de l'examen clinique. Au stade symptomatique, on observe deux états : la claudication d'effort d'origine vasculaire et l'ischémie critique. L'oblitération brutale d'une artère peut entraîner une ischémie aiguë.

La découverte d'une localisation aux artères des membres inférieurs de l'athérosclérose chez un patient symptomatique ou pas doit faire rechercher d'autres localisations artérielles de la maladie qui mettent en jeu le pronostic vital ou fonctionnel : artères à destinée cérébrale (artères carotides et vertébrales essentiellement), cardiaque (artères coronaires) et rénales.

Chez les patients symptomatiques et invalidés par la maladie, une revascularisation par technique endovasculaire ou chirurgicale sera proposée. Une surveillance à vie sera obligatoire dans tous les cas.

Stratégie d'exploration en imagerie

Diagnostic

Écho-Doppler

Au stade de dépistage et de diagnostic positif de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, l'examen clé est l'écho-Doppler artériel des membres inférieurs associé systématiquement à une mesure de l'index bras-cheville. Un index bras-cheville inférieur à 0,9 traduit la présence d'une artériopathie, et l'écho-Doppler permet de localiser la ou les lésions et de quantifier le retentissement fonctionnel par analyse de la courbe vélocimétrique.

Autres examens d'imagerie

Chez le sujet asymptomatique, avant ou après traitement ou si aucune revascularisation n'est envisagée, il n'y a pas lieu de réaliser d'autres examens morphologiques : l'angio-IRM après injection intraveineuse de gadolinium et/ou l'angioscanner après injection intraveineuse de produit de contraste iodé sont réservés au bilan cartographique préthérapeutique.

Bilan

Comme il s'agit d'un patient polyvasculaire athéromateux, la recherche de localisations de la maladie sera systématique par écho-Doppler des troncs supra-aortiques, de l'aorte et de ses branches, dont les artères rénales.

Points clés et synthèse


La détection et le diagnostic positif d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs reposent sur l'écho-Doppler artériel avec mesure de l'index de pression systolique.



Claudication et ischémie critique

Généralités

Voir plus haut « Prise en charge du patient polyvasculaire ».

La claudication est une crampe musculaire de la fesse, de la cuisse ou du mollet en fonction de la localisation du rétrécissement sur l'arbre artériel aortique, iliaque ou fémoropoplité. Cette douleur survient à l'effort et cède au repos.

L'ischémie critique se manifeste par des troubles trophiques cutanés et/ou des douleurs de décubitus persistantes au-delà de 15 jours. Le plus souvent, il existe des sténoses distales poplitéojambières, associées ou non à des lésions proximales aorto-ilio-fémorales. C'est une urgence thérapeutique, car il en va de la viabilité du membre si une revascularisation rapide dans les jours qui suivent n'est pas réalisée.

Stratégie d'exploration en imagerie

Diagnostic

L'écho-Doppler artériel des membres inférieurs est l'examen clé du diagnostic :

  • associé systématiquement à une mesure de l'index bras-cheville, il détecte une hypoperfusion lorsque l'index bras-cheville est inférieur à 0,9, traduisant la présence d'une artériopathie ;
  • il affirme la présence de sténoses artérielles, quantifie le degré de sténose et aide à la localisation des lésions mais ne permet pas de cartographie préthérapeutique. Chez un patient symptomatique qui va être revascularisé, cet examen est toujours complété par une angiographie « morphologique » : artériographie, angio-IRM ou angioscanner.

Bilan préthérapeutique

Artériographie des membres inférieurs

C'est l'examen de référence car il représente l'arbre artériel en totalité et permet l'analyse complète des sténoses : quantification du degré de sténose, de sa longueur, de sa topographie par rapport aux branches principales et du mode de suppléance artérielle par les collatérales. Cependant, il s'agit d'un examen invasif nécessitant une hospitalisation, une étude de la coagulation, de la fonction rénale et une ponction artérielle. Cet examen est donc réservé aux patients qui vont bénéficier dans le même temps d'une dilatation par voie endovasculaire de la lésion.

Angio-IRM et angioscanner

Ces techniques non invasives permettent une cartographie préthérapeutique souvent suffisante pour envisager un geste de revascularisation endovasculaire ou chirurgicale (fig. 43.1 à 43.3). Cependant, quand les lésions sont situées sur des artères de petit calibre comme les artères de jambe et/ou trop calcifiées (pour l'angioscanner), le bilan peut être insuffisant et doit être complété par une artériographie invasive qui pourra être couplée à un traitement par angioplastie endovasculaire dans le même temps.

L'angio-IRM ne nécessite pas de d'exposition aux rayons X, d'utilisation de produits de contraste iodés ni de ponction artérielle. La présence d'une endoprothèse (stent) peut gêner l'étude de la lumière artérielle

L'angioscanner nécessite une exposition aux rayons X. La présence de calcifications massives peut gêner l'étude de la lumière artérielle, en particulier au niveau jambier.


Fig.1 Exemple de sténose bilatérale de l'artère iliaque externe en angio-IRM des membres inférieurs.


Fig.2 Exemple d'angio-IRM des membres inférieurs montrant une occlusion de l'artère fémorale superficielle gauche avec revascularisation par le réseau collatéral de l'artère poplitée sus-articulaire.


Fig.3 Exemple d'angioscanner des membres inférieurs montrant un rétrécissement localisé de l'artère fémorale superficielle avec une hypertrophie compensatrice de l'artère fémorale profonde


Fig. 4 Exemple d'angioplastie percutanée d'une sténose de l'artère iliaque commune droite. L'artériographie en premier temps de l'angioplastie montre la lésion (A) et l'artériographie après la poste du stent montre le rétablissement du diamètre artériel (B).


Suivi post-thérapeutique

Il repose sur l'écho-Doppler artériel des membres inférieurs systématique réalisé de façon rapprochée pour contrôler le résultat post-thérapeutique, puis de façon périodique annuelle.

Radiologie interventionnelle

Le 1er temps de la thérapeutique endovasculaire est l'artériographie qui montre les lésions à traiter et sert de guidage pour l'intervention endovasculaire (fig.4A). La dilatation endovasculaire avec un cathéter à ballonnet gonflable est appelée angioplastie percutanée. Quand le résultat de la dilatation est insuffisant, l'angioplastie est complétée par la mise en place d'une endoprothèse (ou stent) par voie endovasculaire (fig. 4B). Enfin, si les sténoses sont trop nombreuses et/ou trop étendues pour bénéficier d'angioplastie, le patient aura une revascularisation chirurgicale.

Sémiologie

Les techniques d'angio-IRM (fig. 1 et 2) ou d'angioscanner (fig. 3) mettent en évidence des rétrécissements ou des occlusions artériels ainsi que le développement des voies de dérivation pour compenser l'hypoperfusion.

Les différences entre les deux sont les suivantes :

  • les calcifications artérielles ne sont pas visualisables en IRM ;
  • l'angio-IRM a tendance à légèrement surestimer les degrés de sténose ;
  • les plaques athéromateuses sont parfois mieux analysées en angioscanner grâce aux reconstructions dans l'axe des vaisseaux.

Points clés et synthèse


  • Le diagnostic positif d'une lésion sténosante artérielle des membres inférieurs et le suivi après revascularisation reposent sur l'écho-Doppler.
  • Le bilan préthérapeutique repose sur l'angiographie non invasive (angio-IRM ou angioscanner).
  • L'artériographie invasive est effectuée soit si le bilan est insuffisant, soit lors du premier temps d'un traitement endovasculaire



Ischémie aiguë

Généralités

L'ischémie aiguë des membres inférieurs est une urgence diagnostique et thérapeutique majeure car si une revascularisation n'est pas réalisée dans les heures qui suivent, elle expose à l'amputation ou au décès du patient.

Le patient doit être dirigé au plus vite vers un centre spécialisé où une prise en charge adaptée chirurgicale et/ou endovasculaire pourra lui être proposée. Les étiologies principales sont l'occlusion artérielle par embole sur artère « saine » le plus souvent, ou l'aggravation brutale d'une artériopathie chronique avec thrombose aiguë, et plus rarement une lésion traumatique artérielle.

Stratégie d'exploration en imagerie

Diagnostic

Il repose sur l'artériographie. Réalisée en urgence, elle permet de localiser le niveau du ou des occlusions artérielles et de préciser l'état artériel sous-jacent : artères normales en cas d'origine embolique le plus souvent, ou artères pathologiques avec lésions athéromateuses en cas d'occlusion aiguë au cours d'une artériopathie chronique.

Elle peut constituer le premier temps du traitement endovasculaire par thrombo-aspiration et/ou fibrinolyse in situ (en l'absence de contre-indications à la fibrinolyse liées au risque hémorragique général). La présence d'une embolie sur artères saines doit faire rechercher une pathologie emboligène, notamment cardiaque.

L'écho-Doppler et l'angio-IRM sont souvent techniquement difficiles du fait de l'intensité des douleurs.

L'angioscanner de l'aorte et des membres inférieurs peut également être réalisé si le traitement envisagé est chirurgical

Radiologie interventionnelle

La thrombo-aspiration consiste à retirer le thrombus, s'il est localisé, en l'aspirant dans un cathéter.

La fibrinolyse in situ, si les lésions sont distales au niveau des artères de jambe ou étendues, consiste à placer un fin cathéter dans le thrombus et distiller un agent fibrinolytique qui permet de lyser en quelques heures les thrombi. Cette technique peut être réalisée s'il n'existe pas de contre-indication à la fibrinolyse : âge supérieur à 80 ans, intervention chirurgicale récente, accident vasculaire cérébral récent, traumatisme sévère récent, hémorragie sévère, ulcère digestif avec saignement récent, HTA non contrôlée.

Une fois la reperméabilisation obtenue, s'il s'agit d'une décompensation aiguë d'une artériopathie chronique, une angioplastie avec dilatation et mise en place d'une endoprothèse, si nécessaire, peut être entreprise au cours du même geste.

Sémiologie

En artériographie, un embole apparaît sous la forme :

soit d'un arrêt brutal cupuliforme sans opacification en aval, lorsque l'occlusion est complète ;

soit d'une image lacunaire rubanée lorsque l'occlusion est incomplète (fig.5).

Points clés et synthèse


*Sémiologie radiologique : arrêt cupuliforme en cas d'embolie.
  • L'artériographie est l'examen de référence préthérapeutique.
  • L'artériographie permet de combiner le diagnostic et le traitement endovasculaire de revascularisation en urgence.



Fig. 5 Artériographie des membres inférieurs dans un contexte d'ischémie aiguë de la jambe droite. On met en évidence une image lacunaire rubanée, à sommet arrondi, en rapport avec un caillot (embolie) étendu de l'artère poplitée au trépied jambier.


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