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Item 221,260,261 (Imagerie) - Artères rénales : sténose athéromateuse, sténose dysplasique - diagnostic et traitement endovasculaire

Item 221 - UE 08 - Hypertension artérielle de l'adulte

  • Expliquer l'épidémiologie, les principales causes et l'histoire naturelle de l'hypertension artérielle de l'adulte.
  • Réaliser le bilan initial d'une hypertension artérielle de l'adulte.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

Item 260 - UE 08 - Néphropathie vasculaire

  • Diagnostiquer une néphroangiosclérose, une sténose de l'artère rénale, une microangiopathie thrombotique, une maladie des emboles de cristaux de cholestérol.

Item 261 - UE 08 - Insuffisance rénale chronique chez l'adulte et l'enfant

  • Définir le stade d'une maladie rénale chronique.
  • Connaître les facteurs de progression des maladies rénales chroniques et les mesures thérapeutiques adaptées.
  • Diagnostiquer les complications des maladies rénales chroniques et connaître le principe de leur traitement.
  • Expliquer les modalités des traitements de suppléance de l'insuffisance rénale terminale.

Généralités

Une sténose de l'artère rénale peut entraîner une hypertension artérielle dont la régression complète ou partielle est possible après correction du rétrécissement artériel. L'ischémie peut aussi contribuer à l'installation d'une insuffisance rénale si la sténose est bilatérale.

Les principales causes en sont :

  • les lésions athéromateuses (70 % des sténoses) : dans ce cas, l'atteinte est proximale et prédomine au niveau de l'ostium ou du tronc proximal ;
  • les sténoses dysplasiques (30 %) : dans ce cas, la lésion est plus distale sur l'artère intéressant le tronc ou les branches de division.

Ces sténoses ne seront recherchées qu'en cas d'HTA pour laquelle un traitement invasif par revascularisation est licite :

  • HTA résistante au traitement médical optimisé et bien conduit ;
  • œdème aigu du poumon à répétition ;
  • angor instable ;
  • insuffisance rénale évolutive sans autre cause identifiée ;
  • décompensation rénale après mise sous traitement par inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC).

Le traitement de revascularisation de 1re intention est l'angioplastie. Après traitement, le patient sera surveillé par écho-Doppler.

Stratégie d'exploration en imagerie

Diagnostic

1) Écho-Doppler

La détection de la sténose de l'artère rénale repose sur l'écho-Doppler des artères rénales et du rein, qui donne des informations hémodynamiques sur la présence et le pourcentage de sténose, et morphologiques sur la taille des reins.

2) Angioscanner et angio-IRM

On préférera l'angio-IRM à l'angioscanner en cas d'altération de la fonction rénale.

Ils sont indiqués :

  • en cas d'échec de l'écho-Doppler (obésité) ;
  • en cas de sténose détectée, pour préciser le nombre des artères rénales, la localisation des sténoses, l'étude morphologique des reins et de l'aorte (état de la paroi) et des axes iliaques ; ces examens sont très utiles avant l'angioplastie.

3) Scintigraphie rénale dynamique avec test au captopril (IEC)

Elle permet le cas échéant de poser le diagnostic d'hypertension artérielle rénovasculaire (c'est-à-dire d'imputer la responsabilité de l'HTA à la sténose de l'artère rénale).

Radiologie interventionnelle

L'angioplastie est le traitement de 1re intention des sténoses de l'artère rénale dans tous les cas de dysplasie fibromusculaire et en cas de sténose athéromateuse associée à :

  • une HTA rénovasculaire résistante au traitement médical bien conduit ;
  • une HTA maligne ;
  • des œdèmes aigus du poumon flash ;
  • une insuffisance rénale évolutive sans autre cause identifiée.

L'angioplastie est faite par dilatation simple au ballon. En cas de sténose d'origine athéromateuse, l'angioplastie au ballon associe le plus souvent la pose d'un stent.

Suivi post-thérapeutique

Après dilatation simple ou après pose de stent, le patient sera surveillé par écho-Doppler.

Sémiologie

Les lésions athéromateuses (fig.1) se caractérisent par des sténoses :

  • ostiales ou para-ostiales ;
  • courtes ;
  • volontiers asymétriques ;
  • volontiers associées à des lésions athéromateuses de l'aorte.

Fig.1

Exemple d'angio-IRM montrant une sténose ostiale de l'origine de l'artère rénale droite associée à des irrégularités de calibre de l'aorte dans ce cas de sténose athéromateuse.


Les lésions de dysplasie fibromusculaire (fig.2) se caractérisent par des sténoses :

  • tronculaires, à distance de l'ostium ;
  • sous la forme de diaphragmes multiples ;
  • séparées par des zones d'ectasies, donnant à l'ensemble un aspect en « chapelet » ou en « collier de perles ».

Fig.2

Exemple d'artériographie montrant une sténose tronculaire dysplasique de l'artère rénale droite caractérisée par une succession de rétrécissements en diaphragme responsable d'un aspect en chapelet.


Points clés et synthèse


Points clés
  • La recherche de sténoses des artères rénales repose sur des critères cliniques précis.
  • La détection est assurée par l'écho-Doppler, complété éventuellement par une angio-IRM ou un angioscanner.
  • L'angioplastie percutanée est le traitement de première intention des sténoses des artères rénales responsables, en particulier, d'une hypertension résistante à un traitement optimisé et bien conduit.


sides/ref-trans/imagerie/multi-items/item_221/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)