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Item 224,254,326,199,228 (Imagerie) - Maladie thrombo-embolique veineuse 

Item 224 - UE 08 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire

  • Diagnostiquer une thrombose veineuse profonde et/ou une embolie pulmonaire.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • Connaître les indications et les limites d'un bilan de thrombophilie.

Item 254 - UE 08 - Œdèmes des membres inférieurs localisés ou généralisés

  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
  • Connaître les principes généraux du traitement symptomatique et de la surveillance.

Item 326 - UE 10 - Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l'adulte et chez l'enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d'un médicament en première intention, les causes d'échec, les principaux effets indésirables et interactions

  • Antithrombotiques

Item 199 - UE 07 - Dyspnée aiguë et chronique

  • Diagnostiquer une dyspnée aiguë chez l'adulte et l'enfant.
  • Diagnostiquer une dyspnée chronique.

Item 228 - UE 08 - Douleur thoracique aiguë et chronique

  • Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Diagnostic en imagerie d'une thrombose veineuse aiguë

Généralités

La thrombophlébite des veines profondes des membres inférieurs est due à une inflammation de la paroi veineuse compliquée d'un thrombus endoveineux. L'évolution spontanée se fait vers l'obstruction complète de la veine responsable d'une « grosse jambe chaude et douloureuse », et vers l'embolie pulmonaire en cas de fragmentation et de migration du caillot.

Le traitement anticoagulant doit être mis en œuvre en urgence pour stopper l'extension du thrombus.

Stratégie d'exploration en imagerie

Diagnostic

Écho-Doppler veineux des membres inférieurs

C'est l'examen clé sur lequel reposent le diagnostic de thrombose veineuse et l'évaluation de son degré d'extension en hauteur. Dans la plupart des cas, il n'est pas nécessaire d'envisager d'autre examen d'imagerie.

Autres examens d'imagerie

Il s'agit du scanner ou de l'IRM qui ne sont envisagés que lorsque l'étude des veines iliaques et de la veine cave inférieure n'est pas complètement possible en écho-Doppler et que le pôle supérieur du thrombus n'a pas pu être identifié (interpositions digestives, obésité).

L'iliocavographie n'est plus réalisée à visée diagnostique, mais reste le 1er temps indispensable avant la pose d'un filtre cave.

Suivi

Il repose sur l'écho-Doppler veineux. Cependant, cet examen ne doit pas être renouvelé au cours du traitement, sauf s'il existe des signes d'aggravation clinique malgré l'anticoagulation.

En revanche, un examen à l'arrêt du traitement anticoagulant paraît justifié pour évaluer les séquelles veineuses en cas de thrombophlébite proximale (fémoropoplitée).

Radiologie interventionnelle

Si le patient présente un antécédent d'embolie pulmonaire et ne peut pas être traité par anticoagulant, la prévention d'une récidive d'embolie repose sur la mise en place d'un filtre cave dans la veine cave inférieure (fig.1), par ponction veineuse fémorale (si libre) ou jugulaire. Ce filtre peut être permanent ou temporaire, et alors retirable quelques semaines plus tard si le patient n'est plus exposé au risque d'embolie.

Fig. 1 Mise en place d'un filtre cave (flèches) dans la veine cave inférieure en position sous-rénale.


Sémiologie

L'écho-Doppler montre une veine localement élargie et non compressible par la sonde d'échographie, siège d'un thrombus peu échogène et sans flux en Doppler.

Au décours du traitement, les séquelles peuvent être à l'origine d'occlusion partielle ou totale de certains troncs veineux et de reflux par altération valvulaire.

Points clés et synthèse


  • L'écho-Doppler est l'examen clé du diagnostic positif de thrombophlébite des membres inférieurs.
  • Un traitement préventif de l'embolie pulmonaire par pose d'un filtre cave est indiqué dans des cas bien particuliers.


Diagnostic en imagerie d'une embolie pulmonaire

Généralités

L'embolie pulmonaire est due à une obstruction aiguë du tronc et/ou d'une ou plusieurs branches de l'artère pulmonaire par un embole provenant en règle d'une thrombose veineuse des membres inférieurs.

Le diagnostic doit souvent être évoqué en fonction de la probabilité clinique qui fait l'objet d'un score, et ce devant des signes souvent frustes. Une confirmation diagnostique est indispensable car le pronostic vital peut être mis en jeu, et le taux rapporté de décès varie de 15 à 30 % selon la population étudiée.

Stratégie d'exploration en imagerie

Diagnostic

Angioscanner thoracique

Réalisé au temps droit (c'est-à-dire lorsque le produit de contraste est présent dans les artères pulmonaires), c'est l'examen clé de 1re intention en cas de suspicion d'embolie pulmonaire, permettant :

  • d'affirmer le diagnostic (fig. 2A, B) ;
  • d'apprécier sa gravité hémodynamique (voir plus bas) (fig. 2C) ;
  • de montrer des infarctus pulmonaires, conséquences de l'embolie au niveau parenchymateux, sous la forme de condensations sous-pleurales ;
  • d'identifier les diagnostics différentiels avec d'autres causes de dyspnée et de douleur thoracique : dissection aortique, pleuropneumopathie, etc. ;
  • d'identifier la cause de l'embolie en ajoutant des coupes espacées, abdominopelviennes et sur les membres inférieurs, à la recherche d'une thrombophlébite.

Fig. 2 Embolie pulmonaire sévère. L'angioscanner thoracique montre des images de thrombi artériels sous la forme de lacunes rubanées dans les deux artères pulmonaires (A, flèches) et de lacune cerclée au niveau d'une artère segmentaire (B). La gravité de cette embolie est appréciée sur le scanner à hauteur du cœur (C) qui montre une majoration du rapport de diamètre VD/VG. La scintigraphie pulmonaire (D) avec des images de la perfusion (A) et de la ventilation (B), en incidences antérieure, postérieure, oblique postérieure droite et gauche, met en évidence des hypofixations perfusionnelles systématisées (1) sans hypofixation associée en ventilation (2).


Scintigraphie pulmonaire

La scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion est également un examen clé des stratégies validées pour le diagnostic d'embolie pulmonaire (fig. 2D). Elle recherche des hypofixations perfusionnelles contrastant avec une ventilation normale. Elle présente également de bonnes performances diagnostiques quand la radiographie thoracique est normale. Elle est en particulier réalisable chez tout patient ayant une contre-indication à l'injection de produit de contraste iodé, notamment en cas d'insuffisance rénale et ou d'allergie. Réalisé à la phase initiale, un examen scintigraphique constitue une référence pour le diagnostic d'une éventuelle récidive ultérieure.

Échocardiographie transthoracique

Elle n'a pas de place dans le diagnostic positif d'embolie pulmonaire. En revanche, devant un tableau de cœur droit « aigu », elle peut orienter le diagnostic et amener à pratiquer un angioscanner en urgence pour objectiver l'embolie pulmonaire.

Écho-Doppler des veines des membres inférieurs

Il peut permettre de rechercher la cause de l'embolie pulmonaire. En revanche, en cas de forte probabilité clinique d'embolie pulmonaire, même si l'angioscanner thoracique est négatif, le diagnostic d'embolie sera retenu si l'écho-Doppler montre une thrombose veineuse profonde.

Radiographie thoracique

Elle est utile devant une douleur thoracique sans signes électrocardiographiques ou enzymatiques d'ischémie myocardique, car elle permet certains diagnostics différentiels (pneumothorax). Son apport dans le diagnostic positif d'embolie pulmonaire est insuffisant.

Angiographie conventionnelle pulmonaire

Technique invasive nécessitant un cathétérisme des artères pulmonaires, elle n'a plus sa place actuellement à titre diagnostique.

Pronostic

L'évaluation de la gravité de l'embolie repose sur une mesure du rapport de diamètre ventricule droit/ventricule gauche supérieur à 1,5. Celui-ci peut être apprécié soit par l'angioscanner, soit par une échocardiographie transthoracique qui peut également retrouver une forte augmentation de la pression artérielle pulmonaire.

Radiologie interventionnelle

Si le patient présente une embolie pulmonaire et ne peut pas être traité par anticoagulant, alors la prévention de la récidive de l'embolie pulmonaire est faite par mise en place d'un filtre cave dans la veine cave inférieure.

Sémiologie

L'angioscanner thoracique montre directement le ou les thrombi situés dans les artères pulmonaires sous la forme :

  • de lacunes endoluminales cerclées par du produit de contraste plaqué contre les parois (fig. 2A) ;
  • d'une image en rail quand l'artère est parallèle au plan de coupe ;
  • d'un simple défaut d'opacification avec dilatation dans les artères distales (fig. 2B).

La scintigraphie pulmonaire associant le plus souvent des images de la perfusion et de la ventilation montre indirectement le ou les thrombi situés dans les artères pulmonaires sous la forme d'hypofixations systématisées sur les acquisitions perfusionnelles sans hypofixation en regard sur les acquisitions ventilatoires (image de mismatch) (fig. 2D).

Points clés et synthèse


  • Le diagnostic d'embolie pulmonaire peut être réalisé par un angioscanner thoracique au temps droit, qui montre directement le thrombus localisé dans les artères pulmonaires. L'angioscanner permet d'éliminer d'autres causes de douleurs thoraciques ou de dyspnée aiguë.
  • La scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion permet également le diagnostic d'embolie pulmonaire.


sides/ref-trans/imagerie/multi-items/item_224/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)