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Item 228,334,233 (Imagerie) - Cœur

Item 228 - UE 08 - Douleur thoracique aiguë et chronique

  • Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Item 334 - UE 11 - Syndromes coronariens aigus

  • Diagnostiquer un syndrome coronarien aigu, une angine de poitrine et un infarctus du myocarde.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge préhospitalière et hospitalière.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

Item 233 - UE 08 - Péricardite aiguë

  • Diagnostiquer une péricardite aiguë.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Diagnostic de l'ischémie myocardique : syndrome coronarien aigu

Généralités

Est appelé syndrome coronarien aigu toute douleur thoracique persistante au-delà de 20 minutes et résistant au traitement par trinitrine. Cette douleur est liée à l'occlusion d'une ou plusieurs artères coronaires, qui va entraîner une nécrose myocardique du territoire ischémié en aval de l'occlusion.

Parmi les syndromes coronariens aigus (SCA) on distingue :

  • l'infarctus du myocarde transmural qui s'accompagne à l'ECG d'une élévation électrique du segment ST ;
  • l'infarctus du myocarde non transmural sans élévation à l'ECG du segment ST : « SCA non ST » (10 % des infarctus), de diagnostic initial plus difficile.

Dans ces deux cas, la nécrose du myocarde entraîne une augmentation des enzymes cardiaques (la troponine C étant le plus sensible) dans les heures qui suivent.

Le syndrome de menace ou angor instable, pour lequel il n'existe pas encore de nécrose et donc pas d'élévation enzymatique mais des anomalies de la repolarisation à l'ECG, nécessite une prise en charge urgente pour ne pas évoluer vers l'infarctus.

Stratégie d'exploration en imagerie

Diagnostic

Coronarographie

C'est l'examen clé du diagnostic, à réaliser en urgence devant tout syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du ST ou forte suspicion clinique de maladie coronaire, idéalement dans un délai de moins de 2 heures après le début de la douleur pour permettre dans le même temps une désobstruction mécanique de l'artère.

Elle se fait par ponction d'une artère périphérique radiale ou fémorale et introduction d'un cathéter dans les deux artères coronaires pour réaliser l'angiographie. Cette opacification montre le nombre, la topographie et le degré de l'obstruction coronaire, totale en cas d'occlusion et partielle en cas de sténose (fig. 1A).

Cet examen permet de « désobstruer » les artères par angioplastie au ballonnet et pose de stent (fig. 1B).


Fig. 1 Coronarographie gauche.
Il existe une obstruction complète (flèche) de l'artère interventriculaire gauche (A). Après dilatation et mise en place d'un stent, l'artère est à nouveau perméable (B).


Angioscanner des artères coronaires

Lorsque le syndrome douloureux thoracique ne présente pas de modification du segment ST et que le patient a des facteurs de risque intermédiaires ou faibles, il est possible de réaliser un angioscanner des artères coronaires pour ne pas manquer un « SCA non ST ».

L'objectif de cet examen sera soit de détecter les sténoses supérieures à 50 % dans ce cadre (fig. 2), soit d'éliminer une origine coronarienne au syndrome douloureux thoracique dans le cadre du diagnostic différentiel des autres causes de douleurs thoraciques d'origine aortique mettant en jeu le pronostic vital (dissection aortique).


Fig. 2 L'angioscanner coronaire (autre patient) avec reconstruction le long de l'artère interventriculaire antérieure montre le rétrécissement de cette artère.


Échographie cardiaque transthoracique

C'est souvent le premier examen réalisé aux urgences cardiologiques, dès le diagnostic de SCA posé, car il permet d'identifier une zone du myocarde hypocontractile et de faire le diagnostic de complications graves comme la rupture d'un pilier, la rupture d'une paroi du myocarde et un hémopéricarde.

Cependant cet examen ne doit pas retarder la réalisation de la coronarographie.

Pronostic

IRM cardiaque

À distance de l'épisode aigu, l'IRM cardiaque permet l'analyse de la fonction et des volumes cardiaques. L'étude du rehaussement tardif montre l'étendue et la profondeur dans la paroi de la nécrose. L'IRM permet d'apprécier la viabilité myocardique, c'est-à-dire les chances de récupération après revascularisation du patient. Elle peut être complétée par la recherche d'une réserve contractile, réalisé au cours de l'IRM par injection de dobutamine à faible dose pour affiner le résultat.

Échographie cardiaque

L'échographie sous dobutamine à faible dose permet l'analyse de la fonction et des volumes ventriculaire et également la recherche de réserve contractile.

Scintigraphie myocardique

La scintigraphie de perfusion myocardique permet l'analyse de la fonction des volumes et de la viabilité myocardique.

La fraction d'éjection et le volume télédiastolique du ventriculaire gauche ainsi que le nombre de segments non viables sont des éléments clé du pronostic.

Sémiologie

En cas d'infarctus, l'IRM avec les séquences de rehaussement tardif montre une prise de contraste de topographie sous-endocardique ou transmurale dans un territoire artériel systématisé (fig. 3). L'IRM permet le diagnostic différentiel avec une myocardite. En cas d'infarctus, la scintigraphie de perfusion myocardique met en évidence un ou plusieurs défects perfusionnels après le stress et non réversible au repos.


Fig. 3 IRM après injection en coupe petit axe 2 cavités, montrant une plage de rehaussement tardif de topographie sous-endocardique (flèches) dans le territoire antéro-septal.


Points clés et synthèse


  • La coronarographie est l'examen à pratiquer en extrême urgence en cas de SCA avec élévation du ST et/ou suspicion très forte de maladie coronaire car elle permet de réaliser une désobstruction coronaire dans le même temps.



Diagnostic d'une sténose coronaire par coronarographie et angioscanner

Généralités

La recherche d'une sténose coronaire peut être faite directement par un examen morphologique d'imagerie des artères coronaires (coronarographie ou angioscanner coronaire) ou indirectement, en recherchant le retentissement myocardique de la sténose au repos, à l'effort ou après stress pharmacologique, par la scintigraphie, l'échographie ou l'IRM.

Stratégie d'exploration en imagerie

Visualisation directe de la sténose coronaire

Coronarographie

C'est l'examen clé.

Elle montre le nombre, le degré du rétrécissement complet (occlusion) ou partiel de l'artère, sa topographie (fig. 4), et permet le traitement dans le même temps par angioplastie au ballon, associée le plus souvent à la pose d'un stent.

C'est un examen invasif avec un risque de complications. Cette technique est donc réalisée s'il existe des arguments en faveur d'une ischémie myocardique, et en particulier si le test d'ischémie myocardique est positif.

Il est de plus en plus souvent couplé avec la réalisation d'une évaluation de la réserve coronaire par FFR (fractional flow reserve), index de la sévérité du retentissement fonctionnel d'une sténose coronaire calculé à partir de pressions mesurées au cours du geste.


Fig. 4 Coronarographie permettant de montrer et de quantifier le degré de sténose à l'aide de logiciel de quantification.


Angioscanner coronaire

Peu invasif mais irradiant (irradiation peu différente de celle d'une coronarographie actuellement), il assure le diagnostic des sténoses des artères coronaires de plus de 1,5 mm de diamètre (fig. 5) ainsi que les diagnostics différentiels.

Ayant une excellente valeur prédictive négative, il peut être proposé dans le cadre des douleurs thoraciques aiguës, dans une population à risque faible ou intermédiaire de coronaropathie, en alternative à la coronarographie pour éliminer une cause ischémique en montrant l'absence de sténose coronaire. Cela permet une prise en charge plus rapide des patients, et ce de façon non invasive.

La réalisation d'une acquisition tardive permet de mettre en évidence une prise de contraste myocardique qui a les mêmes caractéristiques que celle de l'IRM.


Fig. 5 Angioscanner coronaire montrant une sténose du tronc coronaire en rapport avec une plaque athéromateuse (flèche).


Diagnostic d'ischémie myocardique

Plusieurs techniques sont actuellement disponibles avec une efficacité proche :

  • l'IRM de stress (avec vasodilatateurs) ;
  • la scintigraphie d'effort ou de stress pharmacologique (persantine ou adénosine) ;
  • l'échographie cardiaque de stress.

Toutes ces techniques montrent qu'après un stress pharmacologique ou physique, le territoire en aval d'une sténose significative d'un point de vue hémodynamique est hypoperfusé (IRM, scintigraphie) avec une baisse de la contractilité (échographie). L'étendue de la zone ischémique (évaluée en pourcentage de myocarde) est un élément clé de ces examens fonctionnels (fig. 6).


Fig. 6 Scintigraphie myocardique montrant une hypofixation étendue touchant la paroi antérieure, le septum et l'apex lors du stress, réversible au repos, et correspondant à l'étendue de myocarde ischémique.


Points clés et synthèse


  • L'examen de référence pour le diagnostic de sténose coronaire est la coronarographie, technique invasive qui a l'avantage de permettre le traitement de la lésion dans le même temps.
  • L'angioscanner des artères coronaires est une technique alternative non invasive qui peut être, dans certains cas, utilisée comme alternative à la coronarographie.
  • L'IRM de stress, la scintigraphie et l'échographie de stress sont d'excellents tests d'ischémie myocardique.



Diagnostic en imagerie d'une myopéricardite aiguë

Généralités

Il s'agit d'une atteinte inflammatoire, souvent virale, parfois toxique, du péricarde et/ou du myocarde qui se manifeste comme un syndrome coronarien aigu ou subaigu fébrile ou post-infectieux.

L'évolution est favorable dans 90 % des cas vers la guérison, et dans 10 % des cas vers une myocardiopathie dilatée, d'où la nécessité d'un suivi clinique et en imagerie.

Stratégie d'exploration en imagerie

IRM

L'IRM, avec étude de l'œdème et du rehaussement tardif après injection, est l'examen clé du diagnostic, permettant également de faire le diagnostic différentiel avec un infarctus de myocarde.

Réalisée en urgence, elle permet d'éviter de réaliser une coronarographie quand le doute entre myocardite et infarctus existe.

L'œdème, lorsqu'il est présent, témoigne du caractère aigu de l'atteinte.

Angioscanner coronaire

Compte tenu de sa forte valeur prédictive négative, cet examen peut être proposé pour éliminer de façon non invasive une cause ischémique en montrant l'absence de sténose coronaire, et ce en alternative à la coronarographie.

La réalisation d'une acquisition tardive après injection permet de mettre en évidence une prise de contraste myocardique qui a les mêmes caractéristiques que celle de l'IRM.

Sémiologie

L'IRM montre en cas de myocardite :

  • un hypersignal en T2 sous-épicardique témoignant d'un œdème myocardique ;
  • un rehaussement après injection de plages sous-épicardiques non systématisées à un territoire coronaire (fig. 7) ;
  • le respect de la zone sous-endocardique permet d'exclure complètement un infarctus ;
  • une altération de la fraction d'éjection du ventricule gauche sur les séquences cinétiques.

Fig. 7 Exemple de myocardite en IRM, en coupe petit axe 2 cavités, après injection de chélate de gadolinium. Présence d'un rehaussement tardif de topographie non systématisée, sous-épicardique latéral (flèches). Le respect de la zone sous-endocardique permet d'exclure complètement un infarctus.


En cas d'atteinte péricardique :

  • un rehaussement du péricarde ;
  • la présence d'un épanchement.

Points clés et synthèse


L'IRM, avec étude de l'œdème et du rehaussement tardif, est l'examen clé du diagnostic positif car il permet de surseoir alors à la coronarographie.



Péricardite

Généralités

Les causes des épanchements liquidiens péricardiques sont multiples, dominées par les péricardites (ou myopéricardites) aiguës virales.

La péricardite aiguë se manifeste par une inflammation des feuillets séreux péricardiques :

  • à un stade précoce : c'est la péricardite sèche ;
  • à un stade évolué, un épanchement exsudatif se constitue et, s'il devient compressif, il peut entraîner une « tamponnade » qui exige un drainage urgent de l'épanchement pour « décomprimer » les cavités cardiaques.

Les causes des épanchements liquidiens péricardiques sont multiples, dominées par les péricardites (ou myopéricardites) aiguës virales.

La péricardite chronique correspond à une inflammation chronique des feuillets qui deviennent fibreux, parfois calcifiés, et peuvent alors entraîner une adiastolie. On parle alors de péricardite chronique constrictrice (PCC). Les causes des PCC sont multiples : post-infectieuses (dont post-tuberculeuses), post-radiothérapie, post-chirurgie cardiaque, etc.

Stratégie d'exploration en imagerie

Échocardiographie

Elle permet le diagnostic positif de péricardite aiguë, l'évaluation d'une pathologie associée ou causale, et permet d'estimer le volume de l'épanchement péricardique (fig. 8), son accessibilité à un drainage et l'apparition de signes de tamponnade. C'est le meilleur élément pour le suivi longitudinal.


Fig. 8 - Volumineux épanchement péricardique en échocardiographie.
L'épanchement apparaît anéchogène (étoile) en avant et en arrière du cœur.


Radiographie du thorax

Elle peut suspecter le diagnostic de péricardite aiguë mais il devra être confirmé par l'échocardiographie.

Elle peut mettre en évidence une pathologie associée (tumeur) ou une calcification péricardique.

Scanner et IRM

Pour le diagnostic et le suivi d'une PCC, la TDM et l'IRM apportent des informations complémentaires pour le diagnostic étiologique :

  • calcifications post-tuberculeuses ou post-radiques (seulement la TDM) ;
  • tumeurs (fig. 9 et 10) ;
  • signes associés en faveur d'une pathologie inflammatoire chronique.

Fig. 9 Péricardite chronique.
La TDM montre un volumineux épanchement péricardique associé à une masse bronchopulmonaire et à un épanchement pleural droit, en faveur d'une étiologie tumorale de l'épanchement péricardique.


Fig. 10 Péricardite chronique en rapport avec un lymphome. L'IRM montre l'épanchement péricardique (E) et l'infiltration pariétale ventriculaire droite (flèche).


Avant un geste chirurgical de « décortication péricardique », le scanner est indispensable pour préciser la taille et la topographie des épaississements péricardiques et calcifications.

En cas de suspicion de PCC, devant un tableau d'adiastolie, l'IRM aide à faire le diagnostic différentiel entre une cardiomyopathie restrictive et une PCC. Le diagnostic peut être confirmé par la réalisation d'un cathétérisme cardiaque qui met en évidence un « dip plateau ».

Points clés et synthèse


  • L'échographie cardiaque est l'examen clé du diagnostic positif d'épanchement péricardique.
  • Une TDM est indispensable avant chirurgie des PCC.
  • L'IRM contribue au diagnostic différentiel PPC-cardiomyopathie restrictive.


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