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Item 296 (Imagerie) - Tumeurs intracrâniennes de l'adulte

Item 296 - UE 09 - Tumeurs intracrâniennes

  • Diagnostiquer une tumeur intracrânienne.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Généralités

Les tumeurs intracrâniennes sont soit extraparenchymateuses, soit intraparenchymateuses (ou cérébrales), primitives ou secondaires (métastases cérébrales). Les tumeurs extraparenchymateuses les plus fréquentes sont les méningiomes : ce sont des tumeurs le plus souvent bénignes, à croissance lente, développées aux dépens des cellules arachnoïdiennes et implantées sur la dure-mère. Les gliomes sont les tumeurs cérébrales primitives les plus fréquentes du système nerveux central. Ils peuvent être bénins ou malins ; le glioblastome est un gliome malin de mauvais pronostic. Les métastases cérébrales sont les plus fréquentes des tumeurs intracrâniennes et peuvent compliquer tous les cancers, notamment du poumon, du sein, du rein et du tube digestif, ainsi que les mélanomes ; elles sont souvent multiples.

Stratégie d'exploration en imagerie

Ces tumeurs présentent des aspects différents en imagerie mais, même si certains sont évocateurs, ils ne sont pas suffisamment spécifiques et le diagnostic de nature repose sur l'examen anatomopathologique.

Le scanner et l'IRM permettent d'évoquer le diagnostic de tumeur mais l'IRM est plus performante pour le diagnostic et le bilan préopératoire.

L'IRM doit être réalisée sans et avec injection intraveineuse de produit de contraste et permettra :

  • d'évoquer le diagnostic de tumeur en mettant en évidence un processus le plus souvent expansif (avec effet de masse) ;
  • de localiser ce processus en extra- ou intraparenchymateux, en sus- ou sous-tentoriel, unique ou multiple ;
  • de préciser ses caractéristiques (hémorragie, œdème, prise de contraste, nécrose, calcifications ?) ;
  • de discuter les diagnostics différentiels (notamment les abcès cérébraux dans le cas des tumeurs cérébrales) ;
  • de rechercher des complications évolutives et notamment des signes d'engagement (voir Item 338 - Engagement cérébral) ;
  • de préciser ses rapports avec le parenchyme cérébral, les ventricules, les vaisseaux, l'os, etc. ;
  • de répondre aux critères d'opérabilité de la tumeur.

Sémiologie

Méningiome (tumeur intracrânienne extraparenchymateuse)

Le diagnostic de méningiome est assez caractéristique : c'est une masse en général adossée à la méninge, refoulant le cortex et parfois séparée de lui par du liquide cérébrospinal (fig .1). Une hyperostose de la voûte en regard est possible (fig .2). Elle présente un signal variable en T2/FLAIR mais se rehausse intensément (absence de barrière hémato-encéphalique) (fig .1 et .2). L'effet de masse est variable mais un engagement est possible.


Fig .1 Méningiome pariétal gauche.
Coupes axiales IRM pondérées en T2 (A), T1 (B) et T1 après injection de gadolinium (C) : masse pariétale gauche à contours bien limités, séparée du parenchyme cérébral par un liséré de liquide céphalospinal visible en hypersignal en T2 (flèches blanches), se rehaussant de façon intense et homogène après injection (C) et associée à une prise de contraste et à un épaississement méningé (flèches blanches).


Fig .2 Méningiome pariétal gauche.
Coupe frontale IRM pondérée en T1 avec injection de gadolinium (A) : masse pariétale gauche extraparenchymateuse (c'est-à-dire refoulant le cortex cérébral), prenant fortement le contraste, et associée à un épaississement méningé (flèches) avec hyperostose de la voûte crânienne au contact de la lésion (astérisque) sur le scanner en fenêtre osseuse (B).


Glioblastome

C'est une masse expansive intraparenchymateuse, hémisphérique à contours souvent mal limités, hétérogène, présentant un contingent nécrotique (hypodense au scanner, en hypersignal en T2 et en hyposignal en T1 en IRM) et un contingent tissulaire périphérique épais et irrégulier qui prend le contraste (fig .3). Un œdème périlésionnel dans la substance blanche est souvent marqué (hypodensité au scanner et hypersignal en T2/FLAIR). La séquence en diffusion permet d'aider au diagnostic différentiel avec un abcès cérébral à pyogènes en cas de doute clinique (voir Item 148 - Abcès cérébral).


Fig .3 Glioblastome temporal gauche.
IRM en coupe axiale en T1 sans injection de gadolinium (A), en T1 après injection (B) et en FLAIR (C). Masse intraparenchymateuse temporale gauche entourée d'un œdème avec effet de masse sur la ligne médiane. Elle est hétérogène, nécrotique, prend le contraste en périphérie et s'accompagne d'un œdème étendu « en doigts de gant ».


Métastases cérébrales

Ce sont des lésions arrondies, le plus souvent multiples, prenant le contraste en anneau ou de façon nodulaire, entourées d'un œdème de la substance blanche « en doigt de gant » (fig .4). L'effet de masse est variable, pouvant entraîner une hydrocéphalie par compression des ventricules ou un engagement cérébral. Des atteintes osseuses de type ostéolytique peuvent y être associées.


Fig .4 Métastases cérébrales.
IRM Coupe axiale en T1 après injection de gadolinium (A) : présence de quatre rehaussements nodulaires périphériques évoquant des métastases cérébrales (flèches). Coupe axiale T2 (B) : lésion parafalcorielle droite entourée d'un œdème en doigt de gant.


Points clés


  • Distinguer en imagerie (IRM) les tumeurs extraparenchymateuses des tumeurs intraparenchymateuses.
  • La tumeur extraparenchymateuse la plus fréquente est le méningiome caractérisé par une prise de contraste intense.
  • Le glioblastome est une tumeur intraparenchymateuse d'aspect hétérogène avec un œdème périlésionnel marqué (en hypersignal T2/Flair).
  • Les métastases sont le plus souvent multiples avec une prise de contraste en anneau et un œdème périlésionnel variable.


sides/ref-trans/imagerie/multi-items/item_296-adulte/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)