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Item 306,203 (Imagerie) - Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

Item 306 - UE 09 - Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

  • Diagnostiquer une tumeur du poumon primitive et secondaire.
  • Planifier le suivi du patient.

Item 203 - UE 07 - Opacités et masses intrathoraciques chez l'enfant et chez l'adulte

Diagnostiquer une opacité ou une masse intrathoracique, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.


Tumeurs primitives du poumon

Généralités

Avec une survie moyenne à cinq ans de 10-15 %, le cancer bronchique représente actuellement la 1re cause de mortalité par cancer. Le tabagisme en est le principal facteur de risque. Il est fondamental de faire la distinction entre deux groupes de carcinomes bronchiques :

  • le carcinome à petites cellules (15 % des cas), tumeur radio- et chimio-sensible mais de mauvais pronostic car exceptionnellement opérable ;
  • le groupe des carcinomes non à petites cellules (85 % des cas) avec pour chefs de file l'adénocarcinome (55 %) et le carcinome épidermoïde (25 %), dont le pronostic dépend de la résécabilité tumorale.

L'imagerie (scanner et TEP-TDM au FDG) joue un rôle essentiel dans le diagnostic positif et le bilan d'extension.

La radiographie thoracique manque de sensibilité pour détecter les tumeurs de petite taille et ne permet pas de faire le bilan d'extension.

Le scanner est nécessaire au diagnostic et au bilan d'extension. Il permet de guider la réalisation des biopsies percutanées.

Stratégie d'exploration en imagerie

Le scanner est nécessaire à l'étage thoracique, abdominal et encéphalique. Il permet d'approcher la caractérisation tumorale, de guider les biopsies et surtout d'établir le c-TNM en analysant l'extension tumorale, ganglionnaire et métastatique.

La TEP-TDM au FDG est indiquée pour caractériser les nodules pulmonaires de taille supérieure à 1 cm : une lésion non hypermétabolique doit faire l'objet d'une surveillance radiologique ; une lésion hypermétabolique doit faire l'objet d'un contrôle histologique, sauf si caractéristique d'une étiologie infectieuse ou inflammatoire. Lors du bilan préthérapeutique, la TEP-TDM au FDG est indiquée pour l'extension ganglionnaire locorégionale et métastatique de tous les carcinomes non à petites cellules et à petites cellules.

L'IRM est rarement réalisée. Dans le syndrome de Pancoast-Tobias, elle permet d'analyser l'extension tumorale aux vaisseaux sous-claviers, au plexus brachial et aux foramen intervertébraux dont va dépendre la résécabilité.

Le scanner s'installe aussi progressivement comme un outil de dépistage chez les sujets à risque de cancer bronchique (âge = 55-74 ans et tabagisme > 30 paquets-année).

Sémiologie

Les tumeurs primitives se présentent sous la forme d'une tumeur centrale et volumineuse, avec des contours spiculés et un centre nécrotique, ou d'un macronodule périphérique aux contours spiculés ou lobulés (fig. 1 et 2).

Les ganglions hilaires et médiastinaux sont considérés comme envahis s'ils dépassent 1 cm de petit axe (fig. 106.3).

Parfois, l'extension ganglionnaire est au premier plan et la lésion primitive bronchique difficile à identifier (carcinome à petites cellules).

La TEP-TDM au FDG possède une meilleure sensibilité et spécificité que le scanner pour prédire l'envahissement ganglionnaire (fig. 106.4). Les adénopathies controlatérales à la tumeur bronchique (N3) sont des contre-indications à la chirurgie, de même que les localisations à distance (le plus souvent hépatiques, surrénaliennes, cérébrales, osseuses ou pulmonaires controlatérales).


Fig. 1 Radiographie de face ; macronodule de l'apex pulmonaire droit (1).

Il s'agissait d'un adénocarcinome (flèche).


Fig. 2 Scanner thoracique (même patient que fig. 1).

Macronodule du segment apical du lobe supérieur droit, de densité mixte (solide et verre dépoli), aux contours à la fois spiculés et lobulés. Après exérèse chirurgicale, l'examen anatomopathologique a révélé qu'il s'agissait d'un adénocarcinome bronchique.


Fig. 3 Scanner thoracique.

Multiples adénomégalies médiastinales partiellement nécrotiques intéressant la loge thymique (1), la chaîne para-aortique (2) et la chaîne paratrachéale droite ou loge de Barety (3). Sur cette coupe, la veine cave supérieure (4) apparaît partiellement laminée par les adénopathies mais reste perméable. Il s'agissait d'un carcinome à petites cellules.


Fig. 4

Images TEP-FDG (1) et TEP-FDG fusionnées à la TDM (2) en coupes axiales réalisées dans le cadre du bilan d'extension d'un carcinome bronchopulmonaire non à petites cellules lobaire inférieur gauche (flèche en haut) montrant une hyperfixation pathologique en regard d'adénopathies hilaire homolatérale (flèche au milieu) et de la fenêtre aortopulmonaire (flèche en bas).


Tumeurs secondaires du poumon

Généralités

Le poumon constitue un filtre obligatoire pour l'ensemble de la masse sanguine et est, de ce fait, l'organe le plus fréquemment touché par les localisations tumorales à distance. Les cellules malignes peuvent migrer vers le poumon via le système sanguin ou lymphatique. Quel que soit le mode de dissémination, le pronostic des tumeurs pulmonaires secondaires est généralement péjoratif. Certaines métastases uniques pourront cependant être réséquées.

La dissémination des cellules tumorales est le plus souvent hématogène et concerne potentiellement tous les cancers.

La dissémination par voie lymphatique (lymphangite carcinomateuse) est plus rare et se rencontre essentiellement au cours du cancer bronchique, colorectal, mammaire ou génito-urinaire.

Stratégie d'exploration en imagerie

La radiographie thoracique de face permet le plus souvent de faire le diagnostic de métastases pulmonaires.

Le scanner du thorax est systématique dans le bilan d'extension de la plupart des néoplasies. Il est plus performant que la radiographie si les lésions sont petites et/ou peu nombreuses, ainsi que dans la lymphangite carcinomateuse. Il permet de guider les biopsies.

La TEP-TDM au FDG est indiquée à la recherche d'un cancer primitif lorsque celui-ci est inconnu.

Sémiologie

Radiographie thoracique

Les métastases pulmonaires sont en général des images nodulaires multiples et bilatérales, arrondies, à contours nets (fig. 5 et 6).

La lymphangite se manifeste sous la forme d'un syndrome interstitiel (opacités réticulonodulaires), généralement unilatéral en cas de cancer bronchique, et bilatéral lorsque le primitif est extrathoracique. Les anomalies du parenchyme pulmonaire coexistent fréquemment avec un épanchement pleural et des adénopathies médiastinales.


Fig. 5 Radiographie thoracique de face (A) et scanner thoracique (B).

Multiples macronodules réalisant une image en « lâcher de ballons ». Il s'agissait de métastases d'un carcinome bronchique non à petites cellules indifférencié. À noter sur la coupe scanographique l'existence d'une embolie dans l'artère pulmonaire droite.


Tomodensitométrie

La taille des métastases pulmonaires est variable, depuis la miliaire carcinomateuse (conglomérat de petites lésions millimétriques) jusqu'au « lâcher de ballons » (macronodules ou masses pulmonaires pouvant parfois s'excaver). L'intérêt principal du scanner est de permettre des mesures précises pour l'évaluation de la réponse thérapeutique. Si le primitif n'est pas connu, le scanner peut aussi guider une ponction-biopsie à visée diagnostique.

La lymphangite carcinomateuse associe des lignes septales (correspondant à la dilatation des vaisseaux lymphatiques) et une micronodulation de distribution périlobulaire. La distinction entre lymphangite carcinomateuse et sarcoïdose pulmonaire est parfois difficile (fig. 7).


Fig. 6 Radiographie thoracique.

Syndrome micronodulaire bilatéral diffus associé à un épanchement pleural droit. Miliaire carcinomateuse sur néoplasie bronchique du lobe inférieur droit.


Fig. 7 Scanner thoracique.

L'apex pulmonaire droit est le siège de lignes septales associées à des nodules de taille variable de topographie sous-pleurale et périlobulaire. Il s'agissait d'une lymphangite carcinomateuse compliquant un adénocarcinome bronchique multifocal du poumon droit.


TEP-TDM au FDG

La mise en évidence d'hyperfixation à la TEP-TDM au FDG confirmera l'atteinte tumorale. Elle orientera vers une localisation primitive par la mise en évidence d'une hyperfixation pathologique viscérale à distance.

Points clés et synthèse


  • La TDM thoracique permet la caractérisation des nodules secondaires et le guidage d'une biopsie transcutanée.
  • La TEP-TDM au FDG est indiquée pour la recherche d'une localisation primitive.


sides/ref-trans/imagerie/multi-items/item_306/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)