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Item 328,329 (Imagerie) - Choc hémorragique : diagnostic en imagerie et prise en charge endovasculaire

Item 328 - UE 11 - État de choc. Principales étiologies : hypovolémique, septique, cardiogénique, anaphylactique

  • Diagnostiquer un état de choc chez l'adulte et chez l'enfant.
  • Prise en charge immédiate préhospitalière et hospitalière.
  • Reconnaître et traiter un choc méningococcique - purpura fulminans (posologies) (voir item 148).

Item 329 - UE 11 - Prise en charge immédiate préhospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez : un brûlé, un polytraumatisé, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres, un traumatisé du rachis, un traumatisé thoracique, un traumatisé oculaire, un patient ayant une plaie des parties molles.


Généralités

Les chocs hémorragiques mettent en jeu le pronostic vital. Le diagnostic étiologique peut être indiqué par le contexte clinique (polytraumatisé, hémorragie de la délivrance, pathologie tumorale sous-jacente connue), ainsi que des facteurs favorisants comme le risque hémorragique très majoré par la prise de médicaments anticoagulants.

L'origine précise, quand elle n'est pas connue, doit être recherchée par angioscanner. Quand le traitement étiologique n'est pas possible en urgence et que l'origine du saignement est identifiée sur une artère périphérique, alors il est possible de proposer chez un patient réanimé et stabilisé hémodynamiquement une embolisation, c'est-à-dire d'occlure l'artère responsable du saignement pour arrêter l'hémorragie.

Stratégie d'exploration en imagerie

Diagnostic

La réalisation d'examens d'imagerie à visée diagnostique dépend de l'origine et de la topographie du saignement.

Certains syndromes hémorragiques ne nécessitent aucune imagerie :

  • en cas d'hémorragie de la délivrance, aucun examen n'est nécessaire car le saignement est toujours alimenté par les artères utérines ;
  • en cas d'hémorragie digestive, de nombreuses causes seront identifiées par les examens endoscopiques.

Échographie

Elle n'est indiquée qu'en cas de suspicion d'hémorragie intrapéritonéale car elle est très performante pour détecter un hémopéritoine. C'est pourquoi elle est très utile dans la prise en charge des traumatismes abdominaux. Néanmoins, elle sera toujours complétée par un scanner pour identifier l'origine du saignement.

Angioscanner

Réalisé aux temps artériels et tardif sur la région anatomique suspecte de saignement (souvent abdominopelvienne), il permet de détecter l'origine du saignement ainsi que l'artère qui l'alimente (fig. 1A, B). Il est particulièrement indiqué :

  • chez le polytraumatisé ;
  • en cas d'hémorragie sous anticoagulants ;
  • en cas de pathologie tumorale ;
  • en cas de syndrome hémorragique aigu sans pathologie connue.

Fig. 1 Syndrome hémorragique aigu suite à un coup de couteau dans le dos.

Le scanner après injection met en évidence un volumineux hématome rétropéritonéal, périrénal gauche avec une fuite de produit de contraste dans le hile rénal bien visible au temps artériel (A) et qui se majore au temps parenchymateux (B) (flèches). L'artériographie réalisée en urgence montre la rupture d'un faux anévrisme (C). L'hémorragie est stoppée grâce à l'embolisation de l'artère porteuse avec mise en place de coils (D).


Radiologie interventionnelle

L'artériographie est réalisée à visée thérapeutique pour faire l'embolisation de l'artère causale. Après ponction d'une artère fémorale, un cathéter est amené par voie endovasculaire jusqu'à l'artère responsable du saignement. Une fois le saignement authentifié par l'injection de produit de contraste qui montre une extravasation (hors du vaisseau) (fig. 1C), l'artère en cause est occluse par :

  • soit l'injection de particules, résorbables ou non ;
  • soit le dépôt des spires métalliques (coils) (fig. 1D).

Ces embolisations concernent surtout les hémorragies secondaires :

  • à des traumatismes ;
  • aux accouchements ;
  • à des tumeurs ;
  • à des lésions digestives non accessibles à l'endoscopie ;
  • etc.

Points clés et synthèse


  • Si l'origine et la cause du saignement ne peuvent pas être identifiés cliniquement ou par endoscopie, l'angioscanner est l'examen clé pour visualiser un saignement actif
  • L'embolisation permet d'arrêter tout saignement d'origine artérielle.


sides/ref-trans/imagerie/multi-items/item_328/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)