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Item 329 (Imagerie) - Traumatisme du rachis

Item 329 - UE 11 - Prise en charge immédiate préhospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des complications chez : un brûlé, un polytraumatisé, un traumatisé abdominal, un traumatisé des membres, un traumatisé du rachis, un traumatisé thoracique, un traumatisé oculaire, un patient ayant une plaie des parties molles.


Généralités

Le diagnostic clinique de fracture vertébrale ne peut être apprécié, faute de signe clinique pathognomique, qu'en termes de risque. Ce risque, directement proportionnel à la sévérité du traumatisme, conditionne le recours aux explorations radiologiques. En cas de traumatisme mineur la prescription de radiographie, en particulier celle du rachis cervical, repose sur les règles de prédiction clinique établies par les sociétés savantes américaine (NEXUS - National Emergency X-radiography Utilization Study) et canadienne (C-CSR - Canadian C-Spine Rule). En cas de traumatisme à haute énergie, chez le polytraumatisé et les traumatisés crâniens sévères, le rachis doit être considéré suspect jusqu'à preuve scanographique du contraire. Cela impose une protection systématique de la moelle épinière par la mise en place d'un collier, le respect de l'alignement tête-cou-tronc, et l'interdiction de toute mobilisation intempestive.

Stratégie d'exploration en imagerie

Radiographie standard

Elle est indiquée dans les traumatismes mineurs à titre systématique pour le rachis thoracolombaire et de manière ponctuelle pour le rachis cervical répondant aux critères NEXUS et/ou à ceux de la C-CSR. Dans les traumatismes sévères, sa sensibilité est trop faible (autour de 50 %) pour en faire un outil de dépistage. Une radiographie de profil du rachis cervical dans le sas d'urgence est néanmoins recommandée chez le polytraumatisé instable pour éviter tout risque de tétraplégie.

Tomodensitométrie

Le scanner est l'investigation idéale pour le diagnostic des lésions osseuses à condition de recourir systématiquement aux reformations multiplanaires en résolution de densité et en résolution spatiale. Sa sensibilité et sa valeur prédictive négative sont alors proches de 100 %. Sa disponibilité et sa rapidité d'exploration en font un outil de choix en urgence.

Fig.1 Patient polytraumatisé, tétraplégique à l'examen clinique, avec fracture cervicale C5. Scanner (reconstruction sagittale) montrant la fracture comminutive de C5 (flèche) avec fragment intracanalaire (tête de flèche) vraisemblablement responsable d'une lésion médullaire.


Imagerie par résonance magnétique

L'IRM est réservée pour l'étude des parties molles : cordon médullaire, disque intervertébral, complexe ligamentaire postérieur. Elle est incontournable en urgence dans le rachis neurologique sans lésion scanographiquement décelable. En cas de compression médullaire d'origine osseuse, elle est recommandée à titre de complément diagnostique ou pronostique si sa mise en œuvre peut être assurée dans les six premières heures suivant le traumatisme - c'est le délai optimal recommandé pour augmenter les chances de récupération médullaire.

Fig. 2 IRM (coupe sagittale T2) du même patient que fig. 91.1, réalisée après ostéosynthèse de la fracture. Contusion médullaire en hypersignal T2 (flèche large), expliquant la tétraplégie.


Sémiologie

Lésions discovertébrales

Elles varient selon la nature du mécanisme. Les lésions par compression comme le tassement vertébral n'affectent que les colonnes antérieure et/ou moyenne de Denis.
La burst-fracture se caractérise par une perte de hauteur du corps vertébral, une atteinte du mur postérieur, une sténose canalaire, une augmentation des distances interpédiculaire et interlamaire.
Les lésions par traction se caractérisent par une atteinte de la colonne postérieure de Denis affectant soit le complexe ligamentaire postérieur (luxation intervertébrale), soit l'arc neural sous forme d'une fracture horizontale (fracture de Chance).
Les lésions par cisaillement affectent les trois colonnes de Denis. Elles associent aux lésions précédentes des lésions par rotation : type fracture des processus articulaires, des processus transversaire, voire des diastasis interapophysaires.

Les lésions de la colonne moyenne de Denis affectent la stabilité du rachis. Par définition, une lésion est dite instable si dans les conditions d'utilisation normale le rachis ne peut plus maintenir des rapports normaux sans risque d'irritation ou de complication médullaire.

Lésions médullaires

On retiendra par ordre de gravité croissante :

  • (1) le renflement isolé sans anomalie de signal ;
  • (2) l'œdème médullaire ;
  • (3) la contusion médullaire ;
  • (4) l'hémorragie intramédullaire ;
  • (5) la section médullaire.


Ces lésions sont principalement en rapport avec une compression osseuse. Le pronostic est favorable pour les trois premières, défavorable pour les deux dernières.

sides/ref-trans/imagerie/multi-items/item_329-rachis/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)