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Item 355,199 (Imagerie) - Insuffisance respiratoire aiguë

Item 355 - UE 11 - Insuffisance respiratoire aiguë

  • Diagnostiquer une insuffisance respiratoire aiguë.
  • Connaître les principes de la prise en charge en urgence.

Item 199 - UE 07 - Dyspnée aiguë et chronique

  • Diagnostiquer une dyspnée aiguë chez l'adulte et l'enfant.
  • Diagnostiquer une dyspnée chronique.

Généralités

L'insuffisance respiratoire aiguë se définit par une hypoxie tissulaire liée à l'incapacité de l'appareil respiratoire à faire face aux besoins en oxygène à un instant donné.

L'insuffisance respiratoire aiguë est une urgence thérapeutique qui impose d'en déterminer rapidement la cause.

Une radiographie thoracique de face est toujours indiquée, même si certaines étiologies sont évidentes à partir des données cliniques (inhalation) ou biologiques (acidose métabolique, anémie).

Une défaillance ventriculaire gauche est responsable d'un œdème pulmonaire dit cardiogénique qui évolue en plusieurs stades, d'abord interstitiel (pression capillaire pulmonaire > 18 mmHg), puis alvéolaire (pression capillaire pulmonaire > 25 mmHg).

Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) correspond à un œdème pulmonaire lésionnel (non cardiogénique), consécutif à une altération de la membrane alvéolocapillaire. Sa mortalité est élevée, comprise entre 30 et 70 % selon que le SDRA est isolé ou qu'il s'inscrit dans un syndrome de défaillance multiviscérale.

Stratégie d'exploration en imagerie

La radiographie thoracique en urgence est obligatoire et constitue un élément essentiel de l'orientation étiologique.

Après élimination d'un pneumothorax ou d'un épanchement pleural compressif, c'est l'analyse du parenchyme pulmonaire qui permet d'orienter le diagnostic. La présence d'opacités pulmonaires oriente vers un œdème pulmonaire (cardiogénique ou lésionnel) ou vers une pneumopathie infectieuse. L'absence d'opacité dans les champs pulmonaires peut être en rapport avec des causes diverses : embolie pulmonaire, asthme aigu grave, décompensation d'une bronchopneumopathie chronique obstructive, pathologie neuromusculaire, etc.

En cas de suspicion d'embolie pulmonaire, l'angioscanner des artères pulmonaires est, parmi les modalités radiologiques, l'examen de 1re intention. Un examen scintigraphique pulmonaire de ventilation-perfusion présente aussi de très bonnes performances diagnostiques. Au préalable, il faut s'assurer que le patient n'est pas en œdème aigu du poumon (OAP) car l'injection de produit de contraste iodé hyperosmolaire peut aggraver la surcharge cardiogénique.

Si la dyspnée reste inexpliquée malgré les données de l'examen clinique, du bilan biologique, de la radiographie thoracique, de l'ECG et de l'échographie cardiaque, un scanner thoracique sans injection peut permettre de préciser l'atteinte du parenchyme pulmonaire.

Sémiologie

Radiographie thoracique

En cas d'OAP, la radiographie montre une cardiomégalie, un épanchement pleural souvent bilatéral et symétrique, une redistribution vasculaire vers les sommets et des signes d'atteinte interstitielle (lignes de Kerley B) ou alvéolaire (opacités alvéolaires bilatérales à prédominance périhilaire) (fig. 98.1). Dans l'œdème pulmonaire lésionnel, la silhouette cardiaque est généralement normale et les opacités pulmonaires souvent plus périphériques.

Fig.1 Radiographie de face. Tableau d'œdème pulmonaire interstitiel cardiogénique associant un élargissement de la silhouette cardiaque, un émoussement des culs-de-sac pleuraux et des lignes de Kerley de type B (flèches).


Tomodensitométrie

Le scanner thoracique n'est normalement pas indiqué dans l'OAP cardiogénique typique car il montre les mêmes signes que sur la radiographie. L'atteinte interstitielle se manifeste par un épaississement péri-broncho-vasculaire et des lignes septales (équivalent des lignes de Kerley). L'atteinte alvéolaire se traduit par des plages de verre dépoli ou de condensation parenchymateuse (fig. 98.2 et 98.3).

Fig.2 Scanner thoracique. Œdème pulmonaire non cardiogénique dans le cadre d'un SDRA. Opacités postérieures bilatérales qui correspondent non pas à de l'épanchement pleural mais à des condensations parenchymateuses déclives. Les régions antérieures et moyennes restent aérées malgré des plages de verre dépoli assez importantes.


Fig .3 Scanner thoracique. Œdème pulmonaire cardiogénique. Cette coupe permet d'objectiver, outre la cardiomégalie, les signes d'œdème interstitiel : lignes septales (1), infiltration des scissures (2) et épanchement pleural bilatéral (3).

sides/ref-trans/imagerie/multi-items/item_355/start.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)