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    * Une surveillance continue après l’intervention,​\\    * Une surveillance continue après l’intervention,​\\
    * Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l’intervention ou à l’anesthésie effectuée.\\    * Une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l’intervention ou à l’anesthésie effectuée.\\
 +\\
 La consultation doit avoir lieu plusieurs jours avant l’intervention et ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui doit avoir lieu dans les heures précédant l’intervention. Le décret rappelle que la consultation est réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur. Ses résultats sont consignés dans un document écrit, incluant les résultats des examens complémentaires et des éventuelles consultations spécialisées. Ce document est inséré dans le dossier médical du patient.\\ La consultation doit avoir lieu plusieurs jours avant l’intervention et ne se substitue pas à la visite pré-anesthésique qui doit avoir lieu dans les heures précédant l’intervention. Le décret rappelle que la consultation est réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur. Ses résultats sont consignés dans un document écrit, incluant les résultats des examens complémentaires et des éventuelles consultations spécialisées. Ce document est inséré dans le dossier médical du patient.\\
 +\\
 La consultation a pour objectif de réaliser une évaluation médicale du patient, puis de proposer la meilleure stratégie anesthésique (incluant la technique anesthésique mais aussi la stratégie transfusionnelle quand elle est nécessaire,​ la prise en charge analgésique et des nausées et vomissements post-opératoires (NVPO) ou toute problématique médicale pouvant interférer avec la prise en charge médicochirurgicale) et d’informer le patient sur cette stratégie en évoquant les complications potentielles.\\ La consultation a pour objectif de réaliser une évaluation médicale du patient, puis de proposer la meilleure stratégie anesthésique (incluant la technique anesthésique mais aussi la stratégie transfusionnelle quand elle est nécessaire,​ la prise en charge analgésique et des nausées et vomissements post-opératoires (NVPO) ou toute problématique médicale pouvant interférer avec la prise en charge médicochirurgicale) et d’informer le patient sur cette stratégie en évoquant les complications potentielles.\\
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 Le risque anesthésique est évalué selon la classification ASA (American Society of Anesthesiologists) qui est décrite dans le **tableau 1** et il augmente avec la valeur du score ASA.\\ Le risque anesthésique est évalué selon la classification ASA (American Society of Anesthesiologists) qui est décrite dans le **tableau 1** et il augmente avec la valeur du score ASA.\\
 +\\
 La consultation permet de définir les examens complémentaires à prescrire, de gérer spécifiquement les traitements chroniques des patients et de proposer une anxiolyse médicamenteuse lorsque celle-ci est nécessaire. La prescription d'​examens complémentaires avant une intervention n’est ni systématique ni obligatoire et les indications sont résumées dans un référentiel édité par la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) (2).\\ La consultation permet de définir les examens complémentaires à prescrire, de gérer spécifiquement les traitements chroniques des patients et de proposer une anxiolyse médicamenteuse lorsque celle-ci est nécessaire. La prescription d'​examens complémentaires avant une intervention n’est ni systématique ni obligatoire et les indications sont résumées dans un référentiel édité par la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) (2).\\
 +\\
 De la même façon, la gestion des traitements chroniques des patients dans la période péri-opératoire,​ précisée par un référentiel de la SFAR (3), doit répondre à un double objectif: 1°) ne pas interférer gravement avec les médicaments utilisés lors de l’anesthésie;​ mais également 2°) ne pas déstabiliser par leur arrêt les pathologies pour lesquelles ils sont prescrits. La tendance générale est de maintenir, chaque fois que cela est possible, les traitements en cours.\\ De la même façon, la gestion des traitements chroniques des patients dans la période péri-opératoire,​ précisée par un référentiel de la SFAR (3), doit répondre à un double objectif: 1°) ne pas interférer gravement avec les médicaments utilisés lors de l’anesthésie;​ mais également 2°) ne pas déstabiliser par leur arrêt les pathologies pour lesquelles ils sont prescrits. La tendance générale est de maintenir, chaque fois que cela est possible, les traitements en cours.\\
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 L’information orale est primordiale car elle peut être adaptée au cas de chaque personne. Il est nécessaire d’y consacrer du temps. Elle s’inscrit dans un climat relationnel alliant écoute et prise en compte des attentes du patient. Au cours de cette démarche, le médecin s’assure que le patient a compris l’information donnée. Il indique la technique anesthésique envisagée en expliquant les raisons de sa proposition et recherche l'​accord du patient. Lorsque la personne ne comprend pas le français, il est recommandé de recourir à un traducteur. Pour favoriser ultérieurement la continuité des soins par l’équipe soignante ou à un autre médecin, le dossier d’anesthésie porte la trace des informations délivrées au patient.\\ L’information orale est primordiale car elle peut être adaptée au cas de chaque personne. Il est nécessaire d’y consacrer du temps. Elle s’inscrit dans un climat relationnel alliant écoute et prise en compte des attentes du patient. Au cours de cette démarche, le médecin s’assure que le patient a compris l’information donnée. Il indique la technique anesthésique envisagée en expliquant les raisons de sa proposition et recherche l'​accord du patient. Lorsque la personne ne comprend pas le français, il est recommandé de recourir à un traducteur. Pour favoriser ultérieurement la continuité des soins par l’équipe soignante ou à un autre médecin, le dossier d’anesthésie porte la trace des informations délivrées au patient.\\
 +\\
 La visite pré-anesthésique a lieu quelques heures avant la procédure prévue sous anesthésie et elle consiste en la confirmation des données de la consultation,​ la vérification de l’absence de survenue de nouvelle pathologie ou d’événement notable dans l’intervalle séparant la consultation de la visite pré-anesthésique,​ du statut de jeûne et de  la bonne gestion \\ La visite pré-anesthésique a lieu quelques heures avant la procédure prévue sous anesthésie et elle consiste en la confirmation des données de la consultation,​ la vérification de l’absence de survenue de nouvelle pathologie ou d’événement notable dans l’intervalle séparant la consultation de la visite pré-anesthésique,​ du statut de jeûne et de  la bonne gestion \\
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 ====== 3. Les différents types d’anesthésie ====== ====== 3. Les différents types d’anesthésie ======
 Une anesthésie générale (AG) est définie par une perte de conscience réversible induite par l’administration d’un hypnotique souvent associé à un agent analgésique. Un curare est fréquemment employé afin de provoquer une paralysie musculaire facilitant l’intubation trachéale ainsi que le geste chirurgical.\\ Une anesthésie générale (AG) est définie par une perte de conscience réversible induite par l’administration d’un hypnotique souvent associé à un agent analgésique. Un curare est fréquemment employé afin de provoquer une paralysie musculaire facilitant l’intubation trachéale ainsi que le geste chirurgical.\\
 +\\
 Les techniques d’anesthésie locorégionale (ALR) ont pour but d’interrompre transitoirement la transmission de la conduction nerveuse tout en préservant l’état de conscience. Selon le site d’injection de l’anesthésique local, on distingue deux types d’ALR : péri-médullaire (autour de la moelle épinière) ou périphérique (autour du nerf). Les techniques d’ALR sont indiquées dans le cadre anesthésique (permettant l’intervention chirurgicale) mais également à des fins analgésiques (per-opératoire,​ postopératoire ou encore obstétricales).\\ Les techniques d’anesthésie locorégionale (ALR) ont pour but d’interrompre transitoirement la transmission de la conduction nerveuse tout en préservant l’état de conscience. Selon le site d’injection de l’anesthésique local, on distingue deux types d’ALR : péri-médullaire (autour de la moelle épinière) ou périphérique (autour du nerf). Les techniques d’ALR sont indiquées dans le cadre anesthésique (permettant l’intervention chirurgicale) mais également à des fins analgésiques (per-opératoire,​ postopératoire ou encore obstétricales).\\
 +\\
 L’anesthésie locale se définit par l’administration d’un anesthésique local soit par infiltration (intradermique,​ sous-cutanée ou plan de diffusion) soit par voie topique (par contact) en regard de la zone à opérer ou à analgésier. Alors qu'en situation non urgente l’AG et l’ALR ne peuvent être pratiquées que par un médecin anesthésiste-réanimateur,​ l’anesthésie locale peut être réalisée par un médecin quelle que soit sa spécialité. \\ L’anesthésie locale se définit par l’administration d’un anesthésique local soit par infiltration (intradermique,​ sous-cutanée ou plan de diffusion) soit par voie topique (par contact) en regard de la zone à opérer ou à analgésier. Alors qu'en situation non urgente l’AG et l’ALR ne peuvent être pratiquées que par un médecin anesthésiste-réanimateur,​ l’anesthésie locale peut être réalisée par un médecin quelle que soit sa spécialité. \\
 +\\
 A ce jour, pour une intervention donnée, sa réalisation sous AG ou sous ALR n'a pas de véritable influence sur la morbidité et/ou la mortalité post-opératoire à court comme à long terme.\\ A ce jour, pour une intervention donnée, sa réalisation sous AG ou sous ALR n'a pas de véritable influence sur la morbidité et/ou la mortalité post-opératoire à court comme à long terme.\\
  
 ===== Anesthésie générale ===== ===== Anesthésie générale =====
 L'AG reste la technique de référence dans de nombreux cas et elle permet de réaliser tous les actes chirurgicaux ou interventionnels selon une procédure programmée ou en urgence. Elle se décompose en 3 phases : l’induction,​ l’entretien et enfin le réveil de l’anesthésie. \\ L'AG reste la technique de référence dans de nombreux cas et elle permet de réaliser tous les actes chirurgicaux ou interventionnels selon une procédure programmée ou en urgence. Elle se décompose en 3 phases : l’induction,​ l’entretien et enfin le réveil de l’anesthésie. \\
 +\\
 Lors de l’accueil du patient en salle interventionnelle,​ l’équipe d’anesthésie vérifie systématiquement un certain nombre d’informations afin de sécuriser la procédure. En premier lieu, l’identité du patient, ainsi que le type d'​intervention et éventuellement le côté de la chirurgie quand cela est pertinent, Cette vérification qui rentre dans le champ de la check list HAS dite « de sécurité au bloc opératoire « améliore le partage des informations et réalise une vérification croisée de critères considérés comme essentiels avant, pendant et après toute intervention (5). \\ Lors de l’accueil du patient en salle interventionnelle,​ l’équipe d’anesthésie vérifie systématiquement un certain nombre d’informations afin de sécuriser la procédure. En premier lieu, l’identité du patient, ainsi que le type d'​intervention et éventuellement le côté de la chirurgie quand cela est pertinent, Cette vérification qui rentre dans le champ de la check list HAS dite « de sécurité au bloc opératoire « améliore le partage des informations et réalise une vérification croisée de critères considérés comme essentiels avant, pendant et après toute intervention (5). \\
 +\\
 Une voie d’abord veineuse périphérique est posée ainsi qu'un monitorage multiparamétrique (comprenant au minimum: fréquence cardiaque, pression artérielle non invasive, SpO2 ainsi que la mesure de la concentration en O2 et CO2 des gaz inspirés et expirés) comme recommandés par le décret de 1994. Un monitorage de la curarisation est associé si un curare est utilisé lors de la procédure. Enfin, il est possible de monitorer la profondeur de l’anesthésie par des outils spécifiques s’apparentant à des électroencéphalogrammes simplifiés. \\ Une voie d’abord veineuse périphérique est posée ainsi qu'un monitorage multiparamétrique (comprenant au minimum: fréquence cardiaque, pression artérielle non invasive, SpO2 ainsi que la mesure de la concentration en O2 et CO2 des gaz inspirés et expirés) comme recommandés par le décret de 1994. Un monitorage de la curarisation est associé si un curare est utilisé lors de la procédure. Enfin, il est possible de monitorer la profondeur de l’anesthésie par des outils spécifiques s’apparentant à des électroencéphalogrammes simplifiés. \\
 +\\
 Une antibioprophylaxie couvrant le geste chirurgical,​ quant elle est indiquée, sera administrée 30 minutes avant l’incision. Le patient dès son arrivée au bloc bénéficiera d’un réchauffement externe afin de prévenir l’hypothermie induite par l'​anesthésie. \\ Une antibioprophylaxie couvrant le geste chirurgical,​ quant elle est indiquée, sera administrée 30 minutes avant l’incision. Le patient dès son arrivée au bloc bénéficiera d’un réchauffement externe afin de prévenir l’hypothermie induite par l'​anesthésie. \\
 +\\
 Avant l’induction de la perte de conscience, le patient est pré oxygéné pendant au moins 3 minutes (jusqu’à l'​obtention d'une fraction d'​oxygène expirée supérieure à 90%). Pour cela, il respire en FiO2 à 100 % par l’intermédiaire d’un masque facial appliqué de manière étanche sur le visage. La pré oxygénation (ou dénitrogénation) a pour objectif de saturer les réserves en oxygène de l’organisme,​ et notamment la capacité résiduelle fonctionnelle,​ afin d'​assurer une apnée de sécurité la plus longue possible en cas de difficulté d’accès aux voies aériennes (ce qui limite le risque d'​hypoxémie). \\ Avant l’induction de la perte de conscience, le patient est pré oxygéné pendant au moins 3 minutes (jusqu’à l'​obtention d'une fraction d'​oxygène expirée supérieure à 90%). Pour cela, il respire en FiO2 à 100 % par l’intermédiaire d’un masque facial appliqué de manière étanche sur le visage. La pré oxygénation (ou dénitrogénation) a pour objectif de saturer les réserves en oxygène de l’organisme,​ et notamment la capacité résiduelle fonctionnelle,​ afin d'​assurer une apnée de sécurité la plus longue possible en cas de difficulté d’accès aux voies aériennes (ce qui limite le risque d'​hypoxémie). \\
 +\\
 La perte de conscience lors de l’induction est engendrée par l’administration intra veineuse ou inhalée (modalité fréquente en pédiatrie) d’un hypnotique (**Tableau 2**). Pour tous les hypnotiques ceci résulte d’une action agoniste sur les récepteurs GABA-A à l'​exception de la kétamine qui une action antagoniste sur les récepteurs NMDA du glutamate. Ces effets sont potentialisés par l’adjonction par voie intra veineuse d’un analgésique opioïde (action passant par les récepteurs μ opioïdes). \\ La perte de conscience lors de l’induction est engendrée par l’administration intra veineuse ou inhalée (modalité fréquente en pédiatrie) d’un hypnotique (**Tableau 2**). Pour tous les hypnotiques ceci résulte d’une action agoniste sur les récepteurs GABA-A à l'​exception de la kétamine qui une action antagoniste sur les récepteurs NMDA du glutamate. Ces effets sont potentialisés par l’adjonction par voie intra veineuse d’un analgésique opioïde (action passant par les récepteurs μ opioïdes). \\
 +\\
 Le choix des médicaments s'​effectue en fonction du patient et de la procédure en prenant en compte leurs propriétés pharmacologiques et pharmacodynamiques différents (délai d’action, durée d’action, effets secondaires). Au décours de la perte de conscience, une bradypnée puis une apnée surviennent traduisant l'​effet dépresseur respiratoire puissant de ces agents. Dans la majorité des cas, le patient bénéficie d’une ventilation assisté au masque facial avant que les voies aériennes ne soient contrôlées ​ par l'​introduction d'une sonde d'​intubation dans la trachée ou par la mise en place d’un dispositif laryngé (masque laryngé par exemple). \\ Le choix des médicaments s'​effectue en fonction du patient et de la procédure en prenant en compte leurs propriétés pharmacologiques et pharmacodynamiques différents (délai d’action, durée d’action, effets secondaires). Au décours de la perte de conscience, une bradypnée puis une apnée surviennent traduisant l'​effet dépresseur respiratoire puissant de ces agents. Dans la majorité des cas, le patient bénéficie d’une ventilation assisté au masque facial avant que les voies aériennes ne soient contrôlées ​ par l'​introduction d'une sonde d'​intubation dans la trachée ou par la mise en place d’un dispositif laryngé (masque laryngé par exemple). \\
 +\\
 Lorsqu'​une d’une intubation trachéale est prévue, l’administration d’un curare (**Tableau 2**) est recommandée afin de faciliter le geste et d’en diminuer les complications notamment traumatiques. Les curares agissent en bloquant les récepteurs nicotiniques sensibles à l’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire. Le patient sera ensuite installé, sous la responsabilité partagée du médecin anesthésiste-réanimateur et de l'​opérateur (chirurgien,​ radiologue, etc.), afin de permettre la réalisation du geste prévu. \\ Lorsqu'​une d’une intubation trachéale est prévue, l’administration d’un curare (**Tableau 2**) est recommandée afin de faciliter le geste et d’en diminuer les complications notamment traumatiques. Les curares agissent en bloquant les récepteurs nicotiniques sensibles à l’acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire. Le patient sera ensuite installé, sous la responsabilité partagée du médecin anesthésiste-réanimateur et de l'​opérateur (chirurgien,​ radiologue, etc.), afin de permettre la réalisation du geste prévu. \\
 +\\
 La phase d’entretien de l'​anesthésie est assurée par l’administration d’un hypnotique (par voie intra veineuse ou inhalée, continue ou discontinue pour assurer la permanence de la perte de conscience) et d’un analgésique opioïde (pour assurer l'​analgésie) et quand cela est nécessaire l'​adjonction d’un curare. \\ La phase d’entretien de l'​anesthésie est assurée par l’administration d’un hypnotique (par voie intra veineuse ou inhalée, continue ou discontinue pour assurer la permanence de la perte de conscience) et d’un analgésique opioïde (pour assurer l'​analgésie) et quand cela est nécessaire l'​adjonction d’un curare. \\
 Tout au long de la procédure, l’homéostasie doit être maintenue en préservant l’hémodynamique,​ la volémie, la normo-thermie et l’équilibre métabolique. Des complications peuvent émailler le déroulement d’une AG dont les principales sont:\\ Tout au long de la procédure, l’homéostasie doit être maintenue en préservant l’hémodynamique,​ la volémie, la normo-thermie et l’équilibre métabolique. Des complications peuvent émailler le déroulement d’une AG dont les principales sont:\\
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 ==== Anesthésie locorégionale péri-médullaire ==== ==== Anesthésie locorégionale péri-médullaire ====
 Il existe deux types d’ALR péri-médullaire selon que l’on administre l’anesthésique local directement dans le liquide cérébrospinal (rachianesthésie) ou dans l’espace péridural (anesthésie péridurale) pour induire une analgésie et/ou une anesthésie. Dans la majorité des cas, cette ALR est réalisée par une ponction médiane effectuée au niveau lombaire (en dessous de L2, niveau théorique du cône terminal) chez un patient assis (le plus souvent) ou alors en décubitus latéral.\\ Il existe deux types d’ALR péri-médullaire selon que l’on administre l’anesthésique local directement dans le liquide cérébrospinal (rachianesthésie) ou dans l’espace péridural (anesthésie péridurale) pour induire une analgésie et/ou une anesthésie. Dans la majorité des cas, cette ALR est réalisée par une ponction médiane effectuée au niveau lombaire (en dessous de L2, niveau théorique du cône terminal) chez un patient assis (le plus souvent) ou alors en décubitus latéral.\\
 +\\
 Lors d’une rachianesthésie (l'​équivalent d'une ponction lombaire), le médecin respecte les règles usuelles d’asepsie et porte un calot, un masque ainsi que des gants stériles. Pour la péridurale qui est le plus souvent associée à mise en place d’un cathéter, le médecin porte une casaque stérile.\\ Lors d’une rachianesthésie (l'​équivalent d'une ponction lombaire), le médecin respecte les règles usuelles d’asepsie et porte un calot, un masque ainsi que des gants stériles. Pour la péridurale qui est le plus souvent associée à mise en place d’un cathéter, le médecin porte une casaque stérile.\\
 +\\
 Pour la rachianesthésie,​ afin de limiter les céphalées post brèche dure-mérienne,​ les aiguilles de petit diamètre sont utilisées (25-27 G). Comme pour une ponction lombaire, l'​aiguille passe la peau, les tissus sous cutanés puis franchit le ligament inter épineux puis le ligament jaune et enfin la dure mère. Un reflux de liquide cérébrospinal indique le bon positionnement de l’extrémité distale de l’aiguille. L’injection lente d'un faible volume (1 à 2 ml) de l’anesthésique local est réalisée. L'​anesthésie de l'​hémicorps inférieur survient en quelques minutes et la chirurgie est possible pour une durée variable selon la dose d'​anesthésique (60 à 90 min). Cette technique est utilisée par exemple pour les chirurgies des membres inférieurs,​ périnéales et pour les césariennes.\\ Pour la rachianesthésie,​ afin de limiter les céphalées post brèche dure-mérienne,​ les aiguilles de petit diamètre sont utilisées (25-27 G). Comme pour une ponction lombaire, l'​aiguille passe la peau, les tissus sous cutanés puis franchit le ligament inter épineux puis le ligament jaune et enfin la dure mère. Un reflux de liquide cérébrospinal indique le bon positionnement de l’extrémité distale de l’aiguille. L’injection lente d'un faible volume (1 à 2 ml) de l’anesthésique local est réalisée. L'​anesthésie de l'​hémicorps inférieur survient en quelques minutes et la chirurgie est possible pour une durée variable selon la dose d'​anesthésique (60 à 90 min). Cette technique est utilisée par exemple pour les chirurgies des membres inférieurs,​ périnéales et pour les césariennes.\\
 +\\
 Pour l’anesthésie péridurale,​ une aiguille spécifique,​ dite de Tuohy, de grand calibre (16 ou 18 G) est utilisée. La position du patient est celle décrite pour la rachi-anesthésie. L’espace péridural est un espace virtuel se situant entre la dure-mère et le ligament jaune. Il est repéré par la technique du mandrin liquide (seringue remplie de NaCl 0,9%, ne présentant qu’une faible résistance à la pression du piston). Tout le long du cheminement de l’aiguille,​ avant l’arrivée à l’espace péridural, il existe une résistance à la pression du piston de l’aiguille qui diminue brutalement lorsque l’extrémité distale atteint l’espace péridural. Il faut noter que la péridurale peut être également réalisée à l’étage thoracique (analgésie en chirurgie thoracique ou abdominale haute par exemple). Un fin cathéter perforé est souvent introduit par l'​aiguille de Tuohy et laissé en place dans l'​espace péridural. Il permet l'​administration des agents anesthésiques locaux. L'​installation de l'​anesthésie est plus lente que sous rachianesthésie avec le blocage métamérique des territoires innervés par les racines nerveuses émergeant au dessus et au dessous du niveau de ponction.\\ Pour l’anesthésie péridurale,​ une aiguille spécifique,​ dite de Tuohy, de grand calibre (16 ou 18 G) est utilisée. La position du patient est celle décrite pour la rachi-anesthésie. L’espace péridural est un espace virtuel se situant entre la dure-mère et le ligament jaune. Il est repéré par la technique du mandrin liquide (seringue remplie de NaCl 0,9%, ne présentant qu’une faible résistance à la pression du piston). Tout le long du cheminement de l’aiguille,​ avant l’arrivée à l’espace péridural, il existe une résistance à la pression du piston de l’aiguille qui diminue brutalement lorsque l’extrémité distale atteint l’espace péridural. Il faut noter que la péridurale peut être également réalisée à l’étage thoracique (analgésie en chirurgie thoracique ou abdominale haute par exemple). Un fin cathéter perforé est souvent introduit par l'​aiguille de Tuohy et laissé en place dans l'​espace péridural. Il permet l'​administration des agents anesthésiques locaux. L'​installation de l'​anesthésie est plus lente que sous rachianesthésie avec le blocage métamérique des territoires innervés par les racines nerveuses émergeant au dessus et au dessous du niveau de ponction.\\
 +\\
 Les indications des techniques d’ALR péri-médullaires lombaires sont l’anesthésie et/ou l’analgésie pour toute la chirurgie sous ombilicale. Les principales contre indications sont:\\ Les indications des techniques d’ALR péri-médullaires lombaires sont l’anesthésie et/ou l’analgésie pour toute la chirurgie sous ombilicale. Les principales contre indications sont:\\
    * Le refus du patient\\    * Le refus du patient\\
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 ==== Anesthésie locorégionale périphérique ==== ==== Anesthésie locorégionale périphérique ====
 Cette technique vise à administrer l’anesthésique local au niveau soit d'un plexus soit d'un tronc nerveux. Les sites d’injection sont donc situés tout le long du plexus brachial pour le membre supérieur, des plexus lombal et sacral pour le membre inférieur et des rameaux de la Vème paire crânienne pour la face. Les contingents nerveux sont repérés par échographie. Des techniques alternatives peuvent être associées à l’échoguidage de l’ALR comme la neurostimulation.\\ Cette technique vise à administrer l’anesthésique local au niveau soit d'un plexus soit d'un tronc nerveux. Les sites d’injection sont donc situés tout le long du plexus brachial pour le membre supérieur, des plexus lombal et sacral pour le membre inférieur et des rameaux de la Vème paire crânienne pour la face. Les contingents nerveux sont repérés par échographie. Des techniques alternatives peuvent être associées à l’échoguidage de l’ALR comme la neurostimulation.\\
 +\\
 Les indications des techniques d’ALR périphérique sont l’anesthésie et/ou l’analgésie de toute la chirurgie située sur le territoire des contingents nerveux bloqués par l’anesthésique local. Les principales contre indications sont:\\ Les indications des techniques d’ALR périphérique sont l’anesthésie et/ou l’analgésie de toute la chirurgie située sur le territoire des contingents nerveux bloqués par l’anesthésique local. Les principales contre indications sont:\\
    * Le refus du patient    * Le refus du patient
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 Les douleurs lors du travail sont de deux types: viscérales et somatiques.\\ Les douleurs lors du travail sont de deux types: viscérales et somatiques.\\
 Pendant la première phase du travail, les contractions conduisent à l’effacement puis à la dilatation du col utérin et l'​influx douloureux d’origine viscérale est véhiculé par des fibres non myélinisées C. La douleur propre aux contractions est prise en charge par des fibres Aδ. Ces deux types de fibres ont un relais au niveau de la corne postérieure de la moëlle de T10 à L1. A la fin de la première phase et lors de la deuxième phase du travail, une douleur d’origine somatique apparaît secondaire à la distension du plancher pelvien, du vagin et du périnée et elle est transmise par les nerfs honteux issus des racines sacrées S2-S4.\\ Pendant la première phase du travail, les contractions conduisent à l’effacement puis à la dilatation du col utérin et l'​influx douloureux d’origine viscérale est véhiculé par des fibres non myélinisées C. La douleur propre aux contractions est prise en charge par des fibres Aδ. Ces deux types de fibres ont un relais au niveau de la corne postérieure de la moëlle de T10 à L1. A la fin de la première phase et lors de la deuxième phase du travail, une douleur d’origine somatique apparaît secondaire à la distension du plancher pelvien, du vagin et du périnée et elle est transmise par les nerfs honteux issus des racines sacrées S2-S4.\\
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 L’administration systémique d’analgésiques morphiniques contrôle partiellement les douleurs d’origine somatique mais elle est inefficace pour soulager les douleurs viscérales. Seules les techniques d’analgésie péri-médullaire génèrent une analgésie de qualité durant tout le travail obstétrical en prenant en charge l’ensemble des composantes impliquées dans le processus douloureux. Dans la grande majorité des cas, la technique de référence en analgésie obstétricale est la péridurale lombaire. Le cathéter péridural, posé pendant le travail, peut être utilisé à tout moment pour approfondir l'​anesthésie (augmentation de la concentration et/ou du volume des anesthésiques locaux) permettant de pratiquer une césarienne si cela est nécessaire.\\ L’administration systémique d’analgésiques morphiniques contrôle partiellement les douleurs d’origine somatique mais elle est inefficace pour soulager les douleurs viscérales. Seules les techniques d’analgésie péri-médullaire génèrent une analgésie de qualité durant tout le travail obstétrical en prenant en charge l’ensemble des composantes impliquées dans le processus douloureux. Dans la grande majorité des cas, la technique de référence en analgésie obstétricale est la péridurale lombaire. Le cathéter péridural, posé pendant le travail, peut être utilisé à tout moment pour approfondir l'​anesthésie (augmentation de la concentration et/ou du volume des anesthésiques locaux) permettant de pratiquer une césarienne si cela est nécessaire.\\
 +\\
 La technique de pose de l’analgésie péridurale a été décrite précédemment et en analgésie obstétricale,​ elle est mise en place dès que la parturiente entre en travail. Le cathéter péridural perforé permet une administration continue des anesthésiques locaux réalisant une analgésie tout au long du travail. L’objectif est d’obtenir un bloc sensitif contrôlant la douleur sans engendrer de bloc moteur (paralysie) et sans retentissement hémodynamique majeur (la circulation utéro-placentaire n’est pas autorégulée et est donc directement corrélée à l’état hémodynamique maternel). Pour ce faire, de faibles concentrations d’anesthésiques locaux sont utilisées. Leurs effets sensitifs sont potentialisés par un ou des adjuvants. Généralement,​ il s'agit d’un analgésique opioïde (comme le sufentanil, beaucoup plus puissant que la morphine).\\ La technique de pose de l’analgésie péridurale a été décrite précédemment et en analgésie obstétricale,​ elle est mise en place dès que la parturiente entre en travail. Le cathéter péridural perforé permet une administration continue des anesthésiques locaux réalisant une analgésie tout au long du travail. L’objectif est d’obtenir un bloc sensitif contrôlant la douleur sans engendrer de bloc moteur (paralysie) et sans retentissement hémodynamique majeur (la circulation utéro-placentaire n’est pas autorégulée et est donc directement corrélée à l’état hémodynamique maternel). Pour ce faire, de faibles concentrations d’anesthésiques locaux sont utilisées. Leurs effets sensitifs sont potentialisés par un ou des adjuvants. Généralement,​ il s'agit d’un analgésique opioïde (comme le sufentanil, beaucoup plus puissant que la morphine).\\
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 La dose d’induction est administrée manuellement par le médecin anesthésiste-réanimateur en surveillant la conscience et l'​hémodynamique de la parturiente. L'​entretien de l'​analgésie s'​effectue souvent par auto-administration de bolus d’anesthésique local directement par la parturiente par pression sur une pompe (technique d'​analgésie épidurale contrôlée par le patient) dès lors qu'​elle commence à ressentir les douleurs du travail.\\ La dose d’induction est administrée manuellement par le médecin anesthésiste-réanimateur en surveillant la conscience et l'​hémodynamique de la parturiente. L'​entretien de l'​analgésie s'​effectue souvent par auto-administration de bolus d’anesthésique local directement par la parturiente par pression sur une pompe (technique d'​analgésie épidurale contrôlée par le patient) dès lors qu'​elle commence à ressentir les douleurs du travail.\\
 Les contre-indications de l’analgésie péridurale de travail ne sont pas spécifiques et sont partagées avec celles de toutes les techniques d’ALR péri-médullaires (voir supra).\\ Les contre-indications de l’analgésie péridurale de travail ne sont pas spécifiques et sont partagées avec celles de toutes les techniques d’ALR péri-médullaires (voir supra).\\
sides/ref/anesthrea/item_133_unique.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)