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6. Bonnes pratiques transfusionnelles (13 étapes)

L’acte transfusionnel est un acte médical qui engage la responsabilité du prescripteur. Seuls les prélèvements biologiques pré-transfusionnels et l’administration du PSL peuvent être délégués à un infirmier ou sage femme. Les modalités de l’ensemble de l’acte transfusionnel sont présentées ci-après en 12 étapes qui relèvent de bonnes pratiques réglementées (24) (25).

Le dossier transfusionnel

Le dossier transfusionnel est une partie du dossier médical, qu’il soit « papier » ou informatisé et constitue aussi un « indicateur pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins » (IPAQSS). Il contient tous les documents relatifs à la transfusion :

  • Résultats des examens immuno-hématologiques (déterminations de groupe sanguin (ABO ph RH KEL), RAI, Coombs direct, groupe HLA, recherche d’Ac anti-HLA…).
  • Consignes transfusionnelles spécifiques (en cas d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, d’antécédents allergiques après transfusion…).
  • Ordonnances des PSL (ou copie).
  • Fiches de délivrance des PSL transfusés (ou copie).
  • Trace de la remise au patient des documents d’information pré et post-transfusionnelle et de l’ordonnance RAI post-transfusionnelle.
  • Courriers d’information relatifs à la transfusion.
  • Fiche(s) d’effet indésirable receveur (FEIR).


Vérification de l’identité du patient

La vérification de l’identité du patient est cruciale afin d’éviter toute confusion du groupe sanguin et éviter un conflit immunologique, notamment lors des prélèvements des tests pré-transfusionnels, de la prescription des PSL, du contrôle ultime au chevet du patient, juste avant la transfusion.
L’identité d’un patient est constituée de son nom de naissance, son prénom, sa date de naissance, son nom marital et si possible son lieu de naissance. La vérification de l’identité du patient implique de comparer l’identité énoncée par le patient aux documents transfusionnels (ou à défaut de vérifier l’identité inscrite sur le bracelet du patient ou selon une autre modalité de l’ES).
En cas de patient non identifiable, la conduite à tenir est d’appliquer la procédure de transfusion en urgence vitale de l’ES et de recourir à une identification provisoire du patient (selon les modalités de l’ES, par exemple « Inconnu… »).

Information pré-transfusionnelle

Le médecin doit au patient une information orale et écrite qui implique d’informer le patient vis-à-vis de la transfusion (bénéfice, examens pré-transfusionnels, effets inattendus…) et recueillir son consentement ; de tracer cette démarche sur le dossier transfusionnel en précisant l’indication de la transfusion ; de lui remettre un document d’information (avant la première transfusion dans l’ES) et de noter la remise de l’information au patient sur le dossier transfusionnel (date et nom du médecin qui remet l’information).
En cas de transfusion d’un enfant, l’information est donnée aux parents (et au tuteur en cas de personne sous tutelle). Seule la transfusion en urgence vitale, et en l’absence d’autre thérapeutique, autorise le médecin à ne pas recueillir le consentement du patient. En cas de difficulté, d’impossibilité d’informer le patient ou de refus, le médecin doit le préciser sur le dossier médical (y compris en mentionnant la présence d’un autre médecin ou infirmier).

Examens pré-transfusionnels

Avant toute transfusion, les résultats des examens ci-dessous doivent être connus : Groupe sanguin ABO phénotype RH KEL (et si nécessaire phénotype étendu) ; RAI avant une transfusion érythrocytaire. A défaut d’en connaître les résultats, les échantillons sanguins correspondants doivent être prescrits par un médecin ou sage-femme, et prélevés.
Un groupe sanguin est valide s’il comporte l’identité complète du patient et le résultat de 2 déterminations du groupe ABO ph RH KEL (sans mention manuscrite).
Un résultat de RAI est valide s’il comporte l’identité complète du patient, sans mention manuscrite, et s’il date de moins de 72h (dérogation à 21 jours en cas de RAI négative et en l’absence de transfusion, greffe ou grossesse au cours des 6 mois précédents).
Les 2 déterminations du groupe sanguin doivent avoir fait l’objet de 2 prélèvements distincts et, si possible, avoir été effectuées par 2 personnes différentes (médecin, sage-femme, infirmier), afin de réduire le risque d’erreur (manipulation, étiquette, identité…).
La détermination du groupe HLA et/ou HPA peut être nécessaire dans certains contextes de transfusion plaquettaires (exemple, chez un patient recevant souvent des transfusions plaquettaires ou en cas de rendement plaquettaire faible conduisant à prescrire des CPA phéno-compatibles).

Prescription des PSL

La prescription de PSL est un acte médical, pouvant être effectué par un interne, s’il y est autorisé par son chef de service. Elle conduit à compléter une ordonnance, sur un modèle pré-imprimé ou informatisé, et doit comporter :

  • L’identité complète du patient.
  • L’unité fonctionnelle (UF) où doivent être acheminés les PSL (et le N° téléphone de l’UF),
  • La description des PSL demandés (nature, qualifications, transformations, nombre…) ainsi que la numération plaquettaire et le poids du patient en cas de prescription de CP.
  • Le contexte transfusionnel : la date et l’heure auxquelles les PSL sont attendus (« Commande ferme ») ; en cas d’urgence, le degré d’urgence (urgence vitale immédiate, urgence vitale, urgence relative) ; ou la mention de demande de « Mise en réserve » de PSL.
  • La date et l’heure de la demande.
  • Le nom, le prénom et la signature du prescripteur.

L’ordonnance doit être adressée à l’EFS (ou au dépôt de sang) selon modalités de l’ES (papier, télécopie, transmission informatisée…).
Le prescripteur doit être particulièrement vigilant en cas de consignes spécifiques et dans les contextes qui relèvent de procédures (allogreffe, antécédents transfusionnels allergiques, contexte de Néonatologie, Gynécologie Obstétrique…). Un avis peut-être obtenu 24h/24 auprès d’un médecin de l’EFS (« Conseil transfusionnel », mission réglementaire de l’EFS).

Délivrance des PSL (EFS)

La délivrance des PSL relève de l’EFS, ou au dépôt de sang, et comporte 2 parties.

Sélection des PSL prescrits

Après vérification des examens pré-transfusionnels et consultation du dossier « receveur » du patient enregistré à l’EFS, les PSL prescrits sont sélectionnés puis les transformations demandées sont réalisées (irradiation, fractionnement, déplasmatisation…), ainsi que l’épreuve directe de compatibilité si nécessaire. En cas d’indisponibilité du PSL prescrit, l’EFS contacte le prescripteur.

Emballage des PSL sélectionnés

Les PSL sont ensuite emballés dans un sachet avec une « fiche de délivrance » sur laquelle sont notamment précisés l’identité et le groupe du patient, les PSL délivrés et l’UF destinataire.
Le sachet est placé dans un conteneur permettant la conservation des PSL pendant le transport jusqu’à destination (+/- eutectique, +/- témoin température des CGR) et joint à un bordereau de transport. Le sachet et le bordereau de transport sont remis au transporteur, sur présentation d’un document mentionnant l’identité du receveur.

Acheminement des PSL vers l’UF destinataire

Le transport des PSL entre l’EFS (ou le dépôt de sang) et l’UF destinataire relève d’une procédure établie entre l’ES et l’EFS qui doit notamment préciser les modalités de transport des CGR, des CP et du PFC (PFC « décongelé »), les conteneurs (un conteneur par type de PSL) et les professionnels en charge du transport des PSL, qui doivent recevoir une formation spécifique (professionnels de l’ES ou prestataires).

Réception des PSL dans l’UF destinataire

La réception des PSL dans l’UF est une étape clé de la sécurité transfusionnelle. Le transporteur doit remettre les PSL en main propre à un infirmier, sage femme ou médecin, afin de contrôler :

  • L’identité du receveur et l’UF destinataire sur la fiche de délivrance des PSL.
  • La concordance entre la prescription, les PSL reçus et les PSL figurant sur la fiche de délivrance.
  • L’aspect et l’intégrité des PSL.

La personne qui reçoit les PSL complète le bordereau de transport (date et heure d’arrivée, nom).

Conservation des PSL dans l’UF

L’objectif est que les PSL soient posés dès que possible et au plus tard dans les 6 heures après leur réception (durée réglementaire maximale de 6 heures). Les modalités de ce « stockage » intermédiaire doivent être précisées pour chaque type de PSL sur une procédure de l’ES.
En cas de non transfusion, les PSL sont à retourner à l’EFS ou au dépôt, selon les modalités de l’ES.

Contrôle ultime au chevet du patient

Contrôle ultime au chevet du patient

L’administration du PSL est précédée du contrôle ultime au chevet du patient (contrôle pré-transfusionnel) qui permet de vérifier la compatibilité du PSL au receveur, à condition d’en respecter scrupuleusement les règles et d’être réalisé par la personne qui pose le PSL (IDE, sage-femme, médecin) ; immédiatement avant la transfusion de tout PSL (homologue ou autologue) ; au chevet du patient (⇒ « Unité de personne, de temps, de lieu »).
Il constitue le dernier verrou de sécurité permettant d’éviter une incompatibilité ABO en cas de transfusion érythrocytaire. Tout écart aux règles du contrôle ultime au chevet du patient constitue un risque d’erreur et de complication immunologique.

Les 4 étapes du contrôle ultime au chevet du patient

Le contrôle comporte 3 étapes de vérification de concordance documentaire et l’épreuve globulaire de compatibilité (épreuve de Beth Vincent) en cas de transfusion érythrocytaire. Les 4 étapes sont de:

  1. Contrôler la concordance entre l’identité du patient et celle inscrite sur la fiche de délivrance et la carte de groupe.
  2. Contrôler la concordance entre le numéro étiqueté sur le PSL et celui inscrit sur la fiche de délivrance.
  3. Contrôler la concordance ou la compatibilité du groupe ABO du PSL et de la carte de groupe (transfusion isogroupe ou compatible exigée pour les CGR et le PFC, recommandée pour les CP).
  4. Réaliser l’épreuve globulaire de compatibilité avant la transfusion du CGR, en suivant les modalités du dispositif de l’ES (dispositif dédié, carton pré-transfusionnel).

Lecture et interprétation de l’épreuve globulaire de compatibilité

A la lecture de cette épreuve, 2 situations se présentent :

  1. Le groupe du patient et le groupe CGR sont identiques, la transfusion, iso-groupe, peut être commencée par l’infirmier ou sage femme.
  2. Le groupe du patient est différent du groupe du CGR. La transfusion, non iso-groupe, doit être compatible. Il est recommandé que le médecin vérifie le résultat de l’épreuve avant la transfusion. En cas de doute ou de difficulté, l’infirmier ou le médecin appelle l’EFS ou le dépôt afin d’adapter la conduite à tenir (erreur de groupe, transfusion compatible ou pas, groupe à vérifier… ?). La transfusion ne doit jamais être commencée en cas de doute.

Transfusion

La transfusion relève de la responsabilité du médecin qui doit aussi prescrire les modalités d’administration du PSL (voie d’abord et débit). Elle doit respecter les règles usuelles d’asepsie et de manipulation de l’abord veineux du patient. Après le contrôle ultime au chevet du patient, la pose, la façon d’administrer le PSL et la surveillance du patient se déroulent selon les modalités décrites suivantes.

Avant le début de la transfusion

  • Prendre les paramètres du patient [fréquence cardiaque, pression artérielle, température, fréquence respiratoire, voire saturation en oxygène (Sa O2)],
  • Avertir le patient des éventuels effets secondaires de la transfusion qui doivent alors être immédiatement signalés.
  • Vérifier la voie d’abord veineuse, superficielle ou profonde (cathéter central, site veineux implanté ou picc-line sur accord médical), exclusive, sans perfusion parallèle, sans aucune injection intratubulaire pendant la transfusion.
  • Raccorder le site de connexion de la poche avec une tubulure à sang à filtre (200µm, délivrée par la pharmacie), puis raccorder la tubulure à la voie d’abord veineuse du patient.

Transfusion

  • Commencer l’administration du PSL à un débit lent (environ 1ml/mn) pendant 15 minutes, sous surveillance rapprochée du patient, à son chevet (surveillance par l’infirmier ou sage femme ou médecin).
  • Puis adapter le débit (CGR en 1h30, CP en 30 à 45 minutes (ou moins en cas d’urgence), PFC en 30 minutes (ou moins en cas d’urgence)).
  • Relever les paramètres cités toutes les 30 mn environ (ou selon prescription médicale).
  • En cas d’indication à transfuser un autre PSL à la suite, répéter les étapes du contrôle ultime au chevet du patient et les modalités indiquées ci-dessus en utilisant une nouvelle tubulure à filtre pour chaque PSL.


En cas de transfusion massive (contexte d’hémorragie aiguë), un réchauffeur doit être utilisé afin d’administrer rapidement des CGR réchauffés à 37°C. En cas de maladie des agglutinines et de cryoglobulinémie, le CGR doit être administré à 37°C avec un réchauffeur, mais à un débit lent (3h au maximum), après avis en Hématologie. En cas de difficulté, seul du sérum physiologique peut-être administré sur la même voie, sur prescription médicale. Le médecin doit être présent ou doit pouvoir intervenir à tout moment de la transfusion. En cours de transfusion, le patient ne doit pas être muté, sauf en cas d’urgence sous contrôle médical.

A la fin de la transfusion

  • Déconnecter la tubulure de la voie d’abord.
  • Relever les paramètres.

Après la transfusion

  • Surveiller le patient 2h après la fin de la transfusion, en conservant à son chevet la poche, la tubulure obturée avec un bouchon stérile et l’épreuve globulaire de compatibilité (carton).
  • Relever les paramètres au terme de ces 2h.
  • Puis jeter la poche, la tubulure et le carton en l’absence d’effet indésirable ou d’incident (selon les dispositions de l’ES).
  • Il est recommandé de mesurer le rendement transfusionnel au cours des 24h qui suivent la transfusion (à adapter selon le contexte transfusionnel).

Conduite à tenir en cas d’effet indésirable

Tout évènement inattendu ou indésirable qui survient au cours ou au décours de la transfusion doit être considérer comme un « effet indésirable receveur ». La conduite à tenir comporte 3 parties.

Conduite à tenir vis à vis du patient

En cas d’effet indésirable, quelles qu’en soient la nature ou la gravité, il est impératif :

  • D’arrêter la transfusion et de conserver la voie d’abord
  • D’observer le patient et de relever les signes présentés (frissons, douleurs, prurit, érythème, hypertension artérielle, signes de surcharge…)
  • De relever toutes les 15mn ou de façon plus rapprochée : fréquence cardiaque, pression artérielle, température, fréquence respiratoire, Sa O2 et diurèse (couleur, volume)
  • De vérifier l’identité du patient et le contrôle pré-transfusionnel (groupe ABO, RAI…)
  • De conserver tous les PSL administrés avec leur tubulure jusqu’à vérification par le médecin

La prise en charge thérapeutique du patient relève du médecin et de l’équipe de d’UF.

Investigations à pratiquer

Le médecin doit prescrire les examens nécessaires, selon les symptômes et les dispositions prévues dans l’ES, notamment :

  • Les tests immuno-hématologiques, la recherche d’une hémolyse
  • Les tests bactériologiques (PSL, hémocultures du patient), recherche d’autres agents infectieux
  • La mesure plasmatique de l’histamine, de la tryptase, des IgA…

Conduite à tenir en Hémovigilance (sécurité transfusionnelle)

Le médecin ou l’infirmier doit :

  • Avertir immédiatement l’EFS (ou le dépôt de sang) afin que les mesures vis-à-vis des PSL issus des mêmes dons soient prises
  • Prévenir le correspondant d’hémovigilance de l’ES qui devra engager une enquête transfusionnelle afin de définir la nature de la réaction et l’imputabilité de la transfusion, voire les consignes et précautions transfusionnelles ultérieurs, puis en faire la déclaration à l’ANSM sur une « fiche d’effet indésirable receveur », comme le prévoit la réglementation

Traçabilité de la transfusion

La personne qui transfuse doit assurer la traçabilité du PSL sur la fiche de délivrance correspondante et sur le dossier du patient. Elle doit:

  • Compléter la fiche de délivrance (papier ou équivalent sur application informatique dédiée) en y validant l’identité du patient et le N° du PSL transfusé, la réalisation du contrôle ultime au chevet du patient, la date et l’heure de début et de fin de transfusion, l’UF où est réalisée la transfusion, le commentaire transfusionnel (effet indésirable…) s’il y a lieu. La fiche de délivrance est à conserver dans le dossier transfusionnel du patient, tandis qu’une copie est adressée à l’Hémovigilance de l’ES (ou selon les modalités de l’ES)
  • Noter la transfusion sur le dossier du patient (« papier » ou informatisé, fiche per-anesthésie, de réanimation…).

Suivi transfusionnel

A la sortie du patient, le prescripteur ou le médecin de l’UF doit remettre au patient :

  • Le document d’information post-transfusionnelle, indiquant la ou les transfusions reçues
  • Une ordonnance de suivi transfusionnel (RAI 1 à 3 mois après la transfusion)

Cette démarche est à inscrire sur le dossier transfusionnel, de même que la transfusion doit figurer sur le compte-rendu d’hospitalisation.

Remarque :
A ces bonnes pratiques présentées en 12 étapes, s’ajoutent des procédures ou modalités propres à chaque ES, notamment afin d’établir la conduite à tenir dans les situations particulières suivantes : Transfusion en urgence vitale ; Conduite à tenir en cas d’effet indésirable receveur, en cas d’effet indésirable receveur présumé bactérien, allergique ou de type allergique ; Transfusion chez l’enfant de moins de 6 mois ; Transfusion chez le patient allogreffé ; Conduite à tenir en cas d’échange plasmatique.


Item n°325. Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance

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