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Item n°327: Arrêt cardiaque

Objectifs pédagogiques

- Connaître l'épidémiologie de la mort subite de l'adulte, l'importance de la chaîne de survie dans le pronostic
- Diagnostiquer un arrêt cardio-circulatoire
- Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière (posologie)
- Connaître l'épidémiologie de l'arrêt cardio-respiratoire chez l'enfant et les spécificités de sa prise en charge



1. Introduction

Les cardiopathies ischémiques représentent la première cause de décès au monde. En Europe, les maladies cardiovasculaires sont responsables d’environ 40 % des décès avant 75 ans. L’arrêt cardio-respiratoire (AC) inopiné, ou mort subite de l’adulte, demeure un problème majeur de santé publique dans les pays industrialisés, qui concerne 40 000 à 50 000 personnes par an en France. L’AC est à l’origine de plus de 60 % des décès chez les adultes atteints de coronaropathie. Le taux de survie à la sortie de l’hôpital est de l’ordre de 5 % quel que soit le rythme initial, mais plus élevé dans le sous-groupe de patients ayant présenté comme rythme initial une fibrillation ventriculaire (FV). Le rythme cardiaque enregistré au décours immédiat de l’effondrement est dans 60 % des cas une FV ; cependant, lors de l’arrivée de l’équipe de secours, médicalisée ou non, l’analyse du premier rythme cardiaque enregistré montre que le taux de FV n’est plus que de 25 à 30 %.

La survie des patients en AC est intimement liée à la précocité et à la qualité de leur prise en charge initiale. Des recommandations internationales pour la prise en charge des AC (ainsi que des situations pouvant y conduire) sont actualisées tous les 5 ans par l’ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) [1]. De ces recommandations est né le concept de « Chaîne de Survie », dont les 4 maillons représentent les différentes étapes de la prise en charge d’un patient en AC : alerte par le 1er témoin, gestes élémentaires de survie (massage cardiaque externe et assistance ventilatoire), défibrillation, et réanimation spécialisée sur le terrain [2]. Cette chaîne de survie est désormais complétée par un 5ème maillon représentant les soins spécialisés post-arrêt cardiaque (Figure 1). S’il est admis que la rapidité de la mise en place de cette chaîne de survie représente le facteur essentiel de réussite de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP), il faut garder à l’esprit que l’absence d’un seul maillon supprime tout espoir de succès.

Figure 1 : Chaîne de survie chez l’adulte. 1. Alerte immédiate au SAMU / service de secours. 2. RCP précoce. 3. Défibrillation précoce. 4. RCP spécialisée. 5. Réanimation post-arrêt cardiaque.

Les recommandations de 2010 ont mis l’accent sur la nécessité de formation du grand public. En effet, le 1er témoin, pierre angulaire de l’initiation de la prise en charge de l’AC, constitue le 1er maillon de la chaîne de survie, et son rôle est donc primordial. Idéalement, tous les citoyens devraient avoir une certaine connaissance et une formation à la RCP, ce qui permettrait de réduire leur anxiété, voire leur panique, ainsi que leur peur de la maladie, de réaliser une RCP incorrecte et/ou provoquer des lésions chez le patient en AC. Tous les soins de base de la RCP, y compris la formation à l’utilisation du défibrillateur automatisé externe (DAE), devraient être enseignés au grand public.

Les personnes non formées ou non entraînées à la RCP peuvent procéder à la RCP par des seules compressions thoraciques, de préférence avec des conseils téléphoniques prodigués par l’opérateur du service de secours sollicité en attendant l’arrivée de l’équipe spécialisée. Chez l’enfant, les secouristes doivent utiliser la séquence qui leur a été enseignée, car il est considéré que le résultat d’une RCP même imparfaite est toujours meilleur que l’absence de toute RCP.


2. Réanimation Cardio-Pulmonaire de base

Identification de l’AC et alerte des secours spécialisés

La RCP doit être initiée le plus précocement possible et poursuivie avec le minimum d’interruption par le (les) premier(s) témoin(s) en attendant l’arrivée des secours spécialisés. Les recommandations de 2010 ont encore simplifié la reconnaissance de l’AC : toute victime inconsciente, ne respirant pas ou respirant anormalement, doit être considérée en AC. Il faut savoir que la présence de « gasps » agoniques, à une fréquence de 5-6/min au cours des premières minutes suivant l’AC, peut être faussement interprétée par les témoins comme étant des mouvements ventilatoires. La prise du pouls (au niveau carotidien ou de tout autre site) est une méthode peu fiable pour confirmer l’absence de circulation, même pour les professionnels de santé, et n’est donc plus recommandée pour établir le diagnostic d’AC.

Il n’existe pas de recommandation spécifique sur le contenu ou la forme de l’alerte à donner aux services de secours. Il est évidemment indispensable de demander à l’appelant de préciser avec le plus d’exactitude possible la localisation de la victime (ville, rue, numéro, code d’entrée, bâtiment, étage, numéro d’appartement…) et les moyens d’y accéder, ainsi que les mesures de RCP éventuellement déjà entreprises (durée de la RCP et/ou utilisation éventuelle d’un DAE).

Réanimation cardio-pulmonaire

Chez l’adulte, l’origine de l’AC étant le plus souvent cardiaque, il faut commencer par les compressions thoraciques et de ne plus perdre de temps à vérifier l’absence de corps étranger au niveau des voies aériennes supérieures, en dehors des situations de sauvetage d’AC asphyxique obstructif évident.

Les compressions thoraciques permettent de générer un débit sanguin pour obtenir une perfusion coronaire et cérébrale. La technique optimale recommandée pour les compressions thoraciques impose une fréquence d’au moins 100/min., avec une amplitude des compressions d’au moins 5 cm chez l’adulte (sans dépasser 6 cm), ou d’au moins un tiers du diamètre antéro-postérieur du thorax chez les nourrissons et les enfants. Le nombre de compressions thoraciques par minute pendant la RCP est un déterminant important du retour à une activité circulatoire spontanée (RACS) et de la survie sans séquelle. Ainsi, il a été montré que le taux de survie est directement corrélé au nombre de compressions thoraciques adéquates réalisées à la bonne fréquence. Enfin, la relaxation thoracique totale après chaque compression doit être assurée avec un temps égal entre compression et relaxation, afin de permettre un remplissage suffisant des cavités cardiaques pendant la phase de relaxation, qui correspond à la diastole de la RCP.

En alternative à la RCP classique, la réalisation de compressions thoraciques seules est recommandée si le premier témoin est réticent à la pratique de la ventilation artificielle. La RCP par compressions thoraciques seules est aussi efficace que la RCP associée à la ventilation artificielle dans les premières minutes suivant la survenue de l’AC non traumatique et non asphyxique chez l’adulte. C’est pourquoi, bien qu’aucune étude n’ait montré que les compressions thoraciques seules étaient moins efficaces que l’association compressions thoraciques + ventilation artificielle, cette dernière association demeure la méthode de choix pour les professionnels, alors que les compressions thoraciques seules sont recommandées pour le grand public.

Le relais des secouristes effectuant la RCP, s’il est possible, doit être effectué en moyenne toutes les 2 minutes avec une interruption la plus brève possible des compressions thoraciques. La pratique des compressions thoraciques étant fatigante, celle-ci est en effet associée à une diminution de la qualité de la RCP avec le temps.

Toute interruption des compressions thoraciques entraîne une diminution de la survie, c’est pourquoi en cas de ventilation manuelle, il est recommandé de réduire au minimum les interruptions pendant les compressions thoraciques et d’éviter l’hyperventilation, elle-même néfaste car augmentant la pression intra-thoracique, ce qui diminue le retour veineux et donc le débit cardiaque. La durée recommandée de l’insufflation est d’environ 1 seconde, sans jamais dépasser 5 secondes pour 2 insufflations successives. L’insufflation doit être lente avec un volume suffisant pour permettre le soulèvement du thorax, et ce quel que soit le mode de ventilation au cours de la RCP (bouche-à-bouche, ventilation au ballon avec ou sans oxygène ajouté). La compression systématique du cartilage cricoïde n’est plus recommandée.

Le rapport entre compressions thoraciques et ventilation est de 30/2 pour un secouriste isolé ou 2 secouristes chez l’adulte, avant contrôle des voies aériennes.

L’analyse de la littérature rapporte très peu de cas de transmission de maladies lors de la ventilation artificielle sans dispositif spécifique. L’utilisation de dispositifs de protection simples permet de réduire la transmission de maladies, mais en pratique elle n’est recommandée que si la victime est connue comme étant porteuse d’une infection grave.

Défibrillation

La FV représente l’étiologie la plus fréquente parmi les étiologies d’AC non-traumatiques, et la précocité de la défibrillation influence directement la survie. L’amélioration de la survie grâce à l’utilisation des DAE a été à l’origine de la généralisation de ces appareils dans les lieux recevant du public, tels que aéroports, gares, sites d’activités sportives, casinos… L’utilisation du DAE par le premier témoin permet d’améliorer la survie des AC extra-hospitaliers d’origine coronarienne, et certaines études ont montré que la disponibilité d’un DAE dans les lieux publics permet une défibrillation plus précoce et une amélioration du taux de survie [3]. A contrario, l’amélioration de survie espérée n’a pas été observée lors de la mise en place de DAE à domicile, car dans ce contexte les AC (60 à 80 % de la totalité des AC) surviennent la plupart du temps en l’absence de témoin.

La priorité à la défibrillation par rapport à la RCP est confirmée. En cas d’AC devant un témoin disposant immédiatement d’un DAE, la séquence réalisation d’une RCP avant l’analyse du rythme suivie de la délivrance du choc n’est pas recommandée, et le choc doit être délivré immédiatement. Dans tous les autres cas d’AC extra-hospitalier, où un DAE n’est pas immédiatement disponible, le premier témoin doit entreprendre la RCP en pratiquant des compressions thoraciques ; le DAE doit ensuite être mis en œuvre le plus rapidement possible dès qu’il est disponible.

L’utilisation du DAE par le grand public est possible en toute sécurité, et les recommandations de 2010 n’imposent pas de formation particulière du grand public préalablement à l’utilisation d’un DAE [4].


3. Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée

Réanimation pulmonaire

L’oxygène doit être administré le plus précocement possible pendant la RCP. L’intubation trachéale est la technique de référence pour le contrôle des voies aériennes, même si aucune étude n’a montré son intérêt en terme d’augmentation de la survie après un AC, et elle doit être mise en œuvre par des équipes formées et entraînées. En cas d’impossibilité ou d’absence de personnel qualifié pour effectuer une intubation trachéale, un dispositif supra-glottique (masque laryngé ou Fastrach™) constitue une alternative acceptable. Le temps nécessaire pour le contrôle des voies aériennes doit être le plus court possible, avec un maximum de 10 secondes pour effectuer ce geste, la confirmation de la bonne position de la sonde devant être effectuée si possible par différentes techniques. Les recommandations de 2010 insistent sur l’intérêt de la capnographie quantitative continue chez les patients intubés tout au long de la période péri-AC, car cette technique permet à la fois de confirmer le bon positionnement de la sonde trachéale, de surveiller la qualité de la RCP, et de déceler le retour à une circulation spontanée en fonction des valeurs de CO2 télé-expiratoire (EtCO2).

La ventilation mécanique est effectuée à l’aide d’un respirateur (mode ventilation assistée contrôlée, volume courant de 6 à 7 ml/kg, fréquence respiratoire de 10 cycles/min. et FiO2 à 100 %). Une fois l’intubation trachéale réalisée, les compressions thoraciques sont poursuivies en continu avec une fréquence de 100/minute, indépendamment des insufflations qui sont elles effectuées à une fréquence de 10/minute.

Réanimation circulatoire, dispositifs spécifiques et échographie cardio-thoracique

A ce jour, aucun dispositif de RCP, exception faite du DAE, n’a été démontré comme étant supérieur à la RCP classique pour l’amélioration de la survie après un AC.

Coup de poing sternal

Le coup de poing sternal ne doit plus être utilisé pour traiter un AC extra-hospitalier. Il peut être envisagé chez un patient présentant une tachycardie ventriculaire (TV) instable (y compris la TV sans pouls), survenant sous la surveillance d’un secouriste spécialisé, et ce uniquement si un défibrillateur ne peut être immédiatement utilisé [5]. En terme d’énergie, le coup de poing sternal correspond à un choc élecrique externe d’environ 20 à 30 J, ce qui explique que son taux de réussite est très faible pour la cardioversion d’un rythme choquable. Sa réalisation ne doit en aucun cas retarder la RCP ni la délivrance du choc électrique, et de plus sa mise en œuvre n’est pas dénuée de morbidité, avec des complications décrites à type de fracture sternale, ostéomyélite, et accident vasculaire cérébral.

Dispositifs médicaux utilisés lors de la RCP

Au mieux, la RCP standard permet une perfusion coronaire et cérébrale égale à 30 % de sa valeur physiologique, ce qui explique que les recherches se soient tournées vers des dispositifs médicaux visant à améliorer ce pourcentage. Divers dispositifs médicaux de RCP ont ainsi été proposés.

La valve d’impédance est un dispositf qui limite l’entrée d’air dans les poumons et négative la pression intrathoracique pendant la relaxation, permettant d’améliorer les paramètres hémodynamiques. Une récente méta-analyse a montré que la valve d’impédance permettait une amélioration du taux de RACS et de la survie à court terme, mais aucune amélioration statistiquement significative de la survie à long terme sans séquelle n’a à ce jour été démontrée. Son utilisation en routine pour la prise en charge de l’AC n’est donc pas recommandée à ce jour.

La compression-décompression active à l’aide de la Cardio-Pump™ a donné des résultats positifs en France, et elle peut être utilisée dans la prise en charge de l’AC extra-hospitalier [6]. Son association avec l’utilisation d’une valve d’impédance inspiratoire, supposée permettre une amélioration des performances hémodynamiques, n’a cependant pas permis de démontrer une amélioration clinique à ce jour.

Deux systèmes de massage cardiaque mécanique automatisé sont actuellement disponibles en France : le Lucas™ et l’AutoPulse™. Ces systèmes permettent d’effectuer un massage cardiaque externe de qualité, de manière continue et si nécessaire prolongée, en s’affranchissant de la fatigue et des relais des personnels. Dans le cadre de la prise en charge de l’AC extra-hospitalier de l’adulte, ces systèmes présentent également l’avantage de pouvoir permettre un massage cardiaque externe continu et de qualité dans des situations où le massage manuel serait difficile voire impossible (transport d’un patient en AC réfractaire dans un escalier par exemple…).

Echographie cardio-thoracique

L’échographie cardio-thoracique au cours de la RCP spécialisée peut permettre d’identifier certaines causes réversibles d’AC, même si aucune étude n’a à ce jour réussi à l’identifier comme étant un facteur indépendant permettant une amélioration de la survie. Sa réalisation ne doit cependant pas entraîner une interruption prolongée de la RCP, et la fenêtre sous-costale, semblant le mieux répondre à ces exigences, est celle recommandée. Il a été observé que l’absence de mouvement cardiaque au cours de la RCP est prédictive de décès, sans que la sensibilité et la spécificité de ce facteur n’aient cependant pu être précisées.

Défibrillation

Position des électrodes

La position recommandée pour les électrodes est antéro-latérale, avec une électrode sous-claviculaire droite et la deuxième en latéro-thoracique gauche. Cette configuration est en effet beaucoup rapide à mettre en œuvre chez un patient initialement habillé et en décubitus dorsal, en comparaison avec une position des élecrodes transthoracique antéro-postérieure qui nécessiterait un déshabillage plus complexe et le soulèvement du patient.

Efficacité d’1 seul choc versus 3 chocs successifs

Toute interruption des compressions thoraciques s’accompagne d’une réduction des chances de survie en cas d’AC par FV. Il est fortement supposé que la survie serait améliorée par l’utilisation d’une stratégie avec 1 seul choc électrique par rapport à une stratégie à 3 chocs successifs, même si les études ne sont pas toutes concordantes sur ce point.

En pratique, si la défibrillation est indiquée, il est recommandé de ne délivrer qu’1 seul choc, puis de reprendre immédiatement les compressions thoraciques pendant 2 minutes avant d’effectuer une nouvelle analyse du rythme cardiaque.

==== Forme et énergie de l’onde de défibrillation Les niveaux optimaux d’énergie pour les ondes monophasiques et biphasiques demeurent inconnus. Si l’utilisation des défibrillateurs biphasiques est recommandée, les défibrillateurs monophasiques encore en fonction peuvent toujours être utilisés en attendant d’être remplacés. A niveau d’énergie égal, les défibrillateurs biphasiques sont plus efficaces pour réduire les TV et les FV, raison pour laquelle l’énergie recommandée est de 150 à 200 J avec un défibrillateur biphasique, et 360 J avec un défibrillateur monophasique.

Patient porteur d’un pace-maker ou d’un défibrillateur implantable

Chez un patient porteur d’un pace-maker ou d’un défibrillateur implantable en arrêt cardiaque, la question de la dégradation éventuelle du boitier lié au choc électrique externe est évidemment sans intérêt. Deux points doivent toutefois être soulignés en présence de tels dispositifs implantés.

Premièrement, quel que soit le type de dispositif implanté, la mise en place des électrodes doit être effectuée en conservant une distance d’au moins 5 cm du boitier, ceci afin d’éviter que ce dernier ne capte l’énergie du choc électique, le rendant par conséquent moins efficace.

Deuxièmement, il a été décrit des chocs électriques inappropriés par un défibrillateur implanté (choc électrique interne d’environ 20 à 30 J) liés au massage cardiaque externe, interprété comme un rythme choquable par l’appareil, et ressentis par l’intervenant effectuant le massage cardiaque [7]. Une précaution simple consiste à effectuer le massage cardiaque externe en portant des gants de soins, qui suffisent à isoler l’intervenant vis-à-vis de ce choc de faible énergie.

Voies d’abord vasculaire

Un abord vasculaire est nécessaire lors de la prise en charge du patient en AC pour l’administration des traitements médicamenteux. L’abord veineux périphérique est de loin plus rapide, plus facile et plus sûr que l’abord veineux central, et il peut être mis en place sans interrompre les manœuvres de RCP.

La voie intra-osseuse, auparavant recommandée chez l’adulte uniquement lorsque l’abord intra-veineux est impossible ou retardé, est dorénavant placé sur le même niveau de priorité que la voie intra-veineuse chez l’adulte selon les recommandations de l’AHA 2010, ce qui signifie que la voie d’abord vasculaire recherchée en première intention chez un adulte peut être soit veineuse périphérique, soit intra-osseuse. En effet, l’efficacité de cette dernière est similaire à celle la voie veineuse centrale en terme de concentrations plasmatiques des médicaments injectés. Quelle que soit la voie d’abord vasculaire utilisée, l’injection des médicaments doit être suivie d’un rinçage par au moins 20 ml du soluté vecteur utilisé.

Depuis les recommandations 2011, la voie intra-trachéale n’est plus recommandée (excepté en l’absence de toute autre voie d’abord accessible), la biodisponibilité et consécutivement la posologie optimale des médicaments étant extrêmement aléatoires avec cette voie d’administration.

Traitements médicamenteux et vecteurs

Adrénaline

L’adrénaline reste toujours recommandée lors de la prise en charge de l’AC par FV ou par asystolie. La dose optimale d’adrénaline à administrer est de 1 mg tous les 2 cycles de RCP, soit environ toutes les 4 minutes. Il n’y a pas d’intérêt à administrer une dose plus importante de 3 ou 5 mg [8].

L’utilisation d’un autre vasopresseur que l’adrénaline (arginine-vasopresine par exemple), seul ou associé à cette dernière n’a pas montré d’intérêt en terme d’amélioration de la survie ou du pronostic neurologique post-AC. L’adrénaline demeure le médicament vasopresseur de première intention dans la prise en charge de l’AC [9].

Anti-arythmiques

L’utilisation de l’amiodarone chez un sujet en AC réfractaire secondaire à une FV permet d’améliorer la survie à court terme par rapport à un placebo et à la lidocaïne [10]. L’administration d’un bolus de 300 mg d’amiodarone est recommandée dans les FV et TV réfractaires à 3 chocs électriques externes. En cas de récidive ou de persistance de la FV, ainsi qu’en cas de TV réfractaire, une dose supplémentaire de 150 mg d’amiodarone peut être administrée, puis suivie d’une perfusion de 900 mg/24h.

La lidocaïne à la posologie de 1 mg/kg constitue une alternative à l’amiodarone uniquement si cette dernière n’est pas disponible, et ne doit pas être utilisée si l’amiodarone a déjà été administrée.

Magnésium

L’utilisation systématique de magnésium dans la RCP n’augmente pas la survie, et n’est pas recommandée en dehors des cas où une torsade de pointes est suspectée ou confirmée.

Bicarbonate de sodium

L’administration systématique de bicarbonate de sodium n’est pas recommandée lors de la RCP ou après le retour à une activité cardiaque spontanée. L’administration de 0,5 à 1 mmol/kg de bicarbonate de sodium est réservée aux AC liés à une hyperkaliémie et/ou une intoxication par les antidépresseurs tricycliques.

Atropine

L’administration systématique d’atropine n’a montré aucun bénéfice dans le traitement de l’AC par asystolie ou lors d’une activité électrique sans pouls (AESP), et celle-ci n’est donc pas recommandée en routine.

Fibrinolyse

La RCP ne représente pas une contre-indication à la fibrinolyse, mais cette thérapeutique n’a pas fait la preuve de son efficacité lorsqu’elle est effectuée systématiquement lors de la prise en charge d’un patient en AC [11]. A contrario, la fibrinolyse peut être envisagée lorsque la cause supposée ou confirmée de l’AC est une embolie pulmonaire massive aiguë ou une thrombose coronarienne aiguë, la RCP devant dans ce cas être prolongée pendant au moins 60 à 90 minutes, afin de donner à ce traitement le temps nécessaire pour agir le cas échéant.

Solutés (type et volume)

Le soluté recommandé de première intention est le sérum salé isotonique. En dehors du contexte de l’AC d’origine hypovolémique, l’expansion volémique n’est pas recommandée et serait même délétère chez le sujet normovolémique.


4. Stratégie thérapeutique

La stratégie thérapeutique est résumée dans la figure 2.

Rythmes choquables : FV, TV

Lors de la prise en charge d’un AC extra-hospitalier, la FV ou la TV représente le 1er rythme observé dans environ 25 % des cas, et apparaît dans 25 % des cas au cours de la RCP.

En cas de FV ou de TV, il est recommandé de charger le défibrillateur sans interrompre les compressions thoraciques, car une interruption même brève du MCE réduit les chances de succès du choc électrique. Immédiatement après le choc électrique (360 J en monophasique ou 150 à 200 J en biphasique), il faut reprendre immédiatement les compressions thoraciques car il existe un délai avant le rétablissement d’une circulation efficace, justifiant la reprise systématique d’un cycle de 2 minutes de RCP.

Si la TV ou la FV persiste après cette séquence, il est recommandé de délivrer un 2ème choc, puis un 3ème si nécessaire (360 J en monophasique ou 150 à 360 J en biphasique), en reprenant immédiatement les compressions thoraciques au décours immédiat de chaque choc. Au delà du 3ème choc, en cas d’échec, il est recommandé d’administrer 1 mg d’adrénaline et 300 mg d’amiodarone en intra-veineux ou en intra-osseux, tout en poursuivant la surveillance de la réapparition de signes de circulation spontanée.

Rythmes non choquables : asystolie, activité électrique sans pouls

La survie après un AC par asystolie ou AESP est très faible, sauf si une cause réversible est identifiée et traitée efficacement.

Après avoir débuté la RCP classique, il est recommandé d’administrer 1 mg d’adrénaline en intra-veineux ou en intra-osseux, puis de reprendre la RCP pendant 2 minutes et de vérifier la présence de signes de retour à une activité cardiaque spontanée, avant d’administrer à nouveau si nécessaire 1 mg d’adrénaline. Ces séquences doivent être effectuées tout en minimisant l’interruption des compressions thoraciques.

Si une FV ou une TV survient au cours de la RCP, il faut alors suivre l’algorithme préconisé pour les rythmes choquables.

Figure 2 : Algorithme de la RCP Médicalisée


Traitement des troubles du rythme post-AC

L’identification et le traitement des arythmies cardiaques peuvent permettre d’éviter la survenue ou la récidive d’un AC. Ceci nécessite l’administration d’oxygène, une voie d’abord vasculaire et une surveillance de l’ECG, de la pression artérielle et de la saturation périphérique en oxygène (SpO2).

L’évaluation et le traitement de toutes les arythmies prend en compte 2 éléments : l’état du patient (stable ou instable) et le type d’arythmie. Les antiarythmiques étant plus lents à agir que la cardioversion électrique, ils sont réservés aux patients stables (absence de choc, syncope, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde).
Quel que soit le trouble du rythme, une étiologie curable, tel un trouble électrolytique, doit toujours être recherchée et le cas échéant traitée.

Tachycardies

Si le patient est hémodynamiquement instable, la défibrillation est indiquée immédiatement. En cas d’échec, l’administration intra-veineuse de 300 mg d’amiodarone sur 10 à 20 minutes est recommandée, et la défibrillation peut être à nouveau tentée. L’administration d’amiodarone 900 mg/24h. en entretien est recommandée au décours du(des) chocs électriques.

Si le patient est hémodynamiquement stable, le traitement médicamenteux est recommandé en première intention : amiodarone, magnésium, adénosine, bêta-bloquants ou inhibiteurs calciques. Les manœuvres vagales peuvent être utilisées à la phase initiale de la prise en charge d’une tachycardie supra-ventriculaire.

Bradycardies

En présence d’une bradycardie (FC < 60/min.), le traitement est d’abord médicamenteux : atropine, puis isoprénaline, voire adrénaline si menace d’AC. Le recours à la stimulation cardiaque est en indiqué seconde intention après échec du traitement médicamenteux et/ou chez les patients à haut risque d’asystolie.

Traitement des causes réversibles d’AC

L’analyse du contexte de l’AC, qu’il soit extra- ou intra-hospitalier, permet souvent d’identifier ou simplement suspecter une étiologie spécifique. Parmi ces étiologies, certaines sont accessibles à un traitement symptomatique permettant d’augmenter les chances de succès de la RCP spécialisée. Les recommandations internationales de 2010 ont considéré 11 étiologies d’AC comme potentiellement réversibles : anomalies électrolytiques, empoisonnement, noyade, hypothermie accidentelle, hyperthermie, asthme, anaphylaxie, chirurgie cardiaque, traumatisme, grossesse et électrocution.

Dans le cadre de l’AC extra-hospitalier, 8 étiologies curables (mémorisables en 4H et 4T) doivent être connues car elles sont facilement identifiables et nécessitent des traitements relativement simples, en per- et/ou post-RCP : Hypoxie, Hypovolémie, Hypo/hyperkaliémie, Hypothermie, Thrombose (coronaire ou pulmonaire), pneumoThorax suffocant, Tamponnade et inToxications. Elément essentiel à retenir, en présence d’une étiologie potentiellement curable, la RCP symptomatique ne diffère pas de celle de l’AC extra-hospitalier, et est indissociable de la prise en charge spécifique de l’étiologie suspectée à l’origine de l’AC.

Parmi les différentes étiologies envisagées précédemment, le syndrome coronarien aigu (SCA) représente la cause la plus fréquente d’AC extra-hospitalier [12]. Il est parfaitement établi depuis près de 20 ans que le succès d’une angioplastie coronaire immédiatement après RACS chez un patient victime d’un AC extra-hospitalier était un facteur pronostique de survie indépendant [13], et les dernières recommandations internationales de 2010 préconisent la réalisation d’une coronarographie systématique en post-AC en cas de suspicion d’un SCA à l’origine de l’AC. Un ECG doit évidemment être effectué le plus rapidement possible après le retour à un circulation spontanée, mais il faut garder à l’esprit que la valeur prédictive de l’ECG en post-AC immédiat reste faible sauf s’il montre des signes pathognomoniques de syndrome coronarien aigu.

En pratique, en l’absence d’étiologie extra-cardiaque évidente, un SCA doit donc être suspecté de principe comme étant à l’origine de l’AC, et conduire à la réalisation systématique d’une coronarographie dès la RACS, et ce quel que soit l’aspect de l’ECG réalisé en post-AC.


5. Protection cérébrale après arrêt cardiaque

Le nombre de patients vivants à la sortie de l’hôpital après un AC demeure assez stable depuis plusieurs années, avec un taux de survie extrêment bas aux environs de 5 % depuis plusieurs années. Ce faible taux de succès est en grande partie expliqué par une importante morbimortalité post-AC, liée essentiellement à 2 phénomènes : les lésions neurologiques d’origine anoxiques d’une part, et le syndrome d’ischémie-reperfusion d’autre part [14,15]. Plusieurs stratégies thérapeutiques ont été envisagées et/ou recommandées pour limiter cette mortalité post AC.

Hypothermie thérapeutique

Il est maintenant parfaitement établi qu’une hyperthermie dans les suites d’un AC est fréquente et associée à un pronostic défavorable, raison pour laquelle toute fièvre doit être activement combattue durant les premiers jours post-RACS [16].

L’intérêt de l’hypothermie post-AC a été démontré en pratique clinique grâce à 2 essais randomisés prospectifs publiés en 2002 dans le New England Journal of Medicine [17,18]. Cependant, il faut souligner que le bénéfice de l’hypothermie thérapeutique modérée post-AC n’a été formellement démontré que pour les patients victimes d’un AC par FV ou rythme choquable. A contrario, un bénéfice de l’hypothermie thérapeutique post-AC reste incertain en terme de pronostic de survie et/ou neurologique en cas de rythme non-choquable [19]. Néanmoins, les recommandations de 2010, qui préconisent la réalisation d’une hypothermie thérapeutique modérée (32-34°C) pendant 12-24 heures après un AC par rythme choquable, laissent tout de même envisager la possibilité de cette thérapeutique après un AC par rythme non choquable.

Un article récent a remis en cause l’intérêt de cette hypothermie thérapeutique modérée, en montrant l’absence de différence de pronostic de survie avec une température maintenue soit à 33° soit à 36° en post-RACS [20]. Cependant, quelle que soit la température cible choisie en post-RACS, le point à retenir est qu’il est essentiel d’éviter une hyperthermie, dont les effets délétères durant cette période ont quant à eux été parfaitement démontrés.

Le mécanisme exact de la protection cérébrale liée à l’hypothermie au décours de l’AC reste encore incertain, même s’il est probable qu’il passe par une diminution du métabolisme en particulier cérébral, ainsi que par la réduction ou le blocage de processus physiopathologiques délétères post-AC (production de radicaux libres d’oxygène, phénomènes inflammatoires, apoptose, activation de la cascade de la coagulation…).

Concernant les modalités pratiques d’induction de l’hypothermie thérapeutique, les techniques de refroidissement externe, passives (déshabillage) ou actives (couvertures à air pulsé, packs de glace…) ont une efficacité limitée. L’une des techniques internes les plus simples est la perfusion (20 ml/kg) de sérum salé isotonique à +4°C, qui permet d’obtenir une baisse de la température moyenne de 1,6°C par heure. La mise en place d’un cathéter central à double courant avec rétro-contrôle de la température est plus efficace mais nécessite des dispositifs spécifiques, dont la mise en œuvre ne peut-être qu’intra-hospitalière. Enfin, la méthode la plus rapide (-12°C par heure), mais également la plus invasive, est la circulation extra-corporelle, qui permet d’obtenir une température oesophagienne < 34°C en 8 min. Après induction de l’hypothermie, le maintien de la température cible peut être réalisée par divers dispositifs, externe ou internes, mais il semble que les dispositifs intravasculaires avec rétrocontrole de la température soient ceux permettant le contrôle le plus précis de la température.

Thérapeutiques médicamenteuses

Alors que l’hypothermie thérapeutique modérée pendant 12 à 24 heures en post-AC est la seule thérapeutique ayant prouvé une efficacité pour améliorer le pronostic des patients admis vivants à l’hôpital, aucun traitement médicamenteux n’a à ce jour permis d’améliorer significativement ce pronostic, en particulier en limitant les conséquences des lésions neurologiques anoxiques.

Des données issues d’études expérimentales avaient suggéré que l’érythropoïétine pourrait avoir un effet neuroprotecteur, et ce plus particulièrement vis-à-vis des lésions d’ischémie-reperfusion. Cependant, les résultats des dernières études cliniques n’ont pas permis de confirmer cet effet bénéfique en terme de survie ou de pronstic neurologique.

La ciclosporine a également été étudiée dans la période post-AC en raison de ses effets immunosuppresseurs, qui pourraient inhiber la production de substances pro-apoptotiques à l’origine d’une ischémie cérébrale et consécutivement d’une nécrose neuronale. Si certaines études expérimentales ont montré un effet positif, les études cliniques montrant un effet bénéfique en terme de survie et/ou de pronostic neurologique restent en attente.

Oxygénation post-RACS

La restauration de l'apport d'oxygène aux tissus (DO2) pendant et après un arrêt cardiaque (AC) est essentielle pour la reprise de la synthèse d’adénosine triphosphate (ATP) par le processus de phosphorylation oxydative. Cependant, un nombre croissant de preuves suggère que l’apport d’oxygène trop rapidement et en trop grande quantité immédiatement après un AC peut exacerber les lésions dues à la reperfusion post-ischémique [21]. Il a en particulier été montré que le retour d’une activité circulatoire spontanée (RACS) est associée à une production « flash » de radicaux libres d’oxygène. De ce fait, les tissus ayant une pression partielle en oxygène élevée (PO2) pendant cette période critique sont susceptibles d’accentuer encore la production de radicaux libres d’oxygène, et consécutivement les lésions cellulaires d’origine oxydative. C’est ainsi qu’il existe des arguments scientifiques montrant que la simple réduction de la FiO2 pendant les 60 premières minutes après RACS pourrait permettre de réduire les lésions de reperfusion post-ischémiques, et donc d'améliorer le pronostic après arrêt cardiaque.

Dans les études expérimentales animales, une ventilation en FiO2 100 % pendant les 60 premières minutes post-RACS est associée à une augmentation des lésions oxydatives ainsi que de la mort neuronale, et une aggravation du pronostic neurologique fonctionnel, par comparaison avec une ventilation en air ambiant ou avec une FiO2 titrée pour maintenir une normoxie artérielle.

Les données cliniques humaines issues des 2 grands registres rétrospectifs publiées en 2010 et 2011 ont montré que l’hyperoxie en post-RACS est associée à un moins bon pronostic en terme de survie [22,23]. En se basant sur ces 2 études, les recommandations 2010 de l’ILCOR préconisent désormais d’éviter une hyperoxie en post-RACS, en réglant une FiO2 adaptée afin d’obtenir une SpO2 entre 94 % et 98 %.

Elément essentiel à retenir, les recommandations précédentes s’appliquent exclusivement à la période post-RACS. Pendant la RCP, le débit sanguin sous MCE n’est au mieux que de 30 % de sa valeur physiologique normale, et la PO2 tissulaire reste en dessous de la PO2 normale, et ce malgré l’hyperoxémie artérielle liée à une ventilation en FiO2 100 %. Pour cette raison, la FiO2 lors de la RCP doit impérativement être de 100 % afin d’éviter toute hypoxie tissulaire, qui quant à elle est également extrêmement délétère et de plus compromet la possibilité de RACS durant la RCP.


6. Situations particulières

Prise en charge de l’AC intra-hospitalier

Dans l’attente de l’équipe médicale, la RCP doit être débutée et le chariot d’urgence doit être amené au chevet du patient Les méthodes orales de ventilation ne sont pas recommandées pour un patient hospitalisé. La ventilation artificielle réalisée par les professionnels de santé est effectuée à l’aide d’un insufflateur manuel. Un DAE, si possible débrayable en mode manuel, doit être disponible sur le chariot d’urgence dans tous les services ou unités et mis en œuvre par n’importe quel personnel.

L’organisation de la prise en charge intra-hospitalière de l’AC repose sur une équipe spécifique formée et entraînée à la RCP médicalisée, disposant du matériel nécessaire, en complément du matériel disponible sur place dans le chariot d’urgence du service.

Noyades

Les noyés doivent être extraits du milieu aquatique le plus rapidement possible afin de bénéficier d’une RCP efficace. Compte tenu de la physiopathologie de la noyade, la RCP doit débuter par 5 insufflations. La ventilation peut être débutée dans l’eau par des sauveteurs entraînés.

La stabilisation rachidienne n’est pas systématique mais réservée à des circonstances évocatrices de traumatisme du rachis (plongeon, sport de glisse, signes neurologiques) ainsi qu’en cas d’intoxication alcoolique.

Hypothermie accidentelle

Tant que la température est inférieure à 30°C, l’administration de médicaments est restreinte, et le nombre de CEE doit être limité à 1 seul essai en cas de FV.

Le patient doit bénéficier d’un réchauffement si possible invasif, et la RCP être poursuivie jusqu’au réchauffement complet de la victime. Une assistance circulatoire peut être indiquée dans ce contexte, permettant à la fois de pallier l’inefficacité circulatoire et d’effectuer un réchauffement actif par voie invasive.

Arrêt cardiaque pendant la grossesse

L’incidence de l’arrêt cardiaque chez la femme enceinte, dans les pays développés, est estimée à 1/30 000 accouchements.

Le mode de réalisation du MCE doit être modifié à partir de la 20ème semaine de grossesse : d’une part, pour favoriser le retour veineux, l’utérus doit être récliné de 15° vers la gauche ou la droite manuellement ou en surélevant la fesse controlatérale de la patiente ; d’autre part, en raison de l’ascension du diaphragme, les talons des mains doivent être appliqués sur le sternum plus haut que pour la femme non enceinte.

La défibrillation suit les mêmes règles que pour tous les adultes, excepté le fait que les électrodes doivent être placées en trans-thoracique.

L’intubation orotrachéale précoce est indispensable car il existe un risque majeur de régurgitation. Elle doit être réalisée avec une sonde d’intubation d’un diamètre interne inférieur de 0,5 à 1 mm à celui habituellement utilisé pour une femme non enceinte. En raison du risque maximal de régurgitation, une pression cricoïdienne doit être maintenue jusqu’à la réalisation de l’intubation endotrachéale.

Le pronostic fœtal dépend de la rapidité du succès de la RCP. Une extraction de sauvetage peut être proposée, en milieu spécialisé, après la 25ème semaine de grossesse. Elle peut améliorer le pronostic de la mère et de l’enfant si elle est réalisée dans les 5 minutes suivant l’AC.

Arrêt cardiaque d’origine traumatique

La réanimation d’un AC d’origine traumatique doit en premier lieu suivre les mêmes recommandations que celles en vigueur pour la réanimation des AC d’origine « médicale ». La prise en charge du traumatisme vient en complément de la réanimation de l’arrêt cardiaque mais ne doit pas s’y substituer.

Les chances de survie après un AC d’origine traumatique sont théoriquement extrêmement faibles (environ 2 %). Cependant, une réanimation doit toujours être tentée, et ce d’autant plus que la prise en charge initiale est effectuée d’emblée par une équipe médicalisée, car des survies inespérées ont été décrites. Ceci explique le pronostic de survie des patients victimes d’un AC traumatique soit finalement similaire à celui de patients victimes d’un AC d’origine « médicale » [24].

Le pronostic vital après un AC traumatique semble être meilleur après un traumatisme pénétrant qu’après un traumatisme fermé, en particulier si le traumatisme est thoracique et isolé, en raison de la possibilité de pratiquer une thoracotomie de sauvetage. Cette thoracotomie est en général réalisée aux urgences de l’hôpital si le délai de transport est inférieur à 15 minutes.

Certaines étiologies curables à l’origine d’un AC survenant dans le contexte d’un traumatisme doivent être rapidement identifiées car leur traitement peut permettre de restaurer une activité cardiaque spontanée efficace : le pneumothorax compressif qui nécessite une ponction exsufflatrice à l’aiguille ou une thoracostomie ; le désamorçage hypovolémique lors d’un choc hémorragique qui nécessite un remplissage majeur et rapide, associé à l’administration d’un vasoconstricteur ; la FV survenant dans le cadre d’une « commotio cordis », qui nécessite un CEE.

AC d’origine toxique

Il n’existe pas pour l’AC d’origine toxique de spécificités concernant les modalités du massage cardiaque externe, de la prise en charge des voies aériennes supérieures et de la ventilation. Néanmoins, en cas d’intoxication par le cyanure, l’hydrogène sulfuré, les produits caustiques ou organophosphorés, il convient d’éviter la ventilation par le bouche à bouche.

La ventilation est le meilleur traitement en cas d’arrêt respiratoire dû aux opiacés. La réversion par la naloxone doit être réservée aux patients avec un pouls palpable. La naloxone ne doit pas être poursuivie en cas de ventilation mécanique.

En cas d’asystolie d’origine toxique, l’adrénaline est la catécholamine de choix. Il n’existe pas de données suffisantes pour recommander l’usage d’un autre vasopresseur. La perfusion de bicarbonates de sodium molaires ou semi-molaires est recommandée au décours d’un AC en cas d’arythmie ventriculaire, de bradycardie ou d’hypotension induite par les toxiques avec effet stabilisant de membrane. Au décours d’un AC lié à une intoxication par inhibiteur calcique ou bêta-bloquant, l’utilisation de certains antidotes (chlorure de calcium, glucagon, insuline) peut se révéler utile en cas de bradycardie ou d’hypotension sévère secondaire. Les fragments Fab des anticorps anti-digoxine sont recommandés en première intention en association aux traitements symptomatiques, en cas d’AC lié à une intoxication par digitaliques.

La réanimation cardio-pulmonaire doit être prolongée en cas d’AC d’origine toxique survenu devant témoin. L’assistance circulatoire périphérique doit être envisagée en cas d’AC ou d’état de choc toxique réfractaire au traitement médical conventionnel optimal.

AC réfractaire

L’AC réfractaire est défini par l’absence de RACS après une période d’au moins 30 min. de RCP médicalisée en normothermie. En cas d’AC réfractaire, l’assistance circulatoire périphérique constitue une thérapeutique permettant de pallier l’absence de RACS dans l’attente d’une réversibilité spontanée de l’atteinte cardiaque (métabolisme de toxiques, guérison d’une myocardite…) et/ou pour permettre la mise en place d’une méthode thérapeutique susceptible de réverser cette atteinte (réchauffement d’une hypothermie profonde, angioplastie ou chirurgie coronaire en cas de syndrome coronarien aigu…).

En l’absence de facteur de protection cérébrale (hypothermie profonde, intoxication, anesthésie générale…), l’indication de la mise en place d’une assistance circulatoire repose essentiellement sur la durée de débit cardiaque nul (« no-flow ») avant la RCP et sur la durée de bas débit cardiaque (« low-flow ») pendant la RCP [25]. Actuellement, une durée de no-flow < 5 minutes semble constituer le critère pronostic essentiel de succès de cette thérapeutique d’exception.


7. Ethique

La présence des proches auprès du patient en AC pendant la RCP facilite leur travail de deuil ultérieur en cas d’échec de cette RCP [26]. Il est cependant recommandé d’éviter la présence des proches lors des actes les plus invasifs, tels l’intubation orotrachéale.

Lorsque le patient a pu exprimer de son vivant sa volonté́ de ne pas être réanimé en cas d’AC, cette décision doit être respectée si elle a été formulée conformément à la réglementation française (directives anticipées, personne de confiance).

Après échec de 30 minutes de réanimation spécialisée, la réanimation peut être arrêtée en l’absence de facteur de protection cérébrale. L’arrêt de la réanimation doit toujours être une décision médicale.

A l’issue de la réanimation de l’AC, une information concise et claire doit être donnée à la famille. En cas de décès du patient, elle doit s’accompagner d’une assistance médico-psychologie et administrative.


8. AC pédiatrique

Epidémiologie

L’AC chez l’enfant a des causes différentes de celles de l’adulte. Avant l’âge de 2 ans, 50 % des décès sont liés à la mort subite du nourrisson. Après cet âge, les AC sont essentiellement dus à des accidents (traumatismes, noyades, corps étrangers inhalés). En dehors des accidents, les autres causes d’AC sont l’insuffisance respiratoire, le sepsis, une atteinte neurologique, une cardiopathie ou un trouble du rythme cardiaque congénital.

L’AC survient le plus souvent au terme d’une période d’hypoxie. Il est respiratoire une fois sur quatre, cardio-respiratoire 3 fois sur 4.

Le 1er rythme cardiaque enregistré est trois fois sur quatre une asystolie. Les rythmes défibrillables (FV et TV sans pouls) représentent 10 % des AC chez l’enfant.

Chaîne de survie

Chez l’enfant, l’AC est plus souvent la conséquence d’une défaillance respiratoire ou circulatoire qu’un arrêt cardiaque primitif causé par une arythmie. De ce fait, il est important de reconnaître précocement les signes de ces défaillances afin de prévenir la survenue de l’AC.

Avant la puberté, l’appel au service d’aide médicale urgente (SAMU-Centre 15) est fait après cinq insufflations et une minute de RCP si le sauveteur est seul. Toutefois, quel que soit son âge, si l’enfant présente un AC sans prodrome et s’effondre devant un témoin seul, le témoin appelle en premier puis débute la RCP de base. Si deux sauveteurs sont présents face à un enfant sans réponse, l’un appelle immédiatement les secours, l’autre commence la RCP.

S’il s’agit d’un nourrisson de moins d’un an, la RCP est poursuivie autant que possible pendant l’appel.

La recherche de pouls par un professionnel de santé s’effectue au niveau brachial ou ou fémoral avant l’âge de 1 an, au niveau pouls carotidien ou fémoral après l’âge de 1 an.

Chez l’enfant inconscient, une bradycardie inférieure à 60 battements par minute associée à des troubles hémodynamiques périphériques impose la mise en œuvre de la RCP.

Le rythme du massage cardiaque externe est de 100/minute. Les compressions thoraciques sont réalisées sur le tiers inférieur du sternum avec une dépression du tiers de la hauteur du thorax. Le MCE est réalisé avec deux doigts chez le nourrisson, avec le talon d’une ou deux mains en fonction de la morphologie chez l’enfant plus grand.

En cas d’obstruction des voies aériennes supérieures, si l’enfant ne respire pas, il faut pratiquer 5 insufflations. En cas d’insufflation inefficace (le thorax ne se soulève pas), il faut suspecter une inhalation de corps étranger (CE) dans les voies aériennes. En cas d’inhalation devant témoin se manifestant par une toux inefficace, une suffocation (l’enfant ne peut plus parler), une détresse respiratoire brutale avec stridor, une cyanose, une perte de conscience, il faut pratiquer les manœuvres de désobstruction. La manœuvre de Heimlich ne doit pas être pratiquées chez l’enfant jeune, et est dangereuse chez l’enfant de moins de 1 an. Chez l’enfant conscient qui tousse après inhalation d’un corps étranger, il faut encourager la toux pour qu’elle reste efficace et ensuite surveiller l’enfant jusqu’à l’arrivée des secours.

La technique de ventilation est le bouche à bouche-nez ou le bouche à bouche chez l’enfant de moins de 1 an, et le le bouche à bouche chez l’enfant de plus de 1 an. Chaque insufflation dure 1 à 1,5 secondes et est effectuée avec une pression suffisante pour soulever le thorax.

En présence d’un seul sauveteur, le rapport compressions thoraciques/insufflations est de 30/2 chez le nourrisson, l’enfant et l’adulte. En présence de deux sauveteurs, le rapport compressions thoraciques/insufflations est de 15/2 pour deux sauveteurs quel que soit l’âge de l’enfant, (nouveau-né exclu).

La défibrillation peut être réalisée avec un DAE dès l’âge de 1 an. Si le DAE n’est pas adapté à la pédiatrie, l’usage d’atténuateur d’énergie est recommandé chez l’enfant de moins de 8 ans ou de 25 kg. Les électrodes adultes sont utilisables chez l’enfant de plus de 10 kg. L’énergie recommandée pour chaque choc est de 4 J/kg.

Les modalités de la RCP médicalisée chez l’enfant sont globalement similaires à celles de l’adulte. Dès l’arrivée sur place, l’équipe médicale doit obtenir la confirmation du diagnostic d’AC avec absence de conscience, absence de ventilation et absence de pouls perçu en brachial chez l’enfant de moins de 1 an, en carotidien chez l’enfant de plus de 1 an. La ventilation en FiO2 100 %, par masque relié à un insufflateur manuel, est instaurée ou poursuivie, et l’intubation endotrachéale doit être réalisée précocement avec une sonde si possible à ballonnet. Le masque laryngé constitue une alternative en cas d’intubation difficile, mais sa mise en place est plus délicate que chez l’adulte. Lorsque les voies aériennes sont sécurisées (intubation), il n’y a pas lieu d’interrompre le MCE durant les insufflations.

L’obtention d’une voie veineuse périphérique (VVP) est souvent difficile chez l’enfant. La voie intra-osseuse (VIO) est recommandée si une VVP ne peut pas être immédiatement obtenue. La voie intra-trachéale est une voie d’urgence utilisable uniquement pour la première dose d’adrénaline. La posologie de l’adrénaline intra-trachéale est de 100 μg/kg dilué dans du sérum salé isotonique. Le sérum salé isotonique est le vecteur intraveineux ou intra-osseux de l’ensemble des médicaments. Une expansion volémique ne doit être utilisée que pour compenser à une hypovolémie.

L’adrénaline doit être administrée chez l’enfant à la dose de 10 μg/kg en IV ou IO pour la première dose et pour les doses suivantes. Bien qu’il n’existe aucune étude dans l’AC de l’enfant en faveur de l’amiodarone, par analogie avec l’adulte, elle est le médicament à utiliser en première intention dans la FV/TV récidivante. Elle est utilisée en bolus à la dose de 5 mg/kg. Le magnésium ne peut être recommandé, comme pour l’adulte qu’en cas d’hypomagnésémie avérée ou de torsades de pointes. Le calcium n’a pas d’indication en cas d’AC, sauf s’il existe une hypocalcémie connue ou une intoxication aux inhibiteurs calciques.

La prise en charge post-RACS nécessite l’admission en service spécialisé. L’objectif de la ventilation après un AC est d’obtenir une normoxie et une normocapnie. Une hypothermie thérapeutique peut être effectuée durant les 24-36 premières heures post RACS ; à défaut, toute hyperthermie post-RACS doit être activement combattue. L’objectif d’une homéostasie métabolique en particulier glucidique est un objectif majeur des premiers jours de réanimation post-RACS.

Ethique

En règle générale, l’arrêt des manœuvres de réanimation chez l’enfant doit être envisagé après une durée de RCP de plus de 20 minutes, sans retour à un rythme cardiaque efficace.

En pré-hospitalier comme en intra-hospitalier, la possibilité d’assister à la RCP devrait être proposée aux parents, si l’équipe médicale le permet, s’il existe une politique de service, et si un membre de l’équipe peut encadrer la présence des parents. S’ils ne sont pas présents dès le départ, la présence des parents auprès d’un enfant qui va décéder devrait être facilitée en leur permettant d’entrer dans la chambre avant l’arrêt de la réanimation. Ceci facilite leur processus de deuil. L’accueil, l’information et la prise en charge psychologique des parents sont évidemment extrêmement recommandés dans le contexte d’un AC chez un enfant.


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