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5. Prise en charge thérapeutique

Il s’agit d’une urgence thérapeutique qui nécessite le plus souvent une admission en réanimation en cas d’instabilité hémodynamique nécessitant le recours aux amines vasopressives (choc ne répondant pas au remplissage simple), à l’intubation trachéale avec ventilation mécanique, à l’épuration extra-rénale et, plus généralement, la réalisation de procédures invasives. Un patient devient éligible pour la réanimation lorsqu’il présente plus d’une défaillance d’organe.

Monitorage

La mise en place d’un monitorage ne pourra être discutée qu’une fois l’urgence hémodynamique et respiratoire traitée. La prise en charge hémodynamique d’un patient en état de choc se déroule, au minimum, sous surveillance continue d’un électrocardioscope, d’une oxymétrie de pouls et de la PA (invasif dans les formes les plus sévères). La mise en place d’un cathéter veineux central facilitera l’administration parentérale des solutés et des médicaments. La mise en place d’un outil d’évaluation non-invasive du DC (Doppler aortique oesophagien, ou échodoppler cardiaque) est recommandée lorsque la situation hémodynamique reste instable malgré un traitement initial bien conduit, nécessite des doses importantes d’inotropes ou de vasoconstricteurs ou s’accompagne d’un œdème pulmonaire. La réalisation d’un échodoppler cardiaque transoesophagien peut être indiquée à la recherche d’une dysfonction ventriculaire ou valvulaire.

Chez le patient sous ventilation mécanique, la mesure invasive de la PA permet également l’analyse des variations respiratoires de la PA, reflet indirect de la relation de Frank-Starling, et peut faciliter l’optimisation de la volémie.

La mesure régulière des gaz du sang (justifiant également la mise en place d’un cathéter radial), de l’équilibre acido-basique et du dosage de la lactatémie permet d’évaluer l’oxygénation tissulaire.

Principes thérapeutiques

La mise en place de mesures thérapeutiques symptomatiques urgentes se fait dans le même temps que la démarche diagnostique initiale. Dans les formes où le pronostic vital est engagé, aucun examen complémentaire n’est nécessaire.

Il faut traiter en priorité la défaillance respiratoire par un apport en O2 soit au masque facial à haute concentration soit par une intubation-ventilation du patient en cas de trouble de la conscience ou de détresse respiratoire aiguë. La défaillance hémodynamique sera traitée par remplissage vasculaire en l’absence de signe de décompensation cardiaque gauche (voir ci-dessous). Dans ce dernier cas, un traitement par inotrope sympathomimétique (dobutamine) sera mis en route, idéalement après une évaluation de l’index cardiaque par échocardiographie. En cas de choc anaphylactique, l’urgence est l’administration d’adrénaline par voie intraveineuse pour contrecarrer la vasodilatation induite par la réaction allergique.

Le traitement étiologique du choc ne doit pas retarder l’initiation du traitement hémodynamique. Les méthodes de réanimation symptomatique (remplissage et amines vasoactives) sont à mettre en œuvre rapidement, la réponse à cette réanimation conditionnant grandement le pronostic.

Le remplissage

Le remplissage vasculaire constitue l'étape initiale du traitement du choc. Son objectif principal est d’optimiser la précharge du ventricule gauche afin d’augmenter le TO2 en augmentant le DC. Il existe cependant un risque d'aggravation de l'œdème interstitiel, notamment pulmonaire. En dehors des patients où l'atteinte respiratoire est au premier plan, le remplissage vasculaire doit viser à maximaliser le DC selon la relation de Frank-Starling, l'altération significative des échanges gazeux alvéolo-capillaires pouvant être détectée de façon simple par l'oxymétrie de pouls.

Les cristalloïdes sont utilisés en première intention. Concernant la transfusion de concentrés érythrocytaires, le seuil de transfusion retenu correspond à une [Hb] comprise entre 8 et 10 g.dL-1.

Les catécholamines

Les catécholamines permettent de restaurer une pression de perfusion, d’assurer un DC permettant un TO2 suffisant et de pourvoir à une redistribution des débits régionaux afin d'améliorer l'EO2. En raison d’une grande variabilité interindividuelle, l’augmentation progressive de leur posologie est recommandée.

  • Les vasoconstricteurs : restauration de la pression de perfusion

La noradrénaline est un puissant agent vasopresseur (propriétés α-adrénergiques prédominantes) permettant de restaurer efficacement une pression de perfusion diminuée. C’est l’amine à utiliser en première intention en situation d’urgence. En cas de choc réfractaire, l'adrénaline peut être utilisée pour ses propriétés α et β1-adrénergiques, c'est-à-dire pour sa double capacité à augmenter le tonus vasoconstricteur et l'inotropisme.

  • Les inodilatateurs : amélioration de la performance myocardique

L'utilisation d'une catécholamine aux propriétés inotrope et vasodilatatrice s'impose aisément en cas d'effondrement du DC avec des pressions de remplissage élevées. La dobutamine a des propriétés β1-agonistes puissantes. Elle est recommandée lorsque l’index cardiaque est inférieur à 2,5 L.min-1.m-2. Ses effets vasodilatateurs sont liés à l'activation des récepteurs β2.

Traitements symptomatiques

En présence d’une acidose, la fonction cardiaque est déprimée pour des pH artériels inférieurs à 7,00. L’administration de bicarbonate, en dehors des situations de perte digestive ou rénale, n’est pas recommandée, hormis lors du traitement d’une hyperkaliémie menaçante ou d’une intoxication aux médicaments à effet stabilisant de membrane entraînant un choc cardiogénique, en attendant les effets de l’épuration extra-rénale.

Selon les circonstances, des traitements complémentaires sont parfois utilisés comme les corticoïdes en cas de chocs graves nécessitant des doses élevées et/ou croissantes d’agents vaso-actifs, un traitement antibiotique probabiliste dirigé contre le plus grand nombre de germes possible et spécialement les bacilles à Gram négatif, justifiant habituellement l’emploi d’une double voire triple association en cas de suspicion d’infection à germes résistants aux antibiotiques usuels.

Traitement étiologique


Tableau 3: Principes des traitements des états de choc

Hypovolémique Obstructif Cardiogénique Septique Anaphylactique
Remplissage Massif ModéréModéréMassifModéré
Amine+/- noradrénaline en attente du traitement étiologique+/- noradrénaline en attente du traitement étiologiqueDobutamineNoradrénalineAdrénaline
Etiologies Chirurgie, embolisation, antisecrétoires Drainage péricardique (tamponnade) ou drainage thoracique (pneumothorax compressif) ou héparinothérapie +/- thrombolyse (EP) Coronarographie, chirurgie cardiaque Antibiothérapie, drainage d’un foyer infectieux profond… Eradication de l’allergène suspecté



Item n°328: Etat de choc : Principes

sides/ref/anesthrea/item_328/traitement.txt · Dernière modification: 30/04/2018 15:55 (modification externe)