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Item n°329: Traumatisme abdominal

Objectifs pédagogiques

- Diagnostiquer un traumatisme abdominal
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge


0. Points clefs

Les 10 points clefs à retenir

  1. Les traumatismes abdominaux sont fréquents, graves et sous diagnostiqués chez le polytraumatisé.

  2. L’imagerie représentée par la FAST échographie et le scanner corps entier injecté sont la clé du diagnostic.
  3. La prise en charge ne doit souffrir d’aucun délai : concept de GOLDEN HOUR.
  4. La prise en charge des patients instables est basée sur les concepts de DAMAGE CONTROL RESUSCITATION (traitement du choc hémorragique) et DAMAGE CONTROL SURGERY (traitement de l’hémorragie): on n’entreprend que les examens et thérapeutiques strictement nécessaire afin de traiter la lésion responsable du choc hémorragique le plus rapidement possible.

  5. Le traitement est chirurgical chez les patients instables reposant sur la laparotomie écourtée d’hémostase.

  6. Le traitement est conservateur chez les patients stables reposant sur une embolisation et/ou une surveillance en réanimation ou USI spécialisées en traumatologie.

  7. L’accueil de ces patients est réalisé en centre spécialisé de traumatologie, bénéficiant d’une embolisation, une équipe chirurgicale et de réanimation rodées à la pratique de la traumatologie.

  8. Les lésions d’organes pleins les plus fréquentes sont les traumatismes de la rate et du foie qui s’expriment par un choc hémorragiques les premières minutes du traumatisme lorsqu’elles sont sévères.
  9. Les lésions d’organes creux (le tube digestif) s’expriment avec un délai par rapport au traumatisme et sont responsables d’un SIRS, sepsis sévère ou choc septique. Elles sont de diagnostic difficile.

  10. Le syndrome du compartiment abdominal est une entité à connaître.
  11. Les traumatismes abdominaux pénétrants sont pris en charge directement au bloc opératoire pour une laparotomie +/_ thoracotomie (sans imagerie) lorsque le patient est instable.




1. Introduction-épidémiologie

Les traumatismes abdominaux représentent près de 15-20 % des lésions observées en traumatologie, et sont associés à une mortalité élevée, de l'ordre de 20 %, non seulement du fait de la gravité des lésions abdominales, mais également en raison des lésions généralement associées chez les patients polytraumatisés.

Les traumatismes abdominaux sont majoritairement des lésions fermées : contusion pour les organes pleins (rate, foie, reins, pancréas), perforations d'organes creux (duodénum, grêle, colon), déchirures mésentériques, déchirures diaphragmatiques. La première cause en fréquence des traumatismes abdominaux graves est constituée par les accidents de la circulation (75 à 90 %), suivie par les chutes d'une grande hauteur. Les accidents de sport sont plus rares en augmentation (pratique du ski).

L'évaluation de la gravité d'un traumatisme abdominal fermé devrait permettre, dès la prise en charge du patient, d'identifier les victimes nécessitant une hospitalisation immédiate en centre de traumatologie et de déterminer les thérapeutiques susceptibles d'être mises en œuvre : intervention chirurgicale et/ou radiologie interventionnelle.

En effet, la gravité initiale d'un traumatisme abdominal fermé repose essentiellement sur le risque de détresse circulatoire liée à une lésion responsable d'un choc hémorragique.


2. Anatomie

L’abdomen est classiquement divisé en trois compartiments : péritonéal ou intrapéritonéal, rétropéritonéal et la cavité pelvienne. La distinction entre ces trois compartiments est importante car elle revêt une importance physiopathologique et ne répond pas aux mêmes modalités diagnostiques et thérapeutiques.

La cavité péritonéale

Celle-ci s'étend du diaphragme en haut aux crêtes iliaques et la symphyse du pubis en inférieur. Sa partie la plus haute, le thoracoabdomen, est située entre le diaphragme et le rebord inférieur des côtes. Elle contient le foie, la rate, l'estomac et le côlon transverse. Comme le diaphragme peut remonter jusqu'au 4e espace intercostal en expiration complète, toute plaie pénétrant le grill costal en bas du 3ème mamelon (4e espace intercostal) est susceptible de blesser un organe du thoracoabdomen. L'abdomen lui- même, en bas du rebord costal, contient principalement le grêle et le côlon.

Le rétropéritoine

Cette zone de l'abdomen contient l'aorte abdominale, la veine cave inférieure, la plus grande partie du duodénum, le pancréas, les reins, les uretères et le côlon droit et gauche.
Les lésions de ces organes peuvent être difficiles à détecter à l'examen physique parce qu'ils sont loin de la paroi abdominale et ne mettront souvent pas de sang dans la cavité péritonéale, ce qui rend leur détection impossible en FAST échographie.

Cavité pelvienne

Elle est entourée par les os du bassin. Elle contient le rectum, la vessie, les vaisseaux iliaques et les organes reproducteurs féminins.


3. Physiopathologie

Mécanismes lésionnels

La fréquence et la gravité des lésions abdominales sont directement liées à l'énergie cinétique du traumatisme au moment de l'impact. Les dispositifs de sécurité (ceinture, airbag) ont permis de diminuer considérablement la mortalité, notamment en diminuant l'incidence des traumatismes crâniens et thoraciques, mais leur effet protecteur est moindre en ce qui concerne les traumatismes abdominaux. Plusieurs mécanismes lésionnels peuvent être impliqués à l'origine des différentes lésions observées lors des traumatismes abdominaux fermés (à titre indicatif) :
- Ecrasement des viscères pleins (rate, foie, reins, pancréas) ou creux (tube digestif) entre la sangle musculaire antérieure et le plan rigide postérieur constitué par la ceinture pelvienne, les côtes et le rachis lors des traumatismes antérieurs et latéraux. - Arrachement des organes pédiculés (rate, reins, grêle, parties mobiles du côlon) peut survenir lors d'un traumatisme tangentiel ou oblique ;

- Eclatement d'un organe creux disposant d'un collet étroit (estomac, duodénum, vessie) peut être observé plus particulièrement lorsque celui-ci est en réplétion ;

- Désinsertion d'organes pleins (essentiellement la rate en raison de son long pédicule, et le foie en raison de sa masse importante) ou creux (intestin grêle et côlon par le biais d'une désinsertion mésentérique) lors d’une décélération brutale ;

- Compressions à basse énergie généralement bien tolérées en raison de la compliance abdominale. A contrario, les compressions violentes exposent au risque de lésions intra-abdominales hémorragiques, plus particulièrement dans les régions basithoracique (rupture splénique et/ou hépatique) et pelvienne (fracture du bassin).

Par ailleurs, ce sont les compressions antéro-postérieures qui sont le plus volontiers associées à des lésions hémorragiques viscérales abdominales (20 % des cas) et rétropéritonéales, alors que les compressions latérales sont plutôt associées à des traumatismes crâniens. Chez les patients polytraumatisés, il existe fréquemment une association de ces différents mécanismes, à l'origine de la multiplicité et de la diversité des lésions présentées par ces patients.

Physiopathologie

Le principal problème des traumatismes abdominaux est l'hémorragie en rapport avec une lésion d'un organe plein, foie ou rate dans deux tiers des cas, ou une rupture vasculaire. Cette hémorragie est le plus souvent intrapéritonéale, mais dans 20 % des cas elle est rétropéritonéale. Si la principale cause des hématomes rétropéritonéaux (HRP) est représentée par les traumatismes du bassin, les lésions abdominales peuvent être responsables d'un HRP central (reins, duodéno-pancréas, vaisseaux mésentériques, plus rarement aorte et veine cave inférieure). Au cours de laparotomies réalisées en urgence, les traumatismes spléniques, hépatiques et mésentériques représentent plus de 80 % des lésions responsables d'hémopéritoine. Sur une série de 870 laparotomies réalisées après un traumatisme abdominal, les lésions spléniques à elles seules représentaient 42 % des lésions.

Le deuxième problème des traumatismes abdominaux est la survenue d'une perforation d'un organe creux, dont le diagnostic est beaucoup plus difficile et donc souvent retardé. Ces ruptures d'organe creux sont beaucoup plus fréquentes lorsqu'il existe plusieurs lésions d'organes pleins intra-abdominaux associées.


4. Examen clinique

Examen du polytraumatisé

L’examen abdominal dans le cadre de la prise en charge du polytraumatisé peut être pris à défaut en raison des lésions associées : douleurs distractrices, troubles de conscience liées à un traumatisme crânien, une intoxication, un choc hémorragique, une hypothermie. Dans ce contexte la rentabilité diagnostique peut être franchement altérée et les examens complémentaires sont la principale source diagnostique (Echographie abdominale et body scanner). En revanche dans le cadre d’un monotraumatisme le diagnostic clinique est aisé.

Dans tous les cas, un bilan lésionnel exhaustif doit faire état des lésions associées. De façon systématique les traumatismes suivants doivent être rechercher : crânien, facial, rachidien, thoracique, bassin, orthopédie périphérique, brulures et délabrement cutané.
L’examen clinique doit s’attacher à rechercher une détresse vitale neurologique, respiratoire et circulatoire.

De façon générale l’examen du traumatisé abdominal doit suivre le schéma Advanced Trauma Life Support (ATLS) de l’American College of Surgeons basé sur l’acronyme ABCDE :

A : Airway : liberté et protection des Voies Aériennes Supérieures

B : Breathing : Ventilation

C: Circulation: Etat de choc hémorragique dans les 1eres heures du traumatisme en cas d’atteinte d’organes pleins (Foie, rate), Septique dans une deuxième phase en cas d’atteinte d’organe creux (tube digestif)

D : Disability : défaillance neurologique = recherche d’une HTIC, d’un traumatisme vertébromédullaire
E : Environnement/Exposure : hypothermie, intoxication, brulures, bilan lésionnel complet

Examen abdominal

Signes fonctionnels : Douleur abdominale

Elle peut irradiée à la scapula gauche en cas de traumatisme splénique, à la scapula droite en cas de traumatisme hépatique.

Signes physiques

  • Ecchymoses pariétales-hématomes de paroi (Figure 1)
  • Douleur provoquée
  • Défense
  • Contracture
  • Météorisme abdominal (augmentation du périmètre abdominal) avec matité dans le cadre d’un hémopéritoine ou hémorétropéritoine lié à une lésion d’organes pleins ou tympanisme dans le cadre d’un pneumopéritoine lié à une lésion d’organes creux.

Figure 1 : hématome et ecchymoses de paroi

Association de signes = syndrome

  • Syndrome péritonéal
 associe douleur abdominale, défense ou contracture, psoïtis
  • Syndrome occlusif
 associe douleur abdominal, météorisme, vomissements
  • Syndrome du compartiment abdominal
 complication des traumatismes abdominaux



5. Examens complémentaires

Leur hiérarchisation va être guidée par le niveau de gravité du patient, les atteintes lésionnelles et la réponse à la réanimation initiale. Le traumatisé est alors gradé en A,B, C ou 1,2, 3. Un patient grade 1/A est instable sur le plan hémodynamique ou respiratoire malgré la réanimation, un patient grade 2/B est stabilisable par la réanimation, un grade 3/C est stable d’emblée mais des arguments de cinétique laissent à penser qu’il puisse avoir des lésions sévères. (cf chapitre polytraumatisé).

Patient instable

Ce type de patient est non transportable. Une orientation diagnostique rapide de la lésion responsable de l’instabilité doit être identifiée afin de réaliser des thérapeutiques de sauvetage en salle de déchocage. Ce patient bénéficiera d’une Radiographie pulmonaire standard, d’une radiographie standard du bassin, d’une évaluation échographique de débrouillage ou Focused Assessment ultraSonography for Trauma (FAST echographie) comprenant une échographie abdominale, d’une échographie péricardique, d’une échographie pleuropulmonaire (Figure 2).

L’échographie abdominale permettra dans la majorité des cas de retrouver un hémopéritoine en cas de lésion d’organes pleins. Cet examen n’a pas une rentabilité diagnostique parfaite notamment en cas d’association avec un trauma du bassin où elle peut être prise en défaut par des faux positifs (suffusion dans l’espace péritonéal d’HRP sur lésion du bassin, des gros vaisseaux abdominaux ou des reins ; uropéritoine en cas de lésion de vessie). La sensibilité peut également être prise en défaut en cas de faible volume d’hémopéritoine ou d’examen réalisé trop précocement.

Si un hémopéritoine est diagnostiqué une laparotomie exploratrice sera effectuée en salle de déchocage ou au bloc opératoire en fonction de l’instabilité du patient.

Patient stabilisé

Les examens précédents doivent être réalisés avant un transport au scanner afin de dépister une lésion traitable susceptible de déstabiliser le patient en salle de scanner. Un scanner corps entier ou bodyTDM sera effectué ensuite. Sur le plan abdominal cet examen doit comprendre une séquence avec injection de produit de contraste afin de dépister des lésions hémorragiques actives (Figure 3). Il permet de cibler la ou les lésions abdominales de façon indirecte en mettant en évidence un hémopéritoine ou un HRP (non diagnosticable en échographie), et de façon directe via l’analyse des parenchymes. Le diagnostic indirect de perforation d’organe creux est fait par la présence d’un pneumopéritoine. Il permet de faire le bilan des lésions associées au trauma abdominal.

Patient stable

Ce patient doit bénéficier d’un bodyTDM dès que possible.

Figure 2 : Les 3 localisations de l’hémopéritoine en FAST échographie. HAUT cul de sac de douglas, MILIEU périsplénique, BAS espace de Morisson. * épanchement apparaissant hypo ou anéchogène.

Figure 3 : Scanner abdominal avec injection de produit de contraste. La zone hypodense périhépatique et splénique représente un hémopéritoine.

6. Principes du traitement : DAMAGE CONTROL

Les patients traumatisés abdominaux doivent être prise en charge dans un centre de traumatologie bénéficiant d’une embolisation, d’équipes de chirurgie et de réanimation rodées à la pratique de la traumatologie. Tout retard de prise en charge étant rapidement sanctionné par une surmortalité.

Le concept de DAMAGE CONTROL est prépondérant à toutes les étapes de la prise en charge. Il concerne la prise en charge réanimatoire et chirurgicale sous 2 aspects: DAMAGE CONTROL RESUSCITATION et DAMAGE CONTROL SURGERY.

Damage control resuscitation

Ce concept concerne la prise en charge médicale par le réanimateur. Il est dominé par la mise en place des thérapeutiques strictement nécessaires. Aucune thérapeutique risquant de ralentir le contrôle de l’hémorragie ne doit être entreprise. La prise en charge de ces patients doit être la plus rapide possible suivant le concept de GOLDEN HOUR tant à la phase pré-hospitalière qu’à l’admission hospitalière. Il a été montré que tout retard à la prise en charge de ces patients était grevée d’une surmortalité. La prise en charge médicale est basée sur la prise en charge hémodynamique du choc hémorragique (remplissage, amines, transfusion par accélérateur-réchauffeur), le contrôle de la coagulopathie (transfusion, système de récupération du sang et autotransfusion, traitement de l’hypothermie et de l’acidose), la prise en charge des défaillances associées (neurologique, respiratoire), le contrôle des lésions hémorragiques accessibles à une compression ou à la mise en place d’un garrot, le respect de l’axe rachidien tant que ces lésions n’ont pas été innocentées.

Damage control surgery

Le traitement chirurgical concerne les patients instables. La priorité est à l’arrêt du saignement afin de maitriser la coagulopathie. Il doit être le plus rapide possible et se limiter aux gestes strictement nécessaires. Le chirurgien réalisera une laparotomie écourtée : exploration péritonéale afin de localiser le saignement, splénectomie d’hémostase, packing hépatique, clampage hépatique, évacuation- lavage de l’hémopéritoine afin de favoriser l’hémostase, fermeture cutanée exclusive ou laparostome permettant un 2eme look chirurgical rapide après stabilisation. Une fois la lésion traitée chirurgicalement et le patient stabilisé, une embolisation peut être entreprise dans un deuxième temps pour compléter le traitement chirurgical ou contrôler d’autres foyers hémorragiques. Dans tous les cas le patient stabilisé doit bénéficier d’un bodyTDM à l’issue de ces traitements afin de rechercher des lésions associées.

Embolisation

L’embolisation est une technique de radiologie interventionnelle (Figure 4). Une artère est cathétérisée, le plus souvent l’artère fémorale, permettant au radiologue de localiser le saignement sous scopie en injectant un produit de contraste. Une fois le saignement localisé il met en place des substances thrombogènes métalliques (coils) ou biologique afin de contrôler sélectivement le saignement. Dans le cadre des traumatismes abdominaux l’embolisation est réservée au patient stable ou stabilisée. En cas de traumatisme du bassin associé (relevant d’une embolisation), une stabilisation du foyer de fracture par un clamp de bassin ou une ceinture pelvienne est entreprise. La mise en place d’un ballon d’occlusion intra-aortique peut également s’avérer nécessaire afin de tarir le saignement rétropéritonéal et permettre une chirurgie abdominale avant le passage en embolisation.

Figure 4: Images d’artériographie durant une procédure d’embolisation montrant la fuite de produit de contraste (HAUT) puis l'arrêt du saignement après embolisation (BAS).

Surveillance en réanimation ou Unité de Soins Intensifs (USI)

En cas de stabilité du patient et de lésion anatomique ne nécessitant pas d’embolisation, une surveillance peut être indiquée. Elle doit être effectuée par des équipes de réanimations entrainées à la traumatologie, dans un centre bénéficiant d’une embolisation et de chirurgiens rodés à la pratique de la traumatologie.


7. Etiologie

Lésions d’organes pleins


Elles s’expriment par un choc hémorragique les premières minutes ou heures suivant le traumatisme lorsqu’elles sont sévères. Ce sont les plus fréquentes et les plus faciles à diagnostiquer.

Traumatisme splénique


Il s’agit de la lésion la plus fréquente lors des traumatismes abdominaux. Le scanner avec injection de produit de contraste permet de quantifier le volume de l’hémopéritoine et de grader la sévérité des lésions via une classification anatomique. Ces deux éléments permettent d’orienter le traitement : traitement chirurgical en cas d’instabilité hémodynamique. Le traitement conservateur s’adresse aux patients stables sur le plan hémodynamique. Deux attitudes sont possibles en cas de traitement conservateur. La première consiste en une surveillance clinique, biologique et scannographique en USC ou réanimation pour les lésions de grade 1,2 ou 3. Pour les lésions de grade 4 ou 5, une embolisation de l’artère splénique ou de ses branches est réalisée. Les indications de traitement conservateur ont été élargies du fait du risque infectieux en rapport avec une splénectomie.

La particularité des lésions spléniques est la survenue de rupture différée jusqu’à 30 jours post-traumatisme pour les contusions spléniques non opérées. Cette complication justifie une durée d’hospitalisation de 2 semaines, délai durant lequel le risque de rupture est maximal.
Les patients splénectomisés ou présentant des lésions anatomiques étendues doivent bénéficier d’une vaccination anti-pneumocoque et haemophilus. L’antibioprophylaxie est débattue. Elle repose sur l’oracilline.

Lésions hépatiques

La mortalité d’une lésion hépatique isolée est de 5 % comparable à une lésion splénique isolée. Elle s’élève à 75% lorsque que 3 segments sont atteints. Les lésions intéressants la veine cave inférieure dans sa portion sus-hépatiques sont les plus mortelles (60 à 100% de décès). Le scanner permet également de classifier les lésions anatomiquement. Cependant, de même que pour les traumatismes spléniques cette classification n’est pas suffisante pour orienter le traitement. L’état hémodynamique, la localisation des lésions hépatiques (difficultés d’abord chirurgical), l’existence d’autres lésions abdominales vont également guider la thérapeutique.

En cas d’hémodynamique instable, une laparotomie est indiquée afin de réaliser un packing hépatique et/ou un clampage temporaire du pédicule hépatique. Si l’hémodynamique est restaurée, le patient est proposé à une embolisation hépatique qui devrait permettre de lever le packing et/ou clampage hépatique. Le traitement conservateur concerne les patients stables ou stabilisés. Il repose sur la surveillance de la clinique, de la biologie et de l’imagerie en USI ou réanimation. Une embolisation est indiquée en cas de fuite active de produit de contraste. Le traitement conservateur concerne la majorité des patients.

Lésions urologiques

Elles sont au 3eme rang par ordre de fréquence des lésions abdominales. Un traitement chirurgical est rarement nécessaire (10-15% des cas). L’hématurie est un signe clinique important à rechercher. Cependant sa présence n’est pas en rapport avec la gravité du traumatisme rénal et son absence n’élimine en rien le diagnostic. Encore une fois l’imagerie TDM avec injection tient une place prépondérante dans le diagnostic. La présence d’un épanchement rétropéritonéal peut être de nature hémorragique ou urinaire.

Lésions d’organes creux

Les lésions digestives (perforation de l'intestin grêle et du colon, désinsertion mésentérique) sont aux 3e et 4e rangs des lésions intra-abdominales, leur fréquence allant de 4 à 26 % selon les séries, mais leur méconnaissance peut être source d'une morbidité et d'une mortalité élevées. En effet, la mortalité lors des traumatismes intestinaux et des mésos est d'environ 10%, la moitié de ces décès étant généralement imputable à un retard diagnostique. Ce sont des lésions rares et de diagnostic difficile, surtout chez le patient polytraumatisé : l'échographie abdominale ne permet généralement pas de diagnostiquer ces lésions, alors que le scanner n'a une sensibilité que de 70 %. La présence d'un pneumopéritoine a une haute valeur prédictive de lésion d'un organe creux, mais une faible sensibilité, inférieure à 50 %.

Leurs manifestations sont retardées par rapport au traumatisme et s’expriment sous la forme d’une péritonite responsable d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS), un sepsis sévère puis un choc septique. Le traitement est chirurgical reposant sur la laparotomie. Si le scanner est pris en défaut et que le diagnostic est fortement suspecté une laparotomie exploratrice doit être réalisée afin d’en faire le diagnostic puis le traitement.


8. Une complication spécifique : le syndrome du compartiment abdominal (SCA)

Le syndrome du compartiment abdominal est défini par une élévation de la pression intra-abdominale au delà de 20 mmHg en rapport avec un néovolume intra- abdominal. Dans le cadre de la pathologie traumatique, il s’agit un hémopéritoine, hémorétropéritoine, épanchement urinaire, œdème en rapport avec une lésion mésentérique. Cette élévation de pression s’oppose à la pression artérielle moyenne. La résultante est une diminution de la pression de perfusion abdominale.

PPA = PAM – PIA

PPA : Pression de Perfusion Abdominale ; PAM : Pression Artérielle Moyenne ; PIA : Pression Intra Abdominale.

Il en résulte une ischémie des organes abdominaux à l’origine de phénomènes inflammatoires responsables d’œdème intersticiel, lui même responsable d’un néovolume abdominal majorant l’hyperpression abdominale responsable d’un cercle vicieux pérennisant le SCA. Les 2 complications principales du SCA sont la défaillance rénale et la défaillance respiratoire.

La défaillance rénale est prépondérante car le parenchyme rénal est le plus sensible à l’hypoperfusion. On assiste donc à une insuffisance rénale aigüe. La défaillance respiratoire est d’origine multifactorielle : élévation de la PIA responsable d’une élévation de la pression intra- thoracique entrainant une augmentation des pressions d’insufflation chez le patient ventilé, d’une diminution de l’ampliation diaphragmatique chez le patient en ventilation spontanée, atélectasie des bases pulmonaires responsable de pneumopathie infectieuse et d’effet shunt, relargage de cytokines inflammatoires entrainant un SDRA extra-pulmonaire.

Le monitorage des pressions intra-abdominales est réalisable via la mesure de la pression intravésicale grace à un système clos réalisant une colonne d’eau connectée à la SAD. Un capteur de pression calibré sur le zéro atmosphérique permet une mesure indirecte de la PIA. La mesure du périmètre abdominale est également intéressante. Plus que ces mesures l’apparition des complications rénales et respiratoires doit faire évoquer ce diagnostic et entreprendre un traitement.

Ce traitement repose sur la mise en place d’un laparostome : on laisse la cavité abdominale ouverte ou l’on ré-ouvre la cavité abdominale (intérêt de la fermeture cutanée exclusive initiale) en connectant un système d’aspiration des sécrétions sur l’orifice de laparotomie.

Des moyens médicaux sont entrepris avant la mise en place d’un laparostome afin d’éviter l’évolution vers le SCA : optimisation du transport artériel en oxygène (traiter une hypoxémie, optimisation du débit cardiaque par amines-remplissage, traiter la vasoplégie, transfusion si anémie < 7g/dL), diminution de l’oedème intersticiel (diurétique-déplétion si patient sous épuration extrarénale).

Figure 5 : mise en place d’un laparostome dans le cadre d’un syndrome du compartiment abdominal.


9. Traumatismes pénétrants

La principale particularité est l’accueil directement au bloc opératoire des patients présentant une instabilité hémodynamique. Les patients stables bénéficieront d’un scanner thoraco-abdominal avec injection.
L’analyse des points d’entrée (localisation, type d’arme) est importante afin d’évoquer une autre localisation en particulier thoracique lorsque la plaie intéresse la partie supérieure de l’abdomen. Un geste combiné associant une thoracotomie et une laparotomie peut être envisagé chez le patient instable lorsqu’on suspecte une atteinte thoracique associée.


10. Conclusion

Le traumatisme abdominal est fréquent chez le traumatisé grave. Il doit être suspecté chez le polytraumatisé en choc hémorragique. Son diagnostic est évident cliniquement chez le patient monotraumatisé. L’imagerie représente néanmoins la clé du diagnostic chez le polytraumatisé reposant sur la FAST échographie et le bodyscanner. Le traitement doit être envisagé sans délai chez le patient instable et repose sur la laparotomie écourtée d’hémostase de façon contemporaine à la réanimation du choc hémorragique. Les lésions associées doivent être recherchées et traitées. Chez le patient stable ou stabilisé un traitement conservateur sera privilégié (embolisation et/ou surveillance). Une prise en charge en milieu de traumatologie est nécessaire (plateau d’embolisation, chirurgiens digestifs entrainés à la traumatologie, réanimation ou USI spécialisées).


Références

  1. Congrès national de la Société Française d’Anesthésie Réanimation 2007, Vivien. B, Langeron O, Rioux B.
  2. Cours du Diplôme Inter-Universitaire de prise en charge des polytraumatisés sévères, CHU Lyon-Grenoble 2013, David JS, Payen JF, Bouzat. P.



Référentiel d'Anesthésie Réanimation

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