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Item n°329: Prise en charge d’un brûlé

Objectifs pédagogiques

- Diagnostiquer un traumatisme sévère
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge



0. Points clefs

Les 10 points clefs à retenir

  1. La Brûlure se définit comme la destruction traumatique de la peau et des tissus sous-jacents par un processus qui est soit thermique, électrique, chimique, mécanique ou radique
  2. Deux tiers des cas sont des accidents domestiques ou de loisirs dont 30% concernent des enfants
  3. L’évaluation de la surface cutanée brûlée est un élément clé de la prise en charge et fait appel à la règle des « 9 » de Wallace. Elle concerne uniquement les lésions de 2ème et 3ème degré
  4. A la prise en charge initiale, une victime de brûlure isolée récente ne présente pas de défaillance neurologique, hémodynamique ou respiratoire
  5. Le cas échéant ; des lésions associées doivent être systématiquement recherchées : traumatologiques, intoxications y compris au monoxyde de carbone et au cyanure
  6. Les localisations à risque sont : tête et cou (risque asphyxique), brûlures circulaires (risque d’ischémie), périnée (risque infectieux et fonctionnel) et main/pied (risque fonctionnel)
  7. Toute brûlure avec une surface cutanée brûlée > 20% doit être orientée vers un centre de traitement des brûlés
  8. La brûlure localisée doit être refroidie (15°C/15Min), mais pas le patient
  9. Le remplissage vasculaire (cristalloïde) est un élément clé de la prise en charge avec un apport théorique de 4ml/kg/% de surface cutanée brûlée dans les 24 premières heures
  10. La prise en charge des patients brûlés doit être multidisciplinaire et fait appel à des centres de traitement spécialisés et ne doit pas négliger la composante fonctionnelle et psychologique




1. Définition et épidémiologie

Une Brûlure se définit comme la destruction traumatique de la peau et des tissus sous-jacents par un processus qui est thermique dans 90 % des cas (liquides » flammes > explosions, solides > vapeurs), électrique dans 5 à 7 % des cas (haute tension, basse tension, flash, foudre), chimique (de 3 à 5 %), mécanique (dermabrasion), et exceptionnellement radique.

Alors qu’environ 2/3 des cas sont des accidents domestiques ou de loisirs, seul 1/4 des accidents survient dans un contexte professionnel. Les tentatives de suicides sont peu fréquentes (5 % environ), mais il s’agit souvent de brûlures graves pourvoyeuses de séquelles importantes. Les incendies sont eux aussi assez rares (5 %) mais s’accompagnent d’un pronostic sombre en raison de l’exposition fréquente aux fumées. Enfin, les brûlures en rapport avec les accidents de la circulation sont plus exceptionnelles. Elles s’intègrent fréquemment dans le cadre d’un polytraumatisme.

Les \\enfants\\, qui représentent \\un tiers
des patients hospitalisés, sont victimes en grande majorité d’accidents domestiques dus aux liquides chauds, alors que les adultes d’âge intermédiaire sont plus souvent victimes d’accidents de loisir ou de travail, et les personnes les plus âgées d’accidents secondaires à des incendies ou des accidents domestiques.

La mortalité associée aux brûlures est d’environ 1,2 % pour les brûlures non graves et de près de 28 % pour les brûlures > 30 % de la surface corporelle totale.

Toutes les brûlures ne justifient pas une prise en charge en réanimation même si des soins spécialisés sont nécessaires. Les brûlures requérant une hospitalisation et notamment en réanimation sont celles qui s’accompagnent d’une mise en jeu du pronostic fonctionnel ou vital liée à la brûlure elle-même, aux lésions associées ou aux co-morbidités préexistantes. La prise en charge des brûlures dans leur expression la plus sévère s’inscrit alors dans une démarche médico-chirurgicale multidisciplinaire.


2. Prise en charge immédiate pré-hospitalière

Première évaluation : les fonctions vitales

Le patient présentant une brûlure isolée récente est conscient, eupnéique, et sans état de choc. Cette règle doit faire rechercher devant toute défaillance d’organe, une lésion associée:
- traumatisme crânien et/ou thoracique,
- inhalation de fumées (intoxication cyanhydrique et/ou au monoxyde de carbone) ou de liquide gastrique,
- syndrome hémorragique,
- ingestion de toxiques (alcool, médicaments, …).

Le brûlé n’échappe pas à l’Abécédaire de l’urgence vitale : Airways (voies aériennes), Breathing (respiration), Circulation, Disability (conscience), Exposure/Environment (circonstances). Il doit donc être rapidement examiné de la tête au pied, interrogé et monitoré (pression artérielle, ECG, SpO2).

Evaluation de la brûlure proprement dite

Surface

Un compte fiable de la surface cutanée brûlée (SCB) demande de l’expérience. Une méthode simple et relativement efficace consiste à se demander quelle portion de telle partie du tégument est brûlée : la moitié, les deux tiers ou un quart de segment corporel. Il faut donc connaitre chez l’adulte la règle des « 9 » de Wallace (Tableau 1).

Chez l’enfant de moins de 1 an, la tête est plus volumineuse (18%) et le membre inférieur moins grand (14%). De façon plus précise mais aussi plus fastidieuse, on peut utiliser la table de Lund et Browder. Considérer que la face palmaire de la main (paume et doigts) d’un individu représente environ 1 % de sa surface corporelle expose à un risque d’erreur non négligeable lié aux variations de sexe, d’âge, ou de BMI, mais permet une évaluation des lésions en carte de géographie ou en mosaïque.

Tableau 1 : Estimation de la surface cutanée brulée selon la règle des « 9 » de Wallace

Segment corporelSurface adulteSurface enfant
Tête et cou 9%17%
Face antérieure du tronc18%18%
Face postérieure du tronc18%18%
Chaque jambe18%14%
Chaque bras9%9%
Périnée1%1%


Profondeur

Seuls les brûlures de deuxième et troisième degrés sont prises en compte dans l’évaluation du brûlé. Le premier degré étant purement intra-épidermique, il n’a aucune répercussion générale hormis la douleur avec une cicatrisation sans séquelle. Reconnaître précisément le 2ème degré superficiel (lésion plus ou moins complète de la membrane basale) du 2ème degré profond est difficile avant J7.

De fait, la première évaluation de la profondeur d’une brûlure ne doit distinguer que le 1er degré qui est négligeable, du 2ème degré, et du 3ème degré, qui implique une hospitalisation en centre spécialisé. Les signes discriminants sont :
- le 1er degré est uniquement un érythème douloureux
- les phlyctènes et le décollement épidermique sont présents dans le 2ème degré mais absents - dans le 1er et 3ème degré
- la décoloration à la vitropression disparait dans le 3ème degré
- une peau brûlée au 3ème degré est atone, sèche, cartonnée, insensible et indolore et les phanères (poils, ongles) n’adhèrent plus

Localisations à risque

  • Tête et cou : le risque est la détresse respiratoire par obstruction des voies aériennes supérieures (VAS) par l’œdème laryngé et pharyngé. Il faut discuter l’intubation oro-trachéale.
  • Pieds et mains : la qualité du traitement de telles brûlures conditionne le pronostic fonctionnel. Ce traitement doit donc être réalisé en milieu spécialisé.
  • Périnée : l’atteinte des organes génitaux externes implique la mise en place d’une * sonde urinaire avant que ce geste ne devienne difficile voire impossible.
  • Brûlures circulaires et profondes : une brûlure circulaire est dangereuse si elle est profonde car la peau est alors inextensible et les structures anatomiques sous-jacentes seront comprimées sous l’effet de l’œdème : nerfs, muscles, veines, artères, mais aussi trachée, poumons, oeil et compartiment abdominal. Elle peut entrainer une ischémie, et/ou une rhabdomyolyse. Le risque est l’amputation secondaire. Dans l’urgence en extrahospitalier, il faut penser à surélever les membres. Sous le terme générique d’incisions de décharge, il faut distinguer les escarrotomies (incision de l’escarre cutanée créée par la brûlure de 3ème degré), qui peuvent être réalisées en milieu hospitalier par tout médecin entrainé, des fasciotomies ou aponévrotomies (incision des loges musculaires) qui relèvent d’une indication chirurgicale spécialisée.


Terrain

Tout antécédent médical alourdit le pronostic d’une brûlure, mais c’est l’âge qui pèse le plus parmi les comorbidités de la brûlure. Penser aussi que les brûlés sont statistiquement une population exposée au risque d’intoxication alcoolique, médicamenteuse, ou autre stupéfiant.

Circonstances & lésions associées

- Accident de la voie publique, explosion et défenestration : un bilan traumatologique doit être pratiqué
- Inhalation de fumée : l'association de plusieurs éléments doit la faire suspecter :

  • incendie en espace clos
  • suies dans l'oropharynx ou dans les expectorations
  • symptomatologie respiratoire associant toux sèche, dysphonie avec raucité de la voix, wheezing, ronchi et sibilants
  • brûlures du visage : si elle ne signe pas l’inhalation de fumées, doit cependant faire envisager le diagnostic.
  • La fibroscopie bronchique est de loin l'examen diagnostic le plus performant.
  • Rechercher systématiquement une co-intoxication au monoxyde de carbone (CO) et/ou au cyanure inhalé (HCN). Les décompensations respiratoire et circulatoire peuvent être très rapides dans ce contexte.

- Brûlure électrique

  • risque de projection et donc de traumatisme
  • risque de flash et de brûlure uniquement cutanée par arc électrique.
  • risque de courant traversant avec brûlure musculaire et atteinte cardiaque. On doit alors rechercher des anomalies électrocardiographiques et les points d’entrée/sortie comme étant des petites nécroses sur les zones en contact avec le conducteur (entrée) et la terre (sortie)


Quelle orientation ?

Selon les recommandations de la Société Française d’Etude et de Traitement de la Brûlure (SFETB), une brûlure est bénigne si son étendue est inférieure à 10% de la surface corporelle chez un adulte et sans critère de gravité. Dans tous les autres cas, il s’agit d’une brûlure grave devant être hospitalisée:

  • brûlure de plus de 10% de la surface corporelle
  • âge < 3 ans ou > 60 ans
  • pathologie grave préexistante (liste non exhaustive) : polytraumatisme, insuffisance respiratoire chronique, cardiopathie / coronaropathie, diabète,
  • localisation: face, mains, cou, périnée
  • toute brûlure de 3e degré
  • brûlure électrique ou chimique
  • brûlure lors d'explosion, d'AVP ou d'incendie en milieu clos
  • soins à domicile impossibles (nécessité de recourir aux antalgiques de palier 3, conditions de vie défavorables, impossibilité à se rendre à la consultation)
  • suspicion de sévices ou de toxicomanie


Une brûlure devra être vue par un spécialiste de la brûlure si:

  • absence de cicatrisation au delà de 10 jours (recommandations SFETB 2005)
  • brûlure du troisième degré (recommandations SFETB 2005) et pour la réalisation des greffes dermo – épidermiques)
  • brûlure surinfectée


Une hospitalisation dans un Centre de Brûlés est nécessaire si:

  • Surface cutanée brûlée > 20%
  • Surface cutanée brûlée >10% par brûlures profondes (2ème degré profond ou 3ème degré)
  • Atteinte d’une zone à risque fonctionnel : mains, pieds, face, périnée, plis de flexion
  • Inhalation de fumées suspectée ou avérée (critère non spécifique: peut aller en réanimation conventionnelle si surface brûlée le permet)
  • Lésions circulaires profondes
  • Brûlures électriques (électrocution)
  • Brûlures chimiques, surtout si par acide fluorhydrique ou phosphorique
  • Adulte > 70 ans



3. Premiers traitements

Mise en condition

L’apport d’oxygène à haut débit avant toute évaluation est essentiel. L’abord vasculaire est nécessaire en dehors de la brûlure bénigne (analgésie, sédation pour intubation et ventilation mécanique, expansion volémique, …). En cas d’impossibilité de voie veineuse périphérique, l’abord veineux central fémoral est à privilégier. La voie intra-osseuse relève du sauvetage mais est très utile dans les brûlures très étendues (> 80% SCB) ou chez le nourrisson.

Le contrôle des VAS est requis en cas de:
- signes de détresse respiratoire
- altération profonde de la vigilance
- brûlures profondes du segment céphalique (visage ou cou)
- inhalation de fumées / brûlure des voies aériennes supérieures

(NB : l’oedème des voies aériennes supérieures est d’apparition souvent retardée, et son importance est majorée par la réanimation volémique : cette réaction œdémateuse peut rendre secondairement l’intubation difficile voire impossible. Pour déterminer s’il y a œdème glottique, on peut s’aider d’une fibroscopie)

Sonde urinaire : dès qu’il existe une atteinte des organes génitaux externes ou rapidement lorsque l’on envisage une expansion volémique.

Sonde gastrique : elle est posée chez le patient intubé, et en cas de transports aéroportés.

Refroidissement et réchauffement

Le premier geste est de retirer les vêtements. Ensuite, il convient de refroidir la brûlure, mais pas le malade : traitement privilégié pour les brûlures de moins de 20 % sans défaillance d’organe (15 minutes avec une eau à 15 °C ou gel d’eau type Brulstop®, dans les 15 minutes qui suivent l’accident sinon inutile). Le refroidissement permet aussi de limiter la douleur, l’œdème et l’approfondissement des brûlures. A contrario, on fera tout pour maintenir le patient normotherme.

Traitement des intoxications aux gaz hypoxémiants

L’intoxication cyanhydrique coexiste souvent à une intoxication au monoxyde de carbone, et toutes deux requièrent la mise sous FiO2 100 %. On les suspecte en contexte d’incendie en milieu clos. Les signes évocateurs sont : des troubles de la vigilance, de la conscience, des convulsions, alors que l’intoxication cyanhydrique s’accompagne volontiers d’une répercussion cardiovasculaire avec une hypotension artérielle ou un collapsus voire un arrêt cardio-circulatoire, ou des anomalies sur l’ECG, mais aussi une hyperpnée pouvant être le reflet de l’acidose métabolique par hyperlactatémie.

Le traitement est :

  • ventilation en oxygène pur (100%)
  • administration IV d’hydroxocobolamine (vitamine B12, Cyanokit®) pour l’intoxication cyanhydrique.
  • l’indication du caisson hyperbare pour les intoxications oxycarbonées (CO) a été remise en question du fait de la difficulté d’y assurer une réanimation satisfaisante, mais garde son intérêt pour une intoxication oxycarbonée isolée (et sans brûlures cutanées significatives associées) avec des signes neurologiques, notamment chez la femme enceinte.


Gestion de la douleur : analgésie & sédation

En ce qui concerne le malade conscient, l’évaluation se fera par l’échelle visuelle analogique ou l’échelle verbale simple ou l’échelle numérique. L’analgésie initiale repose sur la morphine intraveineuse (titration de 0,05 mg/kg puis bolus de 0,05 mg/kg toutes les 7 minutes) et sur la kétamine à doses analgésiques (0,2 mg/kg toutes les 15 minutes). Un traitement anxiolytique peut être associé pour limiter l’angoisse.

Expansion volémique

Traitement

La précocité du remplissage vasculaire est un déterminant majeur du pronostic, car les pertes hydro-électrolytiques surviennent dès les premières heures, ce qui implique que tout retard favorise la survenue de défaillances d’organes. Il est recommandé de perfuser 20 ml/kg de cristalloïdes au cours de la première heure quelle que soit la surface brûlée, dès lors qu’elle dépasse 20 % de la surface corporelle totale.

Une fois la surface brûlée évaluée, la formule recommandée par la Société Française d’Etude et de Traitement des Brûlures est celle dite de Baxter ou du Parkland Hospital. Elle utilise exclusivement une solution cristalloïde et apporte 2 ml/kg/% de surface cutanée brûlée au cours des 8 premières heures. Il est important de connaitre l’heure exacte de la survenue de la brûlure car elle conditionne le décompte horaire. La même quantité est perfusée sur les 16 heures suivantes, donc un total journalier de 4 ml/kg/% de SCB. Certaines équipes utilisent des macromolécules (albumine par exemple) durant les 8 premières heures pour favoriser l’expansion volémique en cas de retard important et d’état de choc hypovolémique, mais il ne faut plus utiliser les hydroxyethylamidons. Au delà des 24 premières heures, les volumes perfusés représentent environ la moitié de ceux administrés initialement, soit 2 ml/kg/% de surface brûlée.

Surveillance

La surveillance de la réanimation se fait initialement sur la diurèse et la pression artérielle avec comme chiffre optimal de diurèse horaire à 0,5 ml/kg/h, bien qu’il n’existe actuellement que peu de données cliniques extrahospitalières pour valider ce chiffre. Cette modulation par la diurèse permet d’éviter des sur-remplissages potentiellement délétères.

Particularités

Une majoration des besoins de 30 à 50 % est prévisible lorsque s’associent à la brûlure un traumatisme ou des lésions d’inhalation de fumée. Il est important par ailleurs de rattraper dès que possible tout retard lié à des difficultés d’extraction ou de conditionnement pour arriver au volume total calculé par la formule. En cas de brûlures électriques, la surface cutanée brûlée ne correspond pas à la réalité des lésions et ne doit donc pas servir à évaluer l’apport liquidien.
Chez l’enfant, une formule spécifique dite de Carvajal est proposée.

Soins locaux

Une fois les vêtements ôtés, le refroidissement de la brûlure pratiqué, et la gravité évaluée, il faut protéger les lésions cutanées. En pré-hospitalier, on se contente de protéger le patient et sa brûlure dans un drap propre, ou mieux un champ stérile. En milieu hospitalier et après réchauffement du malade, une toilette complète est pratiquée par savonnage antiseptique (et un rasage des zones brûlées) ; puis une désinfection des lésions par polyvidone iodée ou chlorhexidine diluées ; puis un rinçage à l’eau. Le pansement de protection comprendra ensuite le seul topique applicable sur une brûlure en dehors d’une prise en charge spécialisée : la sulfadiazine d’argent (Flammazine®, contre-indiquée si grossesse ou allergie aux sulfamides).

Dans le cas de brûlure chimique, il est admis qu’il faut retirer tous les vêtements pouvant être contaminés, puis laver à grande eau et de façon prolongée (plus de 30 minutes notamment pour les projections oculaires) pour diluer le produit, sans refroidir le patient, et en se protégeant soi-même.

Escarrotomies

En présence de brûlures circulaires de 3ème degré de segments de corps (cou, tronc, membres), l’œdème qui va s’installer rapidement au cours de la réanimation initiale peut être responsable d’une compression neurovasculaire ou de gêne à la ventilation. Pour les membres, elles doivent se faire le plus rapidement possible, avant la 6ème heure au mieux, dans les 24 premières heures au pire, mais elles sont alors moins utiles. On limitera ainsi l’ischémie des structures sous-jacentes liée à une brûlure circulaire profonde (qui se rétracte rapidement), ainsi qu’un approfondissement des lésions cutanées.

Autres éléments de prise en charge

- Aucune antibiothérapie probabiliste n’est justifiée à l’exception des brulures souillées (terre, eau souillée…) ou de la région périnéale - Il convient de vérifier systématiquement le statut anti-tétanique - L’hypercatabolisme lié aux brûlures entraine un risque majeur de dénutrition et impose une nutrition artificielle précoce - Prise en charge sociale et réhabilitation :

  • Traitement impératif des douleurs chroniques
  • Prise en charge à 100% pour longue maladie hors liste ALD 30
  • Rééducation et réadaptation en vue d’une réinsertion professionnelle
  • Prise en charge psychologique : durée d’hospitalisation prolongée, préjudice esthétique et/ou fonctionnel

- Déclaration d’accident de travail le cas échéant

4. Conclusion

La prise en charge d'un patient brûlé est souvent perçue comme difficile parce que beaucoup des médecins n'y sont pas régulièrement confrontés et que le contexte est parfois stressant (incendie, immolation, etc.…). Elle repose pourtant sur quelques principes simples ayant pour but d'optimiser l'hémodynamique et l'hématose, tout en assurant la meilleure mise en condition possible pour assurer le meilleur transport.

5. Références

sides/ref/anesthrea/item_329_brule_unique.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)